Факторы эффективности лечебного взаимодействия

 

Особая роль принадлежит психотерапевтическому воздействию врача любого профиля, которое должно проявляться с первого контакта с больным. Врач обязан в доступной для пациента форме объяснить особенности его состоя­ния и ощущений в различных частях тела, значение проводимых ди­агностических и лечебных процедур, осторожно высказаться по по­воду прогноза заболевания.

Для эффективного взаимодействия с пациентом важное значение придается коммуникативной компетентности медицинского работника, его способности устанавливать и поддерживать контакты с другими людьми, достигать взаимопонимания с партнером по общению. Выделяют также иные факторы, влияющие на процесс взаимодействия врача и пациента: пол, возраст, национальность (расу), вероисповедание и сексуальную ориентацию. Исследования соматически больных показали, что пациент расценивает «идеального врача» как лица одного с ним пола, сексуальной ориентации и более старшего по возрасту (Менделевич В.Д., 1999).

Фактор пола особенно ярко представлен в сексологической, урологической, кожно-венерологической, проктологической медицинских областях, что связано с более глубоким уровнем интимности взаимодействия. Отмечается тенденция приписывания качеств «идеального врача» мужчинам в хирургии и женщинам в терапии, что следует трактовать как экстраполяцию на профессию хирурга черт маскулинности (решительности, активности, отсутствие сентиментальности), а на профессию терапевта черт женственности (эмпатичности, нежности, бережности). В акушерской и гинекологической клиниках пациентки нередко склонны считать «идеальными» врачей противоположного пола.

Фактор возраста имеет существенное значение в медицинских дисциплинах, в которых от врача требуются такие качества как способность к обстоятельному и неторопливому анализу состояния пациента, опытность, большой запас знаний и практических навыков. К таким медицинским областям относят психиатрию, неврологию и хирургию. В случаях, когда заболевшим является молодой человек, он не склонен придавать существенного значения возрасту врача. Когда же пациентом становится пожилой человек, он в большей мере учитывает в оценке «идеального врача» параметр возраста.

Из личностных особенностей пациенты отдают предпочтение следующим: уважительность, внимательность по отношению к пациентам, любовь к профессии, доброта, вежливость. Пациенты с невротическими расстройствами в образе «идеального врача» на первые места ставят такие качества как ум, увлеченность работой и внимательность.

Для эффективной деятельности врач должен обла­дать достаточно широкими знаниями и высокими нравственными качествами, чтобы и в том, и в другом превосходить больного, или, по крайней мере, не уступать ему (Лакосина Н.Д. с соавт., 2005). Поэтому врач дол­жен иметь широкий кругозор и быть образованнымкак в области ме­дицины, так и в других областях человеческих знаний.

Личность врача сама по себе способна оказывать терапевтичес­кий эффект и повышать эффективность лечебных средств и методов при условии, что врач пользуется у больного и его родственников до­верием и авторитетом.

Уже первые впечатления при встрече с медицинским работником существенно вли­яют на формирование у больного доверия к нему — при этом имеют значение многие факторы, начиная с внешнего вида, манеры поведения, культуры общения и заканчивая профессиональны­ми навыками.

Неспособность к эмпатии и наличие у врача некоторых других неблагоприятных ка­честв темперамента и характера (повышенная возбудимость, склонность к гневливым реакциям, медлительность, замкнутость, бедность эмоциональных реакций) могут препятствовать ус­тановлению доверия между пациентом и врачом.

Если взаимоотношения между пациентом и врачом развивают­ся неблагоприятно, то последний должен стараться вести себя корректно, не показывать открыто свое негативное отношение к пациенту, а попытаться путем терпимости, такта и настойчивос­ти завоевать его доверие. В некоторых случаях, когда это не удаст­ся, и отношения с больным носят напряженный психологический характер, врач может сам порекомендовать пациенту обратиться к другому врачу.

Авторитет врача служит предпосылкой для формирования дове­рия к нему больного еще до их личной встречи. Авторитет врача форми­руется отношением к нему пациентов, их родственников, коллег, ме­дицинского персонала. Сведения об авторитетности врача переда­ются от одного человека другому. Одной из важных составляющих авторитета врача является его личное обаяние, заключающееся в до­брожелательности, сердечности, искренности, скромно­сти.

 

Проблема комплайенса

 

Нарушения взаимоотношений врача и больного являются наиболее значимым фактором, влияющим на степень привержен­ности больного лечению, то есть на комплайенс. Проблема комплайенса в настоящее время рассматривается как наиболее актуальная в рамках поведенческой медицины. Именно обеспечение приверженности больного лечению — наиболее частный «запрос» врачей при обращении за профессиональной помощью к медицинском психологу (Вассерман Л. И. с соавт., 2011).

Под комплайенсом (от англ. compliance — согласие, податливость) понимают сотрудничающую позицию пациента в лечебном процессе, его приверженность лечению и актив­ное участие в нем, предполагающее своевременное и при необходимости регулярное об­ращение за медицинской помощью, соблюдение медицинских рекомендаций относительно образа жизни, диагностических исследований, стратегии и тактики лечения заболевания. В настоящее время в отечественной литературе не выработано единого термина, соответствующего понятию комплайенса. В качестве синонимов используются понятия «сотрудничество» (пациента с врачом), «податливость», «приверженность лечению».

Комплайенс отражает степень согласованности между поведением, рекомендо­ванным врачом, и действительным поведением пациента. При этом подразумевается, что врач предоставляет пациенту информацию, необходимую и достаточную для того, чтобы пациент мог эффективно контролировать заболевание.

Уровень комплайенса изменяется с течением времени в зависимости от эмоцио­нально-личностных и объективных ситуационных факторов. В частности, комплайенс обычно улучшается перед ожидаемым визитом к врачу и ухудшается при переживании пациентом стресса в связи со значимыми жизненными событиями.

Комплайенс можно оценивать, опираясь на:

· отчеты самого пациента;

· суждения врача (медперсонала), основанные на наблюдении (в стационарных усло­виях) либо общем впечатлении (с учетом опыта взаимодействия с пациентом);

· объективные клинические критерии.

Ни один из перечисленных источников информации о комплайенсе не может рассматриваться как в полной мере адекватный в связи с определенными мотивационными искажениями, тенденциозностью как со стороны пациента, так и со стороны врача, влиянием на оценку особенностей взаимовосприятия и взаимодействия врача и пациента, социальных установок, стереотипов и др. Недостатком объективных клинических критериев комплайенса является то, что они применимы не ко всем сферам поведения пациента в связи с болезнью, а также не всегда отражают реальные усилия прилагаемые больным, поскольку причины успехов и неудач терапии многообразны.

Нарушения комплайенса могут принимать разнообразные формы, предполагающие как игнорирование и нерегулярность выполнения медицинских рекомендаций, так и не­оправданное превышение частоты и объема лечебно-профилактических мероприятий. Нарушение комплайенса может быть намеренным и ненамеренным.

При намеренном нарушении несоблюдение медицинских рекомендаций является сознательным актом протеста, сопротивления лечению, в связи с недоверием к врачу, несогласием с предлагаемой терапией, субъективно неприемлемыми побочными эф­фектами терапии, тенденцией к саморазрушающему поведению, анозогнозией, ориен­тированностью на неортодоксальные методы лечения/самолечения и др.

При ненамеренном нарушении несоблюдение медицинских рекомендаций становил­ся результатом их неправильного понимания пациентом, недостаточной осведомленности о заболевании познавательно-мнестических нарушений и ситуативного забывания, финан­совых затруднений, объективных препятствий к выполнению тех или иных процедур и др.

Характеристики заболевания и терапии, снижающие уровень комплайенса, вклю­чают в себя хроническое, малосимптоматичное течение болезни, сложную схему и на­личие побочных эффектов терапии, полипрагмазию, необходимость значительных изменений в образе жизни.

Социально-демографическими факторами риска нарушения комплайенса явля­ются мужской пол, низкий уровень образования и дохода, проживание в одиночестве, отсутствие профессиональной занятости, подростковый и пожилой возраст.

Психологические факторы риска нарушения комплайенса весьма разнообразны и включают как анозогнозические, так и гипернозогнозические установки, низкий уро­вень информированности и заболевании и лечении, наличие сопутствующих психиче­ских расстройств, неадекватность социальной поддержки (в особенности специфиче­ской, связанной с поддержкой в преодолении болезни и лечении).