Глава 4. Психосоматическая медицина

 

Психосоматические расстройства - группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов - соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание (Смулевич А.Б., 2000).

В первой половине XX века клиницисты выделили группу заболеваний, которые казались результатом взаимодействия психологических и физических факторов. Такие заболевания именовались психосоматическими (от греч. psyche – душа, soma - тело) или психофизиологическими расстройствами. Наиболее известные и распространенные из них («святая семерка») — эссенциальная гипертония, язвенная болезнь 12-перстной кишки, бронхиальная астма, сахарный диабет, нейродермиты (экзема, псориаз), язвенный колит и ревматоидный артрит. Большое влияние психологических факторов признавалось также при гипертиреозе, миоме матки, ишемической болезни сердца.

В настоящее время, когда общепризнанным является наличие психосоциальных предпосылок для любого соматического за­болевания, выделение в отдельную группу психосоматических расстройств считается некорректным, поскольку оно необоснованно подразумевает отсутствие влияния пси­хосоциальных факторов при других заболеваниях. Однако в ряде случаев элементы психического уровня биопсихосоциальной си­стемы оказывают весьма отчетливое влияние на развитие и течение соматического заболевания. Именно при выраженности подобной зависимости говорят о «психосома­тическом варианте» развития заболевания (Вассерман Л. И. с соавт., 2011).

В современной медицине раздел психосоматики, по мнению А.Б. Смулевича (2000), представляют исследования, освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т. п.) на психическое состояние.

Расстройства, относимые к психосоматическим, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства; патологические психогенные реакции на соматическое заболевание; психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.); состояния, связанные с генеративным циклом женщин (синдром "предменструального напряжения" и "предменструальное дисфорическое расстройство"; депрессии беременных и послеродовые депрессии и др.); соматогенные (симптоматические) психозы. Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак - сочетание нарушений психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.

В качестве заболеваний, в генезе ко­торых значительную роль играют психические факто­ры, в настоящее время рассматриваются:

в гастроэнтерологии — язвенная болезнь желудка и двенадца­типерстной кишки, неспецифический язвенный колит, синдром раздраженной толстой кишки, рефлюксы, дискинезии желчного пу­зыря и кишечника, «эмоциональная желтуха» и иные функциональ­ные и секреторные расстройства пищеварения;

в кардиологии и ангиологии — ишемическая болезнь сердца, кар­диалгии функциональной природы, функциональные аритмии, транзиторная гипертония, пароксизмальные гипотонические состо­яния, вегетодистонии, нейроциркуляторные расстройства;

в пульмонологии — бронхиальная астма, астматический бронхит, психогенные профессионально обусловленные расстройства дыха­ния;

в эндокринологии — сахарный диабет, гипертиреоидные и гипотиреоидные реакции, гормональные дисфункции, невротическое ожирение, нервная анорексия;

в хирургии — застойные функционально-динамические после­ операционные нарушения;

в гинекологии — мастопатия и миома матки;

в дерматологии — крапивница, нейродермит, экзема.

 

Ученые установили связь многих заболеваний со стрессом, что положило начало новой науке под названием психонейроиммунология (Карсон Р. с соавт., 2004). Иммунная система организма — это совокупность видов деятельности и клеток организма, в том числе лимфоцитов, предназначенных для борьбы с антигенами: бактериями, вирусами, а также с клетками злокачественных опухолей. Стресс может привести к замедлению деятельности лимфоцитов и таким образом уменьшить способность иммунной системы бороться против болезней.

На то, приведет ли стресс к замедлению функционирования иммунной системы, влияют несколько факторов: биохимическая активность организма, изменения в поведении, личностный стиль и степень социальной поддержки.

Стресс может стать причиной изменений в поведении, косвенно влияющих на работу иммунной системы. Например, некоторые люди во время сильного или хронического стресса ощущают тревогу или депрессию и даже могут заболеть тревожным расстройством или расстройством настроения. Кроме того, во время стресса человек иногда начинает плохо спать и хуже питаться, меньше двигаться, больше курить или употреблять больше алкоголя, — а известно, что такие способы поведения способствуют замедлению деятельности иммунной системы.

У людей, которые обычно реагируют на жизненный стресс с оптимизмом, используют гибкий и конструктивный стиль взаимодействия с миром, приветствуют вызовы окружающей среды и стремятся держать под контролем повседневные события своей жизни, иммунная система работает лучше, и такие люди оказываются лучше подготовленными к борьбе с болезнями. Индивиды, которые долгое время испытывают ощущение безнадежности, чаще умирают от сердечных болезней, рака и других заболеваний (Комер Р., 2005).

У инфицированных геев депрессивное настроение сопровождается повышенной активностью вируса ВИЧ-1; это подтверждает общее представление о том, что депрессия ослабляет активность иммунной системы. Кроме того, она повышает вероятность дальнейшего рискованного поведения у ещё не инфицированных мужчин. Как отмечают Карсон Р. с соавт. (2004) перечень состояний, при которых наблюдалась связь со снижением активности иммунной системы, обширен. Помимо депрессии в него входят бессонница, бег на длинные дистанции, космические полеты и смерть супруги(а). Недавно в этот список был добавлен уход за слабоумным лицом, например, за страдающим болезнью Альцгеймера. Было показано также, что иммунная реактивность изменяется и при нормальных, дневных колебаниях настроения.

Стресс может предрасполагать, провоцировать, подкреплять или просто утяжелять уже развившееся заболевание (Карсон Р. с соавт., 2004). Даже если стресс связан с лечением, например, при агрессивной терапии определенных форм рака, он может сам стать определенным риском для защитных ресурсов, серьезно ухудшая качество жизни больного. Если предположить, что у каждого из нас в организме имеется хотя бы одна относительно уязвимая система органов, то сильный хронический стресс подвергает ее раньше или позже риску развития патологии.

Установки на безнадежность и беспомощность могут оказывать разрушительное воздействие на функционирование органов. Ощущение безнадежности, например ускоряет развитие атеросклероза ─ основного процесса, приводящего к заболеваниям сердца и сосудов.

Психонейроиммунология изучает психологические аспекты регулирования центральной нервной системой иммунных реакций путем контроля над нервными, нейрохимическими и эндокринными (гормональными) процессами.

До недавнего времени большинство исследователей были убеждены, что такой механизм связан прежде всего с гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной осью. В соответствии с этой гипотезой анализ стрессовых событий, происходящий в головном мозге, приводит к активации гипоталамусом гипофиза, который, в свою очередь, стимулирует кору надпочечников к выработке большого количества гормонов, оказывающих мощное регулярное воздействие на функционирование иммунной системы. Кортикостероидные гормоны, такие как кортизол, применяют в лечении заболеваний, при которых необходимо подавить активность иммунной системы, например при ревматоидном артрите, аутоиммунном заболевании, при котором иммунная система атакует здоровые ткани.

Сейчас стало известно, что и многие другие гормоны, в том числе гормон роста, тестостерон и эстрогены, также участвуют в реакции на стресс и влияют на деятельность иммунной системы. Аналогичные данные получены и в отношении многих нейрохимических веществ, включая эндорфины (эндогенные пептиды, по действию близкие к опиуму).

Связь между психосоциальными стрессорами и иммунной системой может быть ещё более непосредственной. Наличие нервных окончаний в тимусе, селезенке и лимфатических узлах, тканях, заполненных лимфоцитами, говорит о возможности прямого контроля нервной системы над секрецией иммунноактивных соединений. Известно, что на поверхности лимфоцитов имеются рецепторы для циркулирующих в крови нейрохимических веществ. Наличие подобных рецепторов на этих клетках не случайно; таким путем клетки реагируют на сигналы, передаваемые различными веществами, например разнообразными пептидами, которые синтезируются в головном мозге и затем попадают в артериальное русло.

Таким образом, влияние стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено данными многочисленных клинических и экспериментальных исследований. Однако травмирующие события являются лишь одной из составляющих патогенеза психосоматических расстройств. Значимая роль в формировании психосоматических заболеваний принадлежит личностным свойствам. Выделяется ряд личностных профилей, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания. Личностям типа А, относящимся к группе риска по коронарной болезни ("коронарная личность"), свойственны нетерпеливость, беспокойство, агрессивность, стремление к успеху, ускоренному темпу жизни и работы, сдержанность при внешних проявлениях эмоций. Преобладание компульсивных свойств (педантизм, мелочность, стремление к порядку, эмоциональная холодность, застенчивость и одновременно амбициозность) рассматривается в аспекте склонности к язвенной болезни ("язвенная личность").

Выдвигается и точка зрения, в соответствии с которой предрасположение к психосоматической патологии носит более универсальный характер. Склонность к психосоматическим расстройствам определяется целостными патохарактерологическими свойствами: хронической тревожностью, склонностью к фрустрации, истерическими и нарциссическими чертами. Часто такая подверженность формируется у лиц с чертами алекситимии (дефицит вербального выражения эмоциональной жизни с бедностью воображения и затруднениями в осознании собственных чувств, препятствующими отреагированию негативных эмоций вне тенденции к соматизации).

В настоящее время «классические» психосоматические заболевания прежде всего диагностируются как органические болезни. Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями, с 1980 года называют соматоформными расстройствами (функциональными соматическими нарушениями). Термином соматизация обозначают процесс органических изменений, возникающих в результате воздействия стрессов, с которыми не удается справиться на психологическом уровне (Карвасарский Б. Д., 2004).

Несмотря на попытку отграничить психосоматические нарушения как соматические заболевания со значимыми психическими факторами от соматоформных расстройств, между этими расстройствами лежит большая область пересечения. Существует множество таких расстройств, которые сложно причислить к одной из этих двух групп. В особенности это справедливо для таких заболеваний, как функциональная диспепсия (жалобы на неотчетливые боли в желудке), слизистый колит (жалобы на неотчетливые боли в кишечнике, часто с рвотой или запорами), синдром хронической усталости или многочисленные болевые синдромы (например, фибромиалгия) (Перре М., Бауманн У., 2002).

Понятие «психосоматические» в настоящее время значительно расширилось (Лакосина Н.Д. с соавт., 2005). Наряду с использованием его для обозначения заболеваний в традиционном, узком понимании этого термина, психосоматикой называется об­ласть медицины, изучающая круг расстройств, достаточно сильно различающихся между собой, но при этом объединенных тесной вза­имозависимостью психических и соматических нарушений.

 

А.Б. Смулевич (2000) выделяет следующие группы психосоматических расстройств.

1.ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

1.1. Соматическая патология, усиленная конверсионными, тревожно-фобическими и другими психическими расстройствами. Например: приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, тяжелый приступ бронхиальной астмы, астматический статус, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающие с витальным страхом, тревогой, конверсионными проявлениями.
1.2. Соматическая патология, дублированная ситуационно возникающими соматоформными расстройствами. Например: условно-рефлекторное воспроизведение пароксизма кардиалгий, сжатия в грудной клетке, диспноэ, ощущения преграды в дыхательных путях, болей в межреберных мышцах вне объективного приступа стенокардии или бронхиальной астмы, но в ситуации, в которой возник первый приступ.
1.3. Психическая патология, редуцированная до уровня соматоформных расстройств. Например:конверсионное, соматизированное, хроническое соматоформное болевое расстройство. В пределах соматизированных расстройств выделяются относительно изолированные функциональные нарушения отдельных органов - органные неврозы. Различают кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром "раздраженного" желудка, "раздраженной" или "возбудимой" толстой кишки, "раздраженного" мочевого пузыря и пр. (А.Б. Смулевич и соавт., 1992).

2. ПСИХОРЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ

2.1. Экзогенные реакции (соматогении). Например: соматогенные (симптоматические) психозы.

2.2. Психогенные реакции (нозогении). Психогенные расстройства обусловлены влиянием психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием. Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологический склад) и биологическими (объективные параметры соматического заболевания) факторами.
Типология нозогений связана с преобладанием высокой или низкой субъективной значимости переживания телесного неблагополучия (гипернозогнозии или гипонозогнозии).

Невротические синдромы (тревожно-фобические и "невротического отрицания").
Гипернозогнозический вариант проявляется тревожными опасениями, связанными с телесным недугом, гипертрофированной оценкой его последствий. В клинической картине могут доминировать истерические проявления (демонстративность поведения, яркость и образность жалоб, конверсионные симптомокомплексы). При затяжных реакциях формируются явления ригидной ипохондрии (тщательная регистрация малейших признаков телесного неблагополучия, "щадящий" режим - диета, главенство отдыха над работой, жесткая регламентация физических нагрузок, приема медикаментов и пр.).

Гипонозогнозический вариант. В психологических и психодинамических исследованиях такие реакции рассматриваются как проявления "невротического отрицания". В клинической картине на первом плане синдром "прекрасного равнодушия" с диссоциацией между проявлениями соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к болезни. Однако за фасадом наигранного оптимизма выступает страх нарушения жизненно важных функций организма.

Аффективные реакции (реактивные депрессии, гипомании).

Гипернозогнозический вариант - синдром ипохондрической депрессии определяется гипотимией с тревогой и чувством безнадежности, сочетающихся с астенией, снижением физической активности, алгиями. Содержание реакции определяется пессимистическим восприятием болезни, тревожными опасениями и страхами, тесно связанными с актуальным соматическим состоянием. Представления об опасности болезни, ее неизлечимости, неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях обычно преувеличены.

Гипонозогнозический вариант - синдром "эйфорической псевдодеменции" характеризуется повышенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни. Пациенты мало озабочены объективно тяжелыми, подчас угрожающими жизни нарушениями деятельности организма, строят радужные планы на будущее, игнорируют лечебный режим.

Патохарактерологические реакции (параноические, шизоидные, истерические) с выявлением сверхценных идей.

Гипернозогнозический вариант - "синдром ипохондрии здоровья". Доминируют идеи "полного восстановления любой ценой". Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли "переломить" ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, вопреки медицинским рекомендациям "модернизировать" лечебный процесс физическими упражнениями.

Гипонозогнозический вариант - синдром патологического отрицания болезни. Формируется обычно у больных с аномальными чертами, определяемыми психологическим термином "упругость". Речь идет о лицах параноического или шизоидного склада, лишенных ощущения страха, фаталистах, привносящих в реакцию на болезнь не тревожные опасения или идеи ущербности, но элементы риска, игры с опасностью. При возникновении угрожающей жизни патологии (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез с выраженной интоксикацией и пр.) для них предпочтительно отрицание тяжести болезни, ее угрожающего смысла. Зная, что при недуге, которым он страдает, возможен смертельный исход, пациент убежден, что благодаря чуду, волшебному воздействию неизвестного ранее средства он непременно исцелится. Будучи месяцами прикованными к постели, пациенты говорят, что готовы заняться спортом, начать "новую жизнь".

 

Отдельный стрессор может быть основной причиной в развитии соматического заболевания, однако его устранения даже в сочетании с научением более эффективным техникам копинга может быть недостаточно для выздоровления пациента в случае возникновения органических нарушений, которые могут перейти в хроническую форму.

Лечение психогенных соматических заболеваний должно начинаться с тщательной оценки характера тяжести органической патологии. Если болезнь прогрессирует и представляет угрозу для жизни, то для уменьшения тяжести патологического состояния может потребоваться немедленное врачебное вмешательство. При стабилизации физического состояния пациента необходимо выработать план комплексного вмешательства для устранения психосоциальных факторов, связанных с развитием или сохранением заболевания.

Задачи медицинской психологии в сома­тической клинике требуют учета следующих психосоциальных компонентов системы адаптации больного (Вассерман Л. И. с соавт., 2011):

· выраженности и структуры неврозоподобной симптоматики как симптомов на­пряженности механизмов психической адаптации и ее нарушений (в связи с со­матогенными и психогенными влияниями);

· отношение к болезни, лечению и врачебной помощи в системе значимых отноше­ний личности больного;

· стратегии совладания со стрессом и механизмы психологической защиты при со­матических расстройствах;

· особенности личностно-средового взаимодействия и качества социальной адаптации;

· качество жизни как интегральная характеристика уровня и качества психической адаптации (благополучия) личности.