Инструменты для рассечения (разъединения) тканей

Учебное пособие

Иркутск
ИГМУ
2015

УДК-616.34-008.8-089.84(075.8)
ББК-54.574.45я73
С62

Рекомендовано факультетским методическим советом ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в качестве учебного пособия для самостоятельной работы студентов лечебного, стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов.

Авторы:

Г.И. Сонголов - канд. мед.наук, доцент, зав. кафедрой оперативной хирургии ннннннннннннюи топографической анатомии

ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
О.П. Галеева - канд. мед. наук, доцент кафедры оперативной хирургии и ьььььььььььььютопографической анатомии ГБОУ

ВПО ИГМУ Минздрава России
А.А.Юдин - асс. кафедры оперативной хирургии и топографической ооооооооооанатомии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России

 

Рецензенты:

В.Г. Виноградов - зав. кафедрой травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России

С.В. Соколова - канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России

 

 

Сонголов Г.И.,

С62 Мануальные навыки по оперативной хирургии: учебное пособие/ Г.И.Сонголов, О.П. Галееева, А.А.Юдин; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии. – Иркутск: ИГМУ, 2015.-67с.

 

 

В учебном пособии представлена классификация общеупотребительного инструментария, конструктивные и эксплуатационные особенности. Подробно представлена общая хирургическая техника разъединения и соединения тканей, гемостаза и завязывания хирургических узлов. Контрольно-измерительный инструмент включает тестовый контроль. Пособие снабжено оригинальным материалом.
Пособие предназначено для студентов лечебного, стоматологического, педиатрического и медико-­профилактического факультетов.

 

УДК -616.34-008.8-089.84(075.8)

ББК – 54.574.4573

 

© Сонголов Г.И., Галеева О.П.,

©ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России,2015

 

 

Оглавление

 

Введение………………………………………………………………………….….4

Хирургический инструментарий…………………………………………………5

Требования, предъявляемые к хирургическому инструментарию……………….5

Конструктивные особенности хирургических инструментов…………………….6

Классификация общеупотребительного хирургического инструментария...7

Инструменты для рассечения (разъединения) тканей……………………….........7

Инструменты для остановки кровотечения…………………………………….....11

Инструменты для фиксации тканей………………………………………...…......14

Инструменты вспомогательного назначения……..................................................16

Инструменты для соединения тканей………………………………….………18

Общая хирургическая техника. Мануальные приемы…………………........20

Хирургические узлы……………………………………………………………......21

Разъединение тканей острым путём………………………………………….........32

Остановка кровотечения в ране……………...........................................................35

Соединение тканей………………………………………………………..….…….35

Виды швов………………………………………………………….………………42

Соединение мышц (миорафия)…………………………………………….…........42

Техника наложения узлового П-образного шва на апоневроз и фасцию……….45

Техника выполнений сосудистого шва Карреля………………………….. ….48

Техника выполнения сухожильного шва Кюнео……………………………........49

Техника проведения венесекции……………………………………………..........50

Тестовый контроль……………………………………………………………….51

Эталоны ответов к тестовым заданиям……………………………….……….64

Список рекомендуемой литературы…………………………………………....65

Введение

 

Учебное пособие по оперативной хирургии систематизирует обширный информационный учебный материал, который накоплен веками и недостаточно отражен в имеющихся учебниках. Учебное пособие такого рода было издано более 40 лет назад и существенно устарело. Это побудило нас в краткой и доступной форме изложить материал, который соответствует новому государственному образовательному стандарту третьего поколения.

На кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии студент должен приобрести умение пользоваться общим хирургическим инструментарием.

В учебном пособии изложены сведения об общеупотребительном хирургическом инструментарии.

 

Дана характеристика современного шовного материала и особенности его применения по назначению в определённых ситуациях.

 

Все наиболее важные этапы наложения хирургических швов детально проиллюстрированы для облегчения понимания исходя из собственного опыта.

 

Уделено должное внимание правильному вязанию классических хирургических узлов.

 

В учебном пособии подробно изложены необходимые аспекты освоения мануальных навыков.

Учебное пособие предназначено, прежде всего, для студентов, изучающих курс оперативной хирургии и топографической анатомии, однако он может быть использован как справочный материал и начинающими врачами-хирургами, врачами обшей практики и пр.

 

 

Х ирургический инструментарий

 

Инструменты являются продолжением руки хирурга. Необходимость безупречного владения хирургическими инструментами очевидна. Однако нужно всегда помнить, что, по образному выражению немецкого хирурга Г. Фишера, вооруженная инструментами «рука хирурга не более, чем орудие его ума».

 

 

 

 

Требования, предъявляемые к
хирургическому инструментарию

1. Инструмент должен иметь простую конструкцию, не требующую для подготовки к работе специальных мероприятий.

2. Инструмент не должен утомлять руку хирурга:

· быть легким (рукоятки инструментов для этого нередко делают полыми);

· форма рукоятки инструмента и ее рельеф должны обеспечивать плотное соприкосновение с ладонью;

· отвечать требованиям эргономики — инструмент должен быть непосредственным продолжением руки хирурга и составлять с ней как бы одно целое;

· быть сбалансированным («зона равновесия» инструмента, фиксированного в ладони, должна проецироваться на уровне головок пястных костей).

3. Инструмент должен быть прочным:

· устойчивым к механическим и химическим воздействиям при чистке и стерилизации;

· при случайной поломке инструмента должны образовываться только крупные, хорошо видимые и доступные отломки;

· инструмент не должен деформироваться при приложении значительных физических усилий.

4. Поверхность инструмента должна быть гладкой и ровной. Это обеспечивает:

· полноценную стерилизацию;

· сохранение целости хирургических перчаток во время выполнения оперативно-хирургических действий.

5. Поверхность инструментов должна быть матовой, поглощающей лазерное излучение:

· блестящая отражающая поверхность хирургических инструментов может привести к ожогу сетчатки глаза при использовании лазерного излучения.

6. Инструмент должен легко разбираться без использования специальных приспособлений и так же просто собираться.

7. Инструмент должен длительное время сохранять свои эксплуатационные свойства: наиболее изнашиваемые

части инструментов делают съемными и легко заменяемыми.

8. Работа с инструментом не должна требовать выполнения сложных, трудно запоминаемых правил техники безопасности.

9. Конструкция инструмента должна позволять производить его быструю замену и утилизацию без значительных финансовых затрат.

10. Блочно-модульный принцип конструкции должен обеспечивать возможность модернизации дорогостоящих инструментов за счет замены отдельных деталей (рабочих частей).

11. Инструменты, введенные в рану, не должны ограничивать обзор операционного поля. В ряде случаев это предусматривает введение уплощенных или рамочных конструкций.

 

Конструктивные особенности хирургических
инструментов

 

Части инструментов:

1. Рабочая часть, обеспечивающая выполнение основной функции: бранши у зажимов, лезвия у ножниц, губки у кусачек.

2. Вспомогательная часть для приведения в действие рабочих частей инструмента: ручки, замки, кремальеры.

Конструкция инструмента может быть:

1. Цельной - инструменты, состоящие из одной детали (скальпели, зонды и т.д.), изготовленной из однородного материала.

2. Сборной - инструменты, собранные из нескольких составляющих, соединенных между собой разными способами:

— замковым способом, обеспечивающим плавное движение относительно друг друга частей инструментов;

— кремальерным способом, позволяющим фиксировать бранши в заданном положении.

3. Комбинированной - инструменты, представляющие собой соединенное в одно целое металлическую и пластмассовую части (например, одноразовый скальпель).

 

 

Классификация общеупотребительный хирургического
инструментария

 

 

В целом хирургический инструментарий делят на два вида: общеупотребительный и специальный. Классификация общеупотребительного хирургического инструментария соответствует этапам оперативного вмешательства и делится на пять групп (классов).

1. Инструменты для рассечения (разъединения) тканей

2. Инструменты для остановки кровотечения

3. Инструменты для фиксации тканей

4. Инструменты вспомогательного назначения

5. Инструменты для соединения тканей.

 

Хирургические узлы.

Навыки, приобретаемые в юности, быстро закрепляются, долго не утрачиваются и легко восстанавливаются.

 

 

Освоение мануальной техники лучше начинать с завязывания стандартных узлов (простого, или женского, морского, хирургического). Вначале следует овладеть самой надёжной, классической техникой вязания узлов. В период обучения следует завязывать льняные, кетгутовые или шелковые толстые лигатуры или шнурки, постепенно укорачивая длину нитей. Потом переходим к более тонким и более гладким синтетическим лигатурам, при этом нужно не рвать их и следить за правильной архитектоникой (а значит надёжностью) структуры узла.

 

Чтобы правильно шифровать структуру сформированного узла, рекомендуется использовать двухцветные (с разных концов) лигатуры. Работать нужно только пальцами обеих кистей. Только тогда движения будут рациональными, экономными и красивыми.

В первое время научитесь постоянно контролировать и корректировать движения своих кистей. Только после того, как вы в совершенстве овладеете техникой классических способов, можно переходить к более сложным, “изящным” способам формирования узлов.

 

Исходное положение перед началом вязания всех типов хирургических узлов, в т.ч. и женского, следующее: нити взяты в руки перекрещенными (1 условие). Это важно для того, чтобы уже при исполнении I тура узла упредить скрещивание нитей, получающееся при параллельном или расходящемся направлении их осей. Нужно помнить еще об одном правиле классического способа: концы шовного материала до окончания II тура узла из одной руки в другую не передают. Это упрощает методику вязания узла. Конец лигатуры, удерживаемый левой рукой, должен быть наверху (2 условие). Он фиксируется первым пальцем левой кисти к ладонной поверхности ногтевой фаланги второго пальца, то есть при вязании узла двумя руками активную роль играют 4пальца (первый и второй той и другой руки), находящиеся в состоянии противопоставления и тем самым фиксирующие нити.

 

Классические способы вязания узлов состоят из двух туров. В первом туре узла перекрест нитей происходит вокруг 2-го полностью разогнутого указательного пальца левой руки (3 условие). При этом другой конец лигатуры, удерживаемый противопоставленными 1-м и 2-м пальцами правой кисти (в дальнейшем именуемый правым концом), подводится под ногтевую фалангу 2-го пальца левой руки и огибает его сзади.

 

I тур складывается из двух последовательных фаз:

 

1 — приведение правого конца нити в соприкосновение с левым и плотная фиксация их друг к другу 1 и 2 пальцами левой руки в форме буквы “X”;

2 — собственно перекрещивание нитей и затягивание.

 

Если первая фаза тура не вызывает затруднения в восприятии, осмыслении и реализации, то вторую фазу необходимо рассмотреть более подробно.

 

При её осуществлении правый конец нити, фиксируемый 1-м и 2-м пальцами правой кисти, подводится под мякиш ладонной поверхности ногтевой фаланги 2-гопальца левой кисти, при этом плотная фиксация и натяжения концов нитей не ослабевают. Ногтевая фаланга указательного пальца приподнята над получившимся лигатурным кольцом. Далее плавным движением её сверху вниз и снаружи внутрь правый конец нити погружается в петлю, завершая 2-ю фазу I тура. Для окончательного его завершения концы лигатуры должны быть затянуты равномерно до упора. I тур является общим для всех рассматриваемых нами узлов. II тур женского узла по технологии абсолютно идентичен I туру. Однако поскольку по классическим канонам концы лигатуры не рекомендуется передавать из рук в руки, то после завершения II тура получается перекрещенный узел с двумя разно плоскостными петлями.

Этот перекрест исправляется в момент затягивания поворотом концов нити на 90° против движения часовой стрелки. Структура женского узла диссимметрична, т.к. свободные концы нити перпендикулярны плоскости узла.

 

Теперь о методике освоения техникой вязания морского узла. Требования к исходной позиции и сама технология исполнения I тура абсолютно одинакова с таковыми простого (женского) узла. II тур морского узла (см. рис. 19 — 25) также выполняется на указательном пальце, но не левой, а правой кисти. Здесь все пальцевые роли поменялись местами - то, что делали пальцы правой руки, делают пальцы левой руки, и наоборот. По окончании II тура 2 кольцо узла переплетено в виде цифры ”8”, которая выправляется поворотом пальцев обеих кистей на 180 град, по ходу часовой стрелки.

 

Есть интересный нюанс: если узел располагается в вертикальной плоскости, то техника вязания узла упрощается. В I туре в противоположную сторону уходит правая рука, а во II — наоборот, левая. В этом случае переплетения нитей в виде “8” не возникает и, следовательно, необходимости выправлять деформированное кольцо нет.

Структура морского узла симметрична: равнозначные звенья лигатуры справа и слева от срединной линии занимают идентичную позицию: «над-над, под-под». Поэтому свободные концы лигатуры лежат в плоскости самого узла.

Хирургический узел является разновидностью морского узла. Отличие состоит лишь в том, что при исполнении I тура нити последовательно перекрещиваются 2 раза подряд (см. рис. 38, 39).

Проводя сравнительную оценку этих 3 узлов, можно отметить, что простой (женский) узел может быть применен в неответственных ситуациях (кожный шов). Женский узел имеет тенденцию к незначительному самораспусканию.

Самый надежный узел - морской, так как он по своей природе, чем сильнее испытывает противодействие пережимаемых тканей, тем туже затягивается. Поэтому морской узел, в основном, используют в самых ответственных моментах операции (например, при перевязке сосудов). Хирургический узел показан при перевязке крупных, пульсирующих артериальных сосудов, так как
двойной перекрест нитей вдвое увеличивает силу их сцепления, что особенно важно на этапе исполнения II тура, когда объективный контроль за степенью натяжения нитей на мгновение (при перекрещивании нитей) снижен. Следует также иметь в виду, что свободные концы нити должны быть натянуты равномерно и отведены в противоположные стороны под одним и тем же углом к срединной плоскости, желательно тупым. Несоблюдение этих требований приводит к перехлёстыванию нитей и, как следствие, само распусканию узлов (формируются порочные узлы типа “морской штык”,“удавка”).

 

Быстрое вязание искомых узлов без визуального контроля будет свидетельством успешного освоения этих мануальных навыков. Если накладывают кожный шов, то желательно, чтобы узел располагался сбоку от линии проекции кожной раны в месте вкола или выкола хирургической иглы. Если вы опасаетесь, что узел, завязываемый в глубине раны и не контролируемый зрением, затянут не до конца, не тяните нить с большой силой: она может порваться, лучше затягивать узел с меньшей силой, но вибрирующими движениями (микрорывками). Это способствует лучшему скольжению нитей в месте перекрещивания и более надёжному затягиванию.

 

Некоторые современные шовные материалы имеют сверхгладкую поверхность (полипропилен). Для того, чтобы закрепить такую нить, врачу приходится вязать большее количество узлов, чем принято (до 5-7 раз). Это элемент разумной подстраховки - сверхгладкие нити могут само распускаться.

 

Всегда носите с собой моток нити. Это необременительно. Тогда в любую удобную минуту можно предаться вязанию узлов разными способами, доводя технику до совершенства.

Рис.18. Исходное положение перед началом вязания простого(женского) узла: концы нити взяты в руки перекрещенными(1 условие), конец лигатуры, удерживаемая левой рукой, должна быть наверху (2 условие).

 

 

Рис. 19. I тур узла выполняется вокруг указательного пальца левой руки (3 условие).

 

Рис.20. Свободный конец лигатуры, удерживаемый пальцами правой кисти, подводится под указательный палец левой кисти и огибает его сначала сзади, а потом сверху; первый и второй пальцы той и другой руки удерживают концы нити в состоянии противопоставления.

 

 

правого конца нити в соприкосновение с левым и фиксации друг к другу 1-ми 2-м пальцами левой руки в форме буквы “X”.

 

 

Рис.22. 2-я фаза I тура - собственно перекрещивание нитей, указательный палец совершает движение сверху вниз, увлекая конец нити внутрь формируемой петли (вид сверху).

 

 

 

Рис.24. 1 тур узла окончен. α₁= α₂.Сила натяжения левого конца нити (d`) должна быть равна силе натяжения правого конца (d").

Рис.25. Правый конец лигатуры пальцами правой кисти вновь подводится под ногтевую фалангу 2-го пальца левой кисти. Обратите внимание: свободные концы лигатуры перекрещены.

Рис.26. В этот момент оба конца лигатуры удерживаются только пальцами левой кисти.

 

 

Рис.27. Ногтевая фаланга левого указательного пальца

 

против часовой стрелки.

 

 

Рнс.31. Начало второго тура морского узла. Перекрест нитей осуществляется на указательном пальце правой кисти.

Рис.32. Подготовка к погружению указательного пальца правой кисти вместе с левым концом нити в петлю II тура узла.

 

 

Рис.33. Перекрещенные концы нитей держать

 

 

Рис.34. “Погружение” левого конца нити в петлю II тура, выполняемое ладонной поверхностью дистальной фаланги 2-го пальца правой кисти.

 

Рис.35. “Погружение” закончено, 2-ой перекрест нитей тоже

 

Рис.36. Второе кольцо II тура морского узла перекручено в виде цифры “8”.

 

 

Рис.37. “8” выправляется поворотом пальцев кистей обеих рук на 180° по ходу часовой стрелки, и мы видим структуру симметричного морского узла.

 

 

 

 

Соединение тканей

 

Кроме специальных требований к разъединению тканей, необходимо соблюдать и соответствующие требования и при их соединении. Здесь также принято выделять общие и специальные требования. К общим требованиям (правилам)относятся:

1) послойное соединение тканей. Каждый рассечённый в процессе операции слой должен быть восстановлен в своей целостности (непрерывности);

2) соединять друг с другом следует только однородные ткани, например, фасцию с фасцией, мышцу с мышцей и т.д.

3) соединение должно быть прочным и надёжным, причём все слои должны прилегать друг к другу на всей соприкасающейся поверхности; под соединяющими швами нельзя оставлять свободных полостей, в которых могут скапливаться кровь, лимфа, экссудат, нередко становящиеся почвой для развития микроорганизмов и последующего нагноения.

Наряду с общими, важны и частные требования к соединению тканей. Поскольку соединение тканей производится послойно из глубины к поверхности, целесообразно в соответствующем разделе рассматривать и относящиеся к каждому слою правила.

 

При соединении костей требуется:

 

1) точное сопоставление (репозиция) соединённых концов;

2) жёсткое (неподвижное) закрепление соединяемых участков. Это достигается с помощью специальных приспособлений (гвоздей, штифтов, накостных пластинок аппаратов типа Илизарова) или фиксации костей наложением гипсовой повязки. Сращение костей происходит за счёт клеток надкостницы (периоста и эндоста) с образованием костной мозоли и кальцификацией.

 

 

Соединение серозных оболочек должно быть произведено таким образом, чтобы обеспечивалось плотное и широкое соприкосновение друг с другом поверхностей, покрытых мезотелием. Это позволяет добиться более быстрого склеивания серозных оболочек за счёт выпадающего фибрина и последующей регенерации. Для соединения серозных оболочек рекомендуется использовать рассасывающийся шовный материал (например, хромированный кетгут).

 

При соединении мышц, разъединённых по межмышечным промежуткам или разволокнённых по ходу волокон, не требуется каких-либо специальных приёмов. В силу сократительной способности натянутые мышечные волокна сближаются друг с другом ненасильственным путём. Накладывают иногда лишь несколько провизорных швов, которые не затягивают туго, чтобы не вызвать нарушения кровоснабжения и атрофию мышечных волокон.

 

Сложнее обстоит дело, если мышца была рассечена поперёк волокон. В этом случае следует учесть, что накладываемые швы могут разволокнять мышцу и прорываться при затягивании. Поэтому при соединении концов мышцы приходится использовать П - образные швы, а для уменьшения натяжения фиксировать конечность в положении, обеспечивающем максимальное расслабление мышцы. Швы на мышцы накладывают, как правило, кетгутом.

 

При соединении фасций принимают во внимание, во-первых, относительную бедность фасций кровеносными сосудами и, во-вторых, значительное напряжение фасций и, соответственно, линии швов при сокращении подлежащих мышц. Поэтому фасцию шьют, как правило, нерассасывающимся шовным материалом (прочный шёлк, синтетические нити) и накладывают сравнительно частые стежки (расстояние 0,5—1 см между отдельными швами).

 

Некоторые правила наложения швов на кожу:

 

1) необходимо накладывать швы таким образом, чтобы нить проходила не только через всю толщу кожи, но и захватывала бы на всю глубину подкожную клетчатку. Это необходимо для предупреждения образования в подкожной клетчатке скопления лимфы и крови, и последующего бактериального нагноения. При выраженном подкожном жировом слое можно наложить отдельные швы на поверхностную фасцию и клетчатку;

 

2) самый поверхностный слой кожного эпителия не способен к регенерации, необходимо упредить инвертирование краёв раны внутрь. Ассистенту следует двумя пинцетами сблизить края раны, обеспечивая соприкосновение друг с другом камбиальных слоёв кожи;

 

3) сшивание кожи производят, как правило, шёлковыми или синтетическими нитями, используя кожные трёхгранные режущие хирургические иглы. Швы снимают через 7-10 дней после операции, когда заканчивается процесс заживления операционной раны и на месте разреза образуется рубцовая ткань.

 

 

а) Свободные концы нити фиксируются пальцами правой и левой рук.

 

 

Рис. 40 б) Нить перебрасывается через иглу с противоположной от ушка стороны.

 

 

Рис. 40 в) Затем нить вдевается в ушко иглы движением от себя.

 

Рис. 41 Правильное положение иглодержателя в руке.

 

Рис. 42 Возможный вариант фиксации иглодержателя с длинными браншами в руке.

Рис. 43. Наложение кожного шва. а) Вкол производится строго под кончиками браншей.

Рис. 43. б) Выкол производится строго под кончиком бранши пинцета.

 

 

 

 

.

 

 

Рис. 44 Адаптация краёв раны.

Рис. 45 а) Правильно наложенный кожный шов, дно раны поверхностная фасция — прихвачена лигатурой.

 

 

Рис. 45 б) Неправильно наложенный кожный шов, рана ушита не на всю глубину, вследствие чего образовалось “мёртвое пространство” или "слепой карман".

 

 

 

 

Рис. 46. Этапы снятия кожного шва.   а) Кожный шов.   б) Анатомическим пинцетом захватывается усики узла и браншами ножниц, введенными под узел, отжимается кожа до появления внутриканальной части шовного материала и рассекается лигатура ближе к колее.   в) Лигатура вытягивается из прокольного канала за узел пинцетом.

 

 

Виды швов

 

Соединение мышц (миорафия)

 

В мышечный шов не должны попасть кровеносные сосуды и нервы, залегающие в параневральной клетчатке. Этим упреждается нарушения кровоснабжения или их иннервация.

При завязывании лигатуры следует затягивать узел только до соприкосновения краёв раны.

На мышцы целесообразно накладывать П - или 8 -образные швы потому, что они образованы нитями, расположенными перпендикулярно пучкам мышечных волокон. Наложенный на мышцу шов не должен вызывать её расслаивания или прорезания лигатуры. При этом следует стремиться захватить в шов покрывающую мышцу фасцию.

Шов на мышцу накладывается рассасывающимся шовным материалом.

Узловой мышечный шов применяется при сближении краёв мышцы, разъединённой по ходу мышечных волокон (рис.47). Вход и выход иглы производится на расстоянии 1,0см от края раны. Узел затягивается до соприкосновения краев
раны и смещается в сторону от линии разъединения. В шов захватывается покрывающая мышцу фасция.

 

 

 

 

Техника наложения П-образного мышечного шва определяется способом разъединения мышцы: по ходу мышечных волокон (рис.48) или поперечно их направлению (рис. 49).

Если мышца разъединена по ходу мышечных волокон, то вкол и выход проводится параллельно линии разъединения. Вкол - на расстоянии 1,0 см от края раны, выкол - через 1,5-2,0 см по тому же краю. Переход на противоположную сторону на уровне места выкола. Вкол и выкол в обратном направлении: вкол на расстоянии 1,0 см от края раны, выкол по тому же краю через 1,5 см. Если мышца разъединена поперечно ходу мышечных волокон, то вкол производится на расстоянии 1,0 см от края раны, выкол – на другой стороне раны на 1,0 см от края. Обратный ход иглы осуществляется следующим образом: отступая 1,5-2,0 см от места выкола производился вкол, выкол - на другой стороне раны симметрично и параллельно первым.

 

Рис. 49. П-образный мышечный шов при разъединении поперечно ходу мышечных волокон

Рис. 48. П-образный мышечный шов при разъединении по ходу мышечных волокон.

Техника наложения

 

 

 

Техника наложения 8-образного мышечного шва также определяется характером разъединения мышцы: по ходу мышечных волокон (рис.50) или поперечно их направлению (рис.51).

 

Если мышца разъединена по ходу мышечных волокон, то вкол и выкол производится на одной стороне раны на расстоянии 1,0 см от края и через 1,5 см -2,0 см друг от друга. Переход на противоположную сторону осуществляется но диагонали, на другом крае раны вкол и выкол производится
параллельно и симметрично первым. При завязывании узла нить приобретает 8-образный ход.

 

Если мышца разъединена поперечно ходу мышечных волокон, то вкол и выкол выполняется на одной стороне раны на расстоянии 1,0 см от края и через 1,5 - 2,0 см друг от друга.

 

Переход на противоположную сторону раны
осуществляется по диагонали, вкол и выкол на одной стороне раны на расстоянии 1,0 см от края через 1,5 - 2,0 см друг от друга. При завязывании узла нить также приобретает 8-образный ход.

 

Рис. 50.8-образный мышечный шов при разъединении походу мышечных волокон.

 

 

Рис. 51. 8-образный мышечный шов при разъединении поперечно ходу мышечных волокон.

 

 

Апоневроз и фасцию

 

 

Апоневроз обладает низкими темпами регенераторных процессов, обусловливающими необходимость длительного соприкосновения, соединяемых краев. При этом в качестве шовного материала применяются нерассасывающиеся нити(шелк, капрон, лавсан и другие). Соединяемые края
рассеченного апоневроза подвергаются сильному натяжению, возникающему при физической нагрузке, поэтому к накладываемым на апоневроз швам предъявляется требование высокой механической прочности. Тщательное сопоставление краев апоневроза, исключающее интерпозицию жировой ткани, обеспечивает надежность заживления и предупреждает образование послеоперационных грыж. При сшивании апоневроза его края следует мобилизовать только на участках наложения швов, потому что широкая мобилизация краев апоневроза приводит к нарушению его питания и некрозу.

 

Узловой шов апоневроза (рис.52) производится на 0,8 -1,0 см от края разреза, выкол - симметрично на противоположной стороне. Узел завязывается так, чтобы он не находился на линии соединения краев, он должен быть смещен на месте вкола или выкола ткани.

 

Узловой, шов с образованием дубликатуры апоневроза(шов Ширака-Сика) накладывается на широко мобилизованные края рассеченного апоневроза (2,5 - 3,0 см).На одном крае апоневроза производится на расстоянии 0,7 -1,0 см от линии разреза сквозной вкол снаружи во внутрь(рис.53).

Затем переходят на противоположный край, где на таком же расстоянии от линии разреза (0,7 - 1,0 см) в начале производится вкол и через 1,0 - 1,5 см выкол от места вкола. При завязывании узла образуется дубликатура, обеспечивающая соприкосновение по всей линии стежка.

 

 

Рис. 53. Узловой шов с образованием дубликатуры апоневроза (шов Ширака-Сика).

 

 

П-образный шов апоневроза накладывается при расхождении краёв апоневроза и преследует цель предупреждения прорезания наложенных швов.

 

 

Вкол иглы производится на одном крае, а выкол симметрично на другом, не прерываясь, отступая 1,5 - 2,0 см от ранее наложенного стежка (рис.54).

Нить проводится аналогичным образом в обратном направлении через оба края апоневроза. Выкол иглы производится на одном и том же крае апоневроза, что и вкол. При завязывании узлов края апоневроза приходят в соприкосновение со своими внутренними поверхностями.

 

 

Рис. 54. П-образный шов апоневроза.

 

П-образный шов с образованием дубликатуры апоневроза применяется при грыжах передней брюшной стенке. Для его наложения необходима широкая мобилизация краев рассеченного апоневроза (2,5 - 3,0 см). Вкол иглы производится на расстоянии 1,5 - 2,0 см от края (рис.55). Нить проводится через всю толщу апоневроза, выкол – на внутренней поверхности этого же края апоневроза. На противоположном крае апоневроза на таком же расстояние на наружной поверхности и параллельно линии разреза производится вкол и выкол через 1,0 - 1,5 см. В обратном направлении сквозной вкол осуществляется со стороны внутренней поверхности апоневроза. Выход должен быть симметричен месту вкола и находиться на расстоянии, равном длине стежка на противоположном крае. При затягиван ии узла один край апоневроза заходит на другой, образуя дубликатуру. Свободный край дубликатуры следует прошить отдельными узловыми швами.

 

Рис. 55. П-образный шов с образованием дубликатуры апоневроза.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

 

Выберите один или несколько правильных ответов.

 

1. ПОДВИЖНАЯ ЧАСТЬ СЛОЖНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТА - ЭТО

1) кремальера

2) рукоятка

3) наконечник

4) лезвие

 

2. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ

1) общеупотребительный

2) постоянный

3) фиксирующий

4) специальный

 

3. КЛАССЫ ОБЩЕУПОТРЕБИТЕЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ

1) инструменты для рассечения (разъединения) тканей

2) инструменты для остановки кровотечения

3) инструменты для фиксации тканей

4) инструменты вспомогательного назначения