Наличие рентгенологических изменений в легких после 1 месяца от начала острого заболевания дает основания ставить диагноз затяжной пневмонии

Выявление хирургической патологии легких у детей требует правильного лечения и обследования с острым легочным процессом: рентгенография (а не скопия) легких в вертикальном положении для диагностики процесса и контроля излечения.

Наличие рентгенологических изменений в легких после 1 месяца от начала острого заболевания дает основания ставить диагноз затяжной пневмонии

Затяжная пневмония

n Клинически она проявляется:

- длительным кашлем

- стойко держащимися локальными физикальными изменениями в легких.

Задача. педиатра – пульмонолога выяснить причину затягивания пневмонии. А среди причин наиболее часты хирургические заболевания легких

n 1 ЗАТЯЖНЫЕ ПНЕВМОНИИ.Таким образом изучение затяжных пневмоний – один из путей выявления хирургических заболеваний легких у детей

n 2.ДЕТИ С ПРИЗНАКАМИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, Другой контингент детей, подозрительных на наличие хирургической патологии легких – это дети, имеющие признаки дыхательной недостаточности с первых дней жизни без явных признаков пневмонии.

n 3.ФЛЮРОГРАФИЯ.РЕНТГЕН.третий путь выявления хирургических заболеваний легких – флюрография и другие профилактические или диагностические рентгенологические исследования грудной клетки

Методы исследования больных с хирургическими заболеваниями легких

Останавливаться на клиническом исследовании, функциональных, микробиологических, иммунологических и биохимических методах исследования дыхания мы не будем, так как эти методы подробно излагаются в курсе педиатрии.

Рентгенологическое исследование

Наряду с «обычными»

рентгенологическими методами (рентгенография и томография органов грудной клетки),

при обследовании пульмонологических больных применяются также более сложные методики, часть из них носит

инструментальный характер (бронхоскопия, бронхография, кинобронхография, АПГ, сканирование легких и др).

n Является основным и совершенно обязательным исследованием всех больных пульмонологического профиля. Лишь после анализа рентгенограмм можно наметить рациональный план дальнейшего рентгенологического и инструментального исследования.

n Рентгенография легких выявляет:

- изменение прозрачности легочной ткани,

- деформацию легочного рисунка,

- перибронхиальный склероз,

-инфильтративные изменения и др.

ТОМОГРАФИЯ

n Оказывает существенную диагностическую помощь при выявлении бронхоэктазов, полостей легких, ателектазов.

Метод имеет особое значение в дифференциальной диагностике опухолевых и не опухолевых поражений легких и средостения

Бронхологические методы исследования:
бронхография и бронхоскопия

Для проведения этих методов необходима специальная эндоскопическая аппаратура, возможность провести детям обезболивание.

1.Бронхоскопия

Цель: диагностическая и лечебная.

Диагностическая:

-определяет наличие, характер и распространенность эндобронхита,

-строение бронхов,

-наличие или отсутствие опухолей или инородных тел и др.

При наличии ЭОПа и кинокамеры можно провести кинобронхографию

Эмбриогенез

n Закладка дыхательной трубки происходит на 3 – 4 неделе внутриутробной жизни.

n Сосуды легкого закладываются на 5 – 6 неделе.

n Альвеолярная ткань появляется лишь на 6 – 8 месяце внутриутробного развития.

n Окончательно легкое формируется к 6 – 7 летнему возрасту ребенка.

Пороки развития легких (Сазонов А.М., Цуман В.Г.)
Классификация

Группы аномалий	Виды аномалий
I. Аномалии, обусловленные комбинированным нарушением развития нескольких структур	1) Агенезия (аплазия) легкого или доли 2) Гипоплазия легкого или доли, в том числе поликистоз и микрокистозное легкое 3) Добавочное легкое
II. Аномалии, обусловленные преимущественно нарушением развития бронхоэпителиальных ветвлений	1.Трахеобронхомегалия 2.Стенозы трахеи и бронхов (в т.ч. «врожденная эмфизема легких») 3.Дивертикулы трахеи и бронхов 4.Бронхопищеводный свищ 5.Сепарация и транспозиция бронхов 6.Варианты числа бронхов (добавочные бронхи или аплазия отдельных ветвей) 7.Бронхолегочные кисты 8.Дизонтогенетические бронхоэктазы 9.Гамартохондромы
III. Аномалии, обусловленные нарушением развития сосудов А. Сосудов малого круга	1.Изолированная аплазия сосудов 2. Изолированная гипоплазия сосудов 3. Аневризмы, артериовенозные свищи, ангиомы 4. Аномальное впадение легочных вен 5. Варианты отхождения и числа сосудов
Б. Сосудов большого круга кровообращения	1.Легочные секвестрации А) внелегочная; б) внутрилегочная 2. Аномалии бронхиальных сосудов: аплазия, гипоплазия, аневризмы, ангиомы, варианты отхождения и числа сосудов 3. Аберрантные сосуды 4. Доля непарной вены
В. Лимфатических сосудов	1. Аномалии лимфатических сосудов

IV. Аномалии других органов и тканей,

КЛИНИКА

n При односторонней агенезии и аплазии существенную роль играет инфекция в единственном легком, а также скопление мокроты в дивертикуле рудиментарного бронха.

Рентгенология

1. Сужение межреберных промежутков на стороне поражения, расширение на здоровой

2. Гомогенное затемнение на стороне поражения с возможным просветлением в верхнем отделе – пролабирование здорового легкого через переднее средостение – легочная грыжа (медиастинальная)

3. Сколиоз

4. Отсутствие дыхательной экскурсии

5. Отсутствие наружного контура сердца на фоне интенсивного затемнения

6. Приподнятый и не дифференцированный контур диафрагмы

7. Смещение средостения в сторону порока

8. Решающее значение имеет бронхография и АПГ.

II. Гипоплазия легкого или доли - недоразвитие всех структур в процессе онтогенеза

Простая гипоплазия – равномерное поражение объема легкого или доли, сужение бронхов. На бронхограмме нет субсегментарных бронхов «сгоревшее дерево», нет дистальных ветвлений бронхов.

Кистозная гипоплазия – составляет до 60% всех аномалий. Кистозные расширения субсегментарных бронхов и отсутствие в этих участках легочных альвеол. (некоторые авторы относят сюда же мешотчатые бронхоэктазы, поликистоз, сотовое легкое и т.д., поэтому статистически частота от 5 до 60%).

РЕНТГЕНОЛОГИЯ

n Затемнение и смещение средостения в больную сторону, иногда медиастинальная грыжа.

n Бронхограмма – бронхоэктазы и АПГ.

Лечение – оперативное

III. Врожденные кисты легких

Истинные или бронхогенные кисты легких. Порок эмбрионального развития одного из выстланных эпителием мелких субсегментарных бронхов.

Наряду с истинными врожденными кистами существуют, ложные кисты или кистоподобные полости (буллы, которые никогда не содержат жидкости и не склонны к нагноению).

Возможны приобретенные кисты, после СДЛ. Даже морфологически их трудно дифференцировать

А. Открытая киста - сообщается с просветом бронха, закрытая киста не сообщается.

Рентгенологически: открытая киста – шаровидная полость с четкой тонкой стенкой.

Дифференциальный диагноз.

Декомпенсированная форма

n Представляет наиболее серьезную опасность для жизни ребенка. Уже в период новорожденности эта форма проявляется резкой одышкой, цианозом, частыми приступами асфиксии, в следствии гипоксии мозга присоединяются судороги. На стороне поражения грудная клетка выбухает, межреберные промежутки расширены, дыхание отсутствует или резко ослаблено, сердце смещено в здоровую сторону.

n Лечение срочная операция.

Субкомпенсированная форма

n Одышка при физической нагрузке или при присоединении воспаления. Физикально над пораженным легким коробочный оттенок и ослабление дыхания.

n Чаще встречается у детей после года.

Компенсированная форма

n Признаки ОДН менее выражены, чем в предыдущей форме. Однако даже у взрослых при нагрузке может определятся ОДН и бывает напряженный пневмоторакс.

n В компенсированной форме по данным Э.А. Степанова (1963) возможно самоизлечение за счет постепенной нормализации хрящевого каркаса бронхов.

n С другой стороны Holzel и др. (1965) указывали на возможность рецидива процесса после операции. Эти обстоятельства заставляют сдержанно относиться к операции у больных с отсутствием клинических симптомов порока. Хотя А.М. Сазонов и соавт. (1981) единственно радикальным методом при всех формах считают резекцию пораженных сегментов легкого.

n В детской практике чаще всего поражается верхняя доля левого легкого. Могут быть поражения и других долей и даже всего легкого

n Бронхография при декомпенсированной форме противопоказана.

Рентгенология

n Вздутие пораженных отделов легкого с медиастинальной грыжей, органы средостения смещены в здоровую сторону.

n Бронхография выявляет (суб и компенсированные формы) – сужение и деформация долевого бронха и обрыв мелких бронхов со смещением ветвей сдавленных отделов легкого. Бронхи коллабированных долей легкого сближены и собраны в «метелку»

Лобарная эмфизема

Дифференциальный диагноз

Пневмотораксом

Ателектазом доли. (снимки)

V. Легочные секвестрации

Своеобразный порок развития, характеризующийся наличием участка легочной ткани, располагающегося внутри легкого или вне его, имеющего изолированную бронхиальную систему и питающегося за счет аномальной артерии, отходящей от аорты или ее ветвей. (другое название: врожденная бронхопульмональная киста с аномальным сосудом, бронхопульмональная диссоциация, нижнее добавочное легкое, экстралобарное добавочное легкое и др, В.И. Стручков – кистозная гипоплазия с аортальным кровоснабжением)

Внутрилегочная секвестрация

Наиболее частая локализация заднебазальный сегмент, чаще слева (за тенью сердца) гомогенное затенение с несколькими округлыми полостями)

Приток крови от артерий идущих от грудного или брюшного отдела аорты. Венозный отток при внутрилегочной секвестрации в легочную артерию или систему парных и полунепарных вен, а при внелегочной в систему верхней или нижней полой вены.

Бронхография

n Зависит от наличия или отсутствия сообщения пораженного участка с основным бронхиальным деревом (кисты могут вскрываться в просвет бронхов). Нет сообщения – бронхограмма ничего не дает. Есть сообщение – кистозные расширения бронхов.

n При аортографии общей, а лучше селективной получают четкое изображение аномальных сосудов.

БРОНХОЭКТАЗИЯ

- хроническое воспалительное заболевание бронхолегочной системы, которое характеризуется патологическим расширением бронхов с гнойно-воспалительным процессом в них и пневмосклеротическими изменениями.

n Бронхоэктазии встречаются у 10 до 20% больных страдающих ХНЗЛ (Ю.Н. Гольдина, А.Г. Пугачев 1970).

n Большинство авторов считают бронхоэктазию, болезнью в основном детского возраста (П.А. Куприянов, 1955, А.П. Колесов 1959)

Этиопатогенез

n До настоящего времени не существует общепризнанной теории происхождения бронхоэктазии. Среди факторов, способствующих формированию бронхоэктазий выделяют следующие:

- Врожденные пороки развития бронхиального дерева

- Рецидивирующие воспалительные заболевания легких

- Детские инфекционные заболевания

- Инородные тела трахеобронхиального дерева

- Туберкулез

- Некоторые наследственные заболевания и системные поражения.

- Независимо от этиологических моментов, основное значение в патогенезе бронхоэктазии у детей имеет взаимодействие двух факторов: воспалительного процесса и нарушения дренажной функции бронхов.

- При врожденных пороках развития первичным является нарушение дренажной функции бронхов, что приводит к застою секрета, инфекция присоединяется вторично.

- При бронхоэктазии, развивающейся в постнатальном периоде, основное значение имеет воспалительный процесс. Рецидивирующие бронхиты и затяжные пневмонии могут привести к формированию бронхоэктазий.

- В генезе бронхоэктазов особое место придают обтурации бронхов и возникновению ателектазов.

- Куприянов ввел термин «ателектатические бронхопневмонии», причем он подчеркивал, что ателектазы инфицируются и ведут к бронхоэктазии.

- Обтурация бронхов может быть наружной (лимфоузлы, опухоли и др), но чаще всего это закупорка слизью, гноем, инородными телами, у новорожденных околоплодными водами.

Необходимо подчеркнуть, что анатомо-физиологические особенности дыхательный путей у детей (узость хоан, голосовой щели, трахеи и бронхов, обильная секреция слизи, небольшие дыхательные экскурсии грудной клетки) способствуют легкому возникновению обтурации дыхательных путей, особенно в условиях воспаления.

n В патогенезе бронхоэктазий ряд авторов подчеркивает значение расстройства моторики бронхиальной стенки (Климанский В.А).

n Некоторые авторы полагают, что возникновение бронхоэктазии происходит на фоне неполноценного бронха, дизонтогенетические бронхоэктазии.

Классификация

n Вопросы классификации представляют большую сложность, поскольку существуют различные патогенетические концепции бронхоэктазии. Нами принята следующая классификация бронхоэктазии:

1. По генезу: приобретенные и врожденные

2. По форме: цилиндрические, мешотчатые, кистозные, смешанные

3. По распространенности: одно- и двухсторонние. Двусторонние – симметричные и ассиметричные.

4. По течению: с обострениями (частыми, редкими)

5. Рецидивные бронхоэктазы:

А) истинные – там где их не было до операции (причины – деформирующий бронхит)

Б) резидуальные – там где была операция. (причины – неполноценная дооперационная бронхография, тактические и технические ошибки при операции, послеоперационный ателектаз

Клиника, диагностика

n По клиническому течению различаем 4 формы предложенные В.Р. Ермолоевой:

Легкая

Выраженная

Тяжелая

Рентгенологически

n Грубая тяжестость, сходящаяся к корню.

n Сердечная тень смещается в больную сторону, отмечается симптом «оголенных позвонков», высокое стояние соответствующего купола диафрагмы. Нижние доли в передней проекции представляются в виде треугольной тени, прилежащей к нижнему отделу средостения и сливающийся с диафрагмой («базальный треугольник»)

Бронхологически:

n Бронхоскопия – выявляется локализованный или диффузный, катаральный, гнойный или фиброзно-гнойный эндобронхит.

Бронхография

n Основной метод, важнейшее требование это полное и последовательное контрастирование бронхиального дерева обоих легких. (рентгенограммы).

n Наиболее частая локализация бронхоэктазов (75%): в нижней доле и язычковых сегментах слева; справа нижняя доля реже чем левая, но очень часто средняя доля справа. Двусторонние поражения у детей встречаются в 25 – 30% случаев.

 

Лечение

n Как самостоятельный метод консервативное лечение применяется при наличии противопоказаний к операции, преимущественно у детей с обширными поражениями превышающими 11 сегментов.

n Наряду с мероприятиями общего характера, направленными на уменьшение интоксикации и повышении реактивности организма, основное значение имеет санация трахеобронхиального дерева, включающая ЛФК, постуральный дренаж, вибрационный массаж, ингаляции со щелочными и муколитическими препаратами, повторные лечебные бронхоскопии.

n Если раньше считалось, что основным методом является консервативное лечение, то в настоящее время хирургический метод стал ведущим.

Легочная гипертензия

Амилоидоз почек

Врожденные бронхоэктазии

1. Синдром Зиверта-Картагенера – триада: обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы, хронический пансинусит или полипоз.

Наиболее частая локализация бронхоэктазов: средняя доля и нижняя доля слева и язычковые сегменты справа – обратное расположение внутренних органов.

n Лечение: При выраженных очерченных бронхоэктазах – оперативное, которое проводится после санации придаточных пазух и верхних дыхательных путей.

2. Синдром Вильямса-Кемпбелла

Бронхография

n Генерализованные веретенообразные расширения субсегментарных и более мелких бронхов.

ЛЕЧЕНИЕ- консервативное

Клиника, диагностика

n Клиническая картина зависит от уровня расположения инородного тела, его подвижности и времени, прошедшего с момента аспирации.

n Момент аспирации, как правило, сопровождается приступообразным кашлем. Приступ асфиксии развивается при аспирации крупных инородных тел, застревающих в гортани, трахее или главном бронхе. При баллотирующих инородных телах возможны повторные приступы асфиксии.

n Выраженность дыхательных расстройств определяется уровнем блокирования бронхов. При закупорке главного бронха быстро развиваются одышка, цианоз. Выключение из дыхания одной доли легкого сопровождается меньшими респираторными нарушениями. В дальнейшем в клинике становятся определяющими воспалительные изменения в легком, они более выражены при органических инородных телах, которые осложняются бронхоэктазами, нередко абсцедированием, а в ряде случаев кровотечением.

Рентгенологически

n Выявляется синдром Гольцкнехта-Якобсона: толчкообразное смещение тени средостения в сторону инородного тела. Выявляются 3 формы нарушения проходимости дыхательных путей:

1 форма – обтурационная гиповентиляция (инородное тело ограничивает поступление воздуха в легкое на вдохе и выдохе).

2 форма – обурационная эмфизема (на вдохе воздух проникает в легкое, выдох ограничен).

3 форма – обтурационный ателектаз (полная непроходимость на вдохе и выдохе)

ЛЕЧЕНИЕ:

n Дети, особенно с баллотирующими инородными телами дыхательных путей нетранспортабельны и необходимо вызывать специалиста «на себя».

n Удаление инородных тел целесообразно начинать с ларингоскопии, при которой может быть обнаружено и удалено инородное тело гортани и подсвязочного пространства.

n Удаление большинства инородных тел трахеобронхиального дерева производится при бронхоскопии.

n Если инородное тело удаляют в ближайшие дни после аспирации и еще не развились воспалительные явления дальнейшего обследования и лечения ребенок не требует.

n При наличии пневмонии, ателектаза, вызванных инородным телом, состояние больных после удаления инородного тела улучшается, однако необходима интенсивная терапия.

n Если длительность пребывания инородного тела превышает 3 – 4 недели и после его удаления клинически и бронхоскопически остаются признаки воспаления, показано бронхографическое исследование.

Диспансеризация

n Дети, страдающие хирургической патологией легких подлежат обязательному диспансерному учету в поликлинике у пульмонолога и детского хирурга.

n Правильная организация диспансерной службы предусматривает своевременное выявление, направление на обследование и лечение в специализированные стационары с последующей реабилитацией и санаторно-курортным лечением детей.

n При проведении занятий по трудовому воспитанию, выборе профессии – врач должен учитывать будующий род деятельности больного ребенка и давать соответствующие рекомендации

n Последовательно и настойчиво проводимое лечение на всех этапах наблюдения (детская поликлиника – стационар – специализированный санаторий – поликлиника), преемственность лечения в этих учреждениях могут предотвратить прогрессирование болезни, сохранить работоспособность ребенка и в значительном числе случаев добиться клинического выздоровления.

 

Выявление хирургической патологии легких у детей требует правильного лечения и обследования с острым легочным процессом: рентгенография (а не скопия) легких в вертикальном положении для диагностики процесса и контроля излечения.

Наличие рентгенологических изменений в легких после 1 месяца от начала острого заболевания дает основания ставить диагноз затяжной пневмонии

Затяжная пневмония

n Клинически она проявляется:

- длительным кашлем

- стойко держащимися локальными физикальными изменениями в легких.