Особенности оценки и лечения боли у детей

 

Дети хуже чем взрослые переносят боль. Однако лечение боли у детей обычно оказывается недостаточно активным. Как и у взрослых, точнее всего боль можно определить по описанию самим ребенком. Оценивать боль по описанию можно у полноценно развитых детей старше 4 лет.

Выделяют четыре основные категории боли при детских заболеваниях (Д.У. Варни с соавт., 2002):

1) боль, связанная с хроническими болезнями (например, при артрите, раке);

2) боль связанная с телесными повреждениями (например, при ожогах, ранениях, переломах);

3) боль, не связанная ни с каким-либо установленным хроническим заболеванием, ни с опознаваемым телесным повреждением (например, головная боль при мигрени);

4) боль, связанная с медицинскими процедурами (например, при инъекциях, лечении зубов).

 

Существующая боль и наибольшая интенсивность боли на истёкшей неделе могут оцениваться при помощи визуальной аналоговой шкалы VAS, которая представляет собой горизонтальную линию. Детская VAS соотнесена с соответствующими возрасту болевыми дескрипторами (например, Не больно, Ужасно больно) и лицами ─ весёлыми и печальными. Шкалы для подростков и родителей соотнесены с фразами Нет боли и Жестокая боль, помимо болевых дескрипторов Побаливает и Дискомфорт. Ребёнка, подростка или родителя просят провести вертикальную линию через горизонтальную линию визуальной VAS, которая означает интенсивность боли в пределах континуума от Нет боли до Жестокая боль.

Хотя на первый взгляд VAS очень проста, она продемонстрировала надёжность, валидность, минимальную тенденциозность и многосторонность, необходимые для объективной оценки боли (Д.У. Варни с соавт., 2002).

Контурные фигуры очень удобны тем, что помогают детям с точностью указать локализацию их боли. При работе с детьми используется шкала для оценки боли с цветовым кодированием, призванная измерять как интенсивность боли, так и локализацию. С учётом различий в уровне развития, представлены четыре категории болевых дескрипторов и контурные фигуры. Ребёнку поручают раскрасить четыре квадрата, расположенные под каждой описательной категорией и олицетворяющие интенсивность боли, а после раскрасить контурную фигуру, используя те же цвета, которыми он обозначил интенсивность боли. Таким образом, ребёнок может сообщить специалисту не только о точной локализации боли, но и о её интенсивности.

VAS и контурные фигуры можно применять для оценки боли у пациентов с пятилетнего возраста.

 

Шкала FLACC (таблица 5.3) предназначена для оценки боли по поведению, и исходно разработана для измерения интенсивности боли у маленьких детей в послеоперационном периоде. Ее можно использовать у детей, еще не умеющих говорить. Каждый из парамет­ров оценивают по шкале от 0 до 2 баллов. Результат составляет от 0 до 10 баллов.

 

Таблица 5.3. Шкала FLACC для оценки боли по поведению

	Балл
Лицо	Отсутствие опреде­-ленного выражения или улыбка	Редкие гримасы или насупленность	Частое или постоянное нахмуренное выраже­ние, сжатые челюсти, дрожание подбородка
Ноги	Положение нормаль­ное или расслабленное	Положение неудобное, поведение беспокойное	Ноги подняты вверх, мышцы напряжены, ре­бенок лягается
Активность положение тела	Лежит тихо, в нор­мальном положении	Извивается, ерзает	Ребенок напряжен, изги­бается, не позволяет из­менить положение тела, выявлены судороги
Плач	Не плачет (бодрствует или спит)	Стоны или хныканье, жалуется редко	Монотонный плач, прон­зительный крик или ры­дание, жалуется часто
Возможность успокоить	Ребенок доволен, рас­слаблен	Для успокоения доста­точно периодически касаться, обнимать или разговаривать	Успокоить трудно

 

Методы лекарственной терапии боли у детей и у взрослых сходные. При незначительной и умеренной боли применяют неопиоидные анальгетики (например, ацетаминофен и ибупрофен) с постепенным повышением дозы до купирующей, а при острой боли назначают опиоиды. И у взрослых, и, особенно, у детей препараты не следует вводить в/м, поскольку такой путь введения болезнен и пугает ребенка.

Дозировать препараты у детей сложнее, чем у взрослых, так как необходимо учитывать массу тела ребенка. При облегчении боли у детей эффек­тивны нелекарственные методы — обычно это отвлечение внимания ребенка музы­кой, мультфильмами, игрой с калейдоскопом, мыльными пузырями, игрушками-марионетками, рассказывающими сказки.

Согласно биоповеденческой модели, к провоцирующим боль факторам относятся заболевание (например, артрит), телесная травма и психологический стресс. К участвующим переменным относятся биологическая предрасположенность (например, генетика, темперамент, возраст, пол, когнитивное развитие), семейная обстановка (например, семейное функционирование, семейные болевые модели, стиль семейного подкрепления), когнитивная оценка (например, значение боли), стратегии копинга и социальная поддержка. Функциональный статус претерпевает воздействие (посещение школы, депрессия, тревога) и сам воздействует на восприятие боли и болевое поведение.

Приведенная выше модель служит основой для специализированного вмешательства. Например, если ребёнок испытывает недостаток семейной поддержки или не располагает достаточными навыками копинга, то вмешательства можно адресовать именно этим проблемным сферам. Для снижения дистресса у ребёнка, испытывающего симптомы депрессии в связи с хронической болью, наиболее эффективен подход, сочетающий противоболевое вмешательство с воздействием на депрессивные проявления.

Противоболевым копингом называют процесс, в котором ребёнок прибегает к когнитивным или поведенческим стратегиям, чтобы справиться с болезненными эпизодами.

Выявили пять факторов противоболевого копинга у детей и подростков (Варни Д.У. с соавт., 2002):

1) когнитивные самоинструкции;

2) поиск социальной поддержки;

3) стремление к покою и уединению;

4) когнитивное перефокусирование;

5) самоэффективность в решении проблем.

Когнитивно-поведенческое преодоление боли. Основные техники когнитивно-поведенческого вмешательства для преодоления боли следующие: регулирование болевой перцепции и модификация болевого поведения.

Инструкция по саморегулированию перцепции боли, вызванной артритом, состоит из трёх последовательных фаз (Варни Д.У. с соавт., 2002).

1. Обучение прогрессирующей мышечной релаксации с чередованием напряжения и расслабления главных групп мышц.

2. Обучение дыхательным упражнениям (вдох через нос и медленный выдох через рот с мысленной командой «расслабься»).

3. Обучение управлению воображением. Техника управления воображением подразумевает, что ребёнок должен представить себе красочную сцену, не ассоциируются с болью (например, морской пляж), а затем мысленно сделать себя участником этой сцены. Каждая такая визуализация ведёт к релаксации. Затем вырабатываются метафоры боли. Например, если ребёнок жалуется на жжение в суставе, это можно описать так: «Кто-то сидит у меня в колене с паяльной лампой». После этого ребёнок под руководством терапевта мысленно выключает лампу. Помимо этого дети мысленно окрашивают места локализации боли в особые цвета, а потом представляют, что раскрашенная зона сжимается и исчезает. При работе с детьми старшего возраста можно сделать обзор нервной системы и использовать образы «выключения боли».

Детям дают инструкцию регулярно упражняться в этих техниках дома. Встречи с родителями проводятся дважды. На первой встрече родителям рассказывают о поведенческих техниках преодоления боли и обсуждают с ними применение таких техник в случае с их детьми. На второй сессии, которая проводится через 4–6 недель после первой, родители рассказывают, насколько им удаётся контролировать болевое поведение своих детей, а также обсуждают возникшие вопросы.

Когнитивно-поведенческие техники успешно применяются при лечении хронических болей у детей и взрослых.