Разъединение тканей острым путём

 

Этот элемент операции должен соответствовать
следующим правилам, которые могут быть подразделены на две группы: общие и частные.

К общим правилам (требованиям) относятся:

 

1) послойность разъединения тканей. Это правило диктуется необходимостью в каждый момент операции чётко ориентироваться, на какой глубине находится инструмент хирурга, отчётливо видеть все анатомические образования (в первую очередь, кровеносные сосуды), расположенные в зоне разъединения тканей;

 

2) разъединение всех слоёв на одинаковом протяжении (протяжённость каждого следующего слоя должна быть меньше предыдущего);

 

3) направление разъединения каждого слоя, как правило, диктуется расположением и направлением основных сосудов и нервов данной области;

 

4) величина (протяжённость) разъединения тканей должна соответствовать принципу “необходимой достаточности”, разрез должен быть настолько большим,насколько это необходимо, и настолько малым, насколько это возможно. Понятно, что неоправданное увеличение протяжённости разъединения тканей, независимо от того, каким способом (острым или тупым) оно выполняется, всегда ведет к повышению травматичности операции. Вместе с тем, слишком маленькая протяжённость разъединения тканей значительно затрудняет выполнение манипуляций на глубоко лежащих тканях и анатомических образованиях;

 

5) форма произведённого разреза должна быть максимально простой. Наиболее часто хирург пользуется линейной формой разреза, сообразуясь с направлением крупных сосудов и нервов. Однако в отдельных случаях форма разъединения тканей может быть изогнутой по дуге большего или меньшего радиуса, иногда в виде широкого лоскута.

В ряде случаев в зоне операции разъединение тканей на протяжении операционной раны выполняется под углом относительно соседних участков (угловые разрезы), реже каждый последующий слой тканей разъединяется в ином по отношению к предыдущему слою направлении (так называемый переменный или «кулисный» разрез).

Частные условия (правила) разъединения тканей диктуются анатомо-физиологическими особенностями соответствующих тканей в каждой конкретной области.Выполняя операцию, хирург всегда начинает её с рассечения наиболее поверхностно слоя - кожи и подкожной клетчатки.

 

При рассечении кожи, помимо выполнения общих требований, необходимо соблюдать следующие правила:

 

1. кожу следует фиксировать пальцами левой руки, хорошо натянуть, во избежание смещения во время движения скальпеля, что может привести к нарушению направления и формы разреза;

2. начиная разрез, скальпель нужно поставить вертикально, стараясь проколоть кожу на всю её толщину, а затем перевести скальпель в наклонное положение (45°) и сделать разрез брюшком инструмента. У конца разреза скальпелю вновь придают вертикальное положение. Соблюдение этого правила позволяет произвести разрез кожи одинаковой глубины на всём протяжении, не оставляя у концов разреза “недосечённых” участков;

3. при произведении разреза кожи следует учитывать направление так называемых линий Лангера, соответствующих расположению эластических волокон. Разрез рекомендуется производить параллельно названным линиям, так как при этом меньше расходятся края раны и, следовательно, меньше оказывается натяжение тканей при последующем наложении швов;

4. на открытых участках тела (лицо, шея) приходится учитывать необходимость достижения косметического эффекта. С этой целью разрезы кожи стараются проводить, по возможности, вдоль естественных складок кожи (например, “воротниковый” разрез на шее, разрезы на лице по носогубной складке и т.д.).

 

Требования к рассечению фасций также определяются их анатомо-физиологическими особенностями:

 

 

1) рассекать фасции рекомендуется по зонду, защищая тем самым находящиеся под ними сосуды и нежные мышцы;

2) учитывая малую эластичность и растяжимость фасций, целесообразно разрезать их на несколько миллиметров больше, чем была разрезана кожа. Это облегчает последующий доступ к глубже лежащим анатомическим образованиям.

 

Особые требования предъявляются к разъединению мышц. Каждая мышца представляет собой активный орган, повреждение которого приводит к замещению части мышечных волокон рубцовой тканью, а следовательно, к большему или меньшему нарушению функции мышцы. Этим определяются правила разъединения мышц:

 

1. по возможности, для проникновения вглубь необходимо использовать естественные межмышечные промежутки, расслаивая имеющиеся здесь рыхлые соединительно-тканные прослойки и отодвигая соседние мышцы друг от друга;

2. если нет возможности использовать этот приём, нужно произвести разволокнение мышцы, раздвигая её волокна в продольном направлении (например, таким способом раздвигают наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота при операции по поводу острого аппендицита);

3. при необходимости поперечного рассечения мышцы стараются использовать для произведения разреза места перехода мышцы в сухожилие или имеющиеся в некоторых мышцах соединительнотканные перемычки (например, inscreptiones tendineae прямой мышцы живота).

 

Рассечение серозных оболочек, выстилающих полости тела (брюшина, плевра, перикард, капсулы суставов), рекомендуется выполнять между двумя пинцетами, которыми приподнимают серозную оболочку, производят небольшой надрез скальпелем, а затем под контролем глаза, введя в полость зонд или лопатку Буяльского, рассекают ножницами серозную оболочку на всём протяжении. С помощью такого приёма обеспечивают защиту находящихся в полости органов и предупреждают их повреждение при разрезе.

 

Особые правила приходится соблюдать и при рассечении костей:

1) перед рассечением (перепиливанием) кости обязательно скальпелем рассекается надкостница и специальным инструментом (распатором)сдвигается на 1-2 мм в стороны от разреза;

2) рассечение кости производится по освобождённому от надкостницы участку, что позволяет сохранить целостность надкостницы и избежать в последующем травматических(атипичных) разрастаний надкостницы.