Остановка кровотечения в ране

 

Важным моментом хирургической операции является остановка кровотечения в ране. Прекратить кровотечение из сосудов, поврежденных при разъединении тканей, можно различными приёмами. Простейшими из них являются:

 

1) прижатие кровоточащего сосуда марлевым шариком, смоченным в горячем физиологическом растворе;

2) наложение на кровоточащий сосуд кровоостанавливающего зажима типа Кохера, Бильрота или “москит” с последующей перевязкой (наложение лигатуры);

3) электрокоагуляция кровоточащего сосуда;

4) использование гемостатической губки.

 

 

Соединение тканей

 

Кроме специальных требований к разъединению тканей, необходимо соблюдать и соответствующие требования и при их соединении. Здесь также принято выделять общие и специальные требования. К общим требованиям (правилам)относятся:

1) послойное соединение тканей. Каждый рассечённый в процессе операции слой должен быть восстановлен в своей целостности (непрерывности);

2) соединять друг с другом следует только однородные ткани, например, фасцию с фасцией, мышцу с мышцей и т.д.

3) соединение должно быть прочным и надёжным, причём все слои должны прилегать друг к другу на всей соприкасающейся поверхности; под соединяющими швами нельзя оставлять свободных полостей, в которых могут скапливаться кровь, лимфа, экссудат, нередко становящиеся почвой для развития микроорганизмов и последующего нагноения.

Наряду с общими, важны и частные требования к соединению тканей. Поскольку соединение тканей производится послойно из глубины к поверхности, целесообразно в соответствующем разделе рассматривать и относящиеся к каждому слою правила.

 

При соединении костей требуется:

 

1) точное сопоставление (репозиция) соединённых концов;

2) жёсткое (неподвижное) закрепление соединяемых участков. Это достигается с помощью специальных приспособлений (гвоздей, штифтов, накостных пластинок аппаратов типа Илизарова) или фиксации костей наложением гипсовой повязки. Сращение костей происходит за счёт клеток надкостницы (периоста и эндоста) с образованием костной мозоли и кальцификацией.

 

 

Соединение серозных оболочек должно быть произведено таким образом, чтобы обеспечивалось плотное и широкое соприкосновение друг с другом поверхностей, покрытых мезотелием. Это позволяет добиться более быстрого склеивания серозных оболочек за счёт выпадающего фибрина и последующей регенерации. Для соединения серозных оболочек рекомендуется использовать рассасывающийся шовный материал (например, хромированный кетгут).

 

При соединении мышц, разъединённых по межмышечным промежуткам или разволокнённых по ходу волокон, не требуется каких-либо специальных приёмов. В силу сократительной способности натянутые мышечные волокна сближаются друг с другом ненасильственным путём. Накладывают иногда лишь несколько провизорных швов, которые не затягивают туго, чтобы не вызвать нарушения кровоснабжения и атрофию мышечных волокон.

 

Сложнее обстоит дело, если мышца была рассечена поперёк волокон. В этом случае следует учесть, что накладываемые швы могут разволокнять мышцу и прорываться при затягивании. Поэтому при соединении концов мышцы приходится использовать П - образные швы, а для уменьшения натяжения фиксировать конечность в положении, обеспечивающем максимальное расслабление мышцы. Швы на мышцы накладывают, как правило, кетгутом.

 

При соединении фасций принимают во внимание, во-первых, относительную бедность фасций кровеносными сосудами и, во-вторых, значительное напряжение фасций и, соответственно, линии швов при сокращении подлежащих мышц. Поэтому фасцию шьют, как правило, нерассасывающимся шовным материалом (прочный шёлк, синтетические нити) и накладывают сравнительно частые стежки (расстояние 0,5—1 см между отдельными швами).

 

Некоторые правила наложения швов на кожу:

 

1) необходимо накладывать швы таким образом, чтобы нить проходила не только через всю толщу кожи, но и захватывала бы на всю глубину подкожную клетчатку. Это необходимо для предупреждения образования в подкожной клетчатке скопления лимфы и крови, и последующего бактериального нагноения. При выраженном подкожном жировом слое можно наложить отдельные швы на поверхностную фасцию и клетчатку;

 

2) самый поверхностный слой кожного эпителия не способен к регенерации, необходимо упредить инвертирование краёв раны внутрь. Ассистенту следует двумя пинцетами сблизить края раны, обеспечивая соприкосновение друг с другом камбиальных слоёв кожи;

 

3) сшивание кожи производят, как правило, шёлковыми или синтетическими нитями, используя кожные трёхгранные режущие хирургические иглы. Швы снимают через 7-10 дней после операции, когда заканчивается процесс заживления операционной раны и на месте разреза образуется рубцовая ткань.

 

 

а) Свободные концы нити фиксируются пальцами правой и левой рук.

 

 

Рис. 40 б) Нить перебрасывается через иглу с противоположной от ушка стороны.

 

 

Рис. 40 в) Затем нить вдевается в ушко иглы движением от себя.

 

Рис. 41 Правильное положение иглодержателя в руке.

 

Рис. 42 Возможный вариант фиксации иглодержателя с длинными браншами в руке.

Рис. 43. Наложение кожного шва. а) Вкол производится строго под кончиками браншей.

Рис. 43. б) Выкол производится строго под кончиком бранши пинцета.

 

 

 

 

.

 

 

Рис. 44 Адаптация краёв раны.

Рис. 45 а) Правильно наложенный кожный шов, дно раны поверхностная фасция — прихвачена лигатурой.

 

 

Рис. 45 б) Неправильно наложенный кожный шов, рана ушита не на всю глубину, вследствие чего образовалось “мёртвое пространство” или "слепой карман".

 

 

 

 

Рис. 46. Этапы снятия кожного шва.   а) Кожный шов.   б) Анатомическим пинцетом захватывается усики узла и браншами ножниц, введенными под узел, отжимается кожа до появления внутриканальной части шовного материала и рассекается лигатура ближе к колее.   в) Лигатура вытягивается из прокольного канала за узел пинцетом.

 

 

Виды швов

 

Соединение мышц (миорафия)

 

В мышечный шов не должны попасть кровеносные сосуды и нервы, залегающие в параневральной клетчатке. Этим упреждается нарушения кровоснабжения или их иннервация.

При завязывании лигатуры следует затягивать узел только до соприкосновения краёв раны.

На мышцы целесообразно накладывать П - или 8 -образные швы потому, что они образованы нитями, расположенными перпендикулярно пучкам мышечных волокон. Наложенный на мышцу шов не должен вызывать её расслаивания или прорезания лигатуры. При этом следует стремиться захватить в шов покрывающую мышцу фасцию.

Шов на мышцу накладывается рассасывающимся шовным материалом.

Узловой мышечный шов применяется при сближении краёв мышцы, разъединённой по ходу мышечных волокон (рис.47). Вход и выход иглы производится на расстоянии 1,0см от края раны. Узел затягивается до соприкосновения краев
раны и смещается в сторону от линии разъединения. В шов захватывается покрывающая мышцу фасция.

 

 

 

 

Техника наложения П-образного мышечного шва определяется способом разъединения мышцы: по ходу мышечных волокон (рис.48) или поперечно их направлению (рис. 49).

Если мышца разъединена по ходу мышечных волокон, то вкол и выход проводится параллельно линии разъединения. Вкол - на расстоянии 1,0 см от края раны, выкол - через 1,5-2,0 см по тому же краю. Переход на противоположную сторону на уровне места выкола. Вкол и выкол в обратном направлении: вкол на расстоянии 1,0 см от края раны, выкол по тому же краю через 1,5 см. Если мышца разъединена поперечно ходу мышечных волокон, то вкол производится на расстоянии 1,0 см от края раны, выкол – на другой стороне раны на 1,0 см от края. Обратный ход иглы осуществляется следующим образом: отступая 1,5-2,0 см от места выкола производился вкол, выкол - на другой стороне раны симметрично и параллельно первым.

 

Рис. 49. П-образный мышечный шов при разъединении поперечно ходу мышечных волокон

Рис. 48. П-образный мышечный шов при разъединении по ходу мышечных волокон.

Техника наложения

 

 

 

Техника наложения 8-образного мышечного шва также определяется характером разъединения мышцы: по ходу мышечных волокон (рис.50) или поперечно их направлению (рис.51).

 

Если мышца разъединена по ходу мышечных волокон, то вкол и выкол производится на одной стороне раны на расстоянии 1,0 см от края и через 1,5 см -2,0 см друг от друга. Переход на противоположную сторону осуществляется но диагонали, на другом крае раны вкол и выкол производится
параллельно и симметрично первым. При завязывании узла нить приобретает 8-образный ход.

 

Если мышца разъединена поперечно ходу мышечных волокон, то вкол и выкол выполняется на одной стороне раны на расстоянии 1,0 см от края и через 1,5 - 2,0 см друг от друга.

 

Переход на противоположную сторону раны
осуществляется по диагонали, вкол и выкол на одной стороне раны на расстоянии 1,0 см от края через 1,5 - 2,0 см друг от друга. При завязывании узла нить также приобретает 8-образный ход.

 

Рис. 50.8-образный мышечный шов при разъединении походу мышечных волокон.

 

 

Рис. 51. 8-образный мышечный шов при разъединении поперечно ходу мышечных волокон.