Глава 5. Классификация, диагностика и терапия болей

 

До 80% пациен­тов обращаются к врачу по поводу боли (Монтгомери Р., Финк Р.М., 2011).

 

Острая и хроническая боль

 

Острая боль - предостерегает от повторного повреждения; через некоторое время обычно исчезает; вызвана обычно единственной, очевидной причиной; часто сопровождается страхом.

Хроническая боль – не предостерегает от повреждения; усиливается со временем; обычно полиэтиологичная; часто вызывает депрессию.

Наиболее распространенные причины острой боли: травмы, операции, инфекции, панкреатит, кишечная непроходимость.

Наиболее распространенные причины хронической боли: рак, СПИД, ишиас; артрит; диабет; мигрень.

 

Нейропатическая и ноцицептивная боль

 

Нейропатическая боль, как правило, вызвана повреждением периферической или центральной нервной системы, тогда как при ноцицептивной боли нервные проводящие пути не повреждены.

Ноцицептивную боль подразделяют на висцеральную и соматическую.

Острая боль обычно ноцицентивная. Хроническая боль может быть как ноцицептив­ной, так и нейропатической.

 

Диагностика боли

 

При обследовании по поводу боли необходимо опросить пациента по следующим пяти ключевым параметрам (Монтгомери Р., Финк Р.М., 2011):

· слова, используемые при описании боли;

· интенсивность боли;

· локализация боли;

· длительность боли;

· факторы, усугубляющие и облегчающие боль.

 

 

Таблица 5.1. Классификация болей (Монтгомери Р., Финк Р.М., 2011)

Вид боли	Описание	Этиология	Примеры	Лечение
Нейропа- тическая	Жгучая, стреляю­щая, сопровожда­ющаяся чувством онемения, иррадии- рующая, колющая, «жжет, как огнем», напоминает удар током	Повреждение периферичес­- кой или цент­ральной нервной сис­темы	Постгерпетическая невралгия, перифе­рическая нейропатия при сахарном диабете, ВИЧ, раке и его лече­нии (лучевой и химио­терапии), хроническая боль в области таза, фибромиалгия.	Антидепрессанты, противосудорожные, бензодиазепины, +/- опиоиды
Висцераль­ная (нечет­ко локали­зованная)	Давящая, схваткооб­разная, сжимающая, тянущая, сопровож­дающаяся чувствами распирания или рас­тяжения	Боль возникает во внутренних органах	Кишечная непрохо­димость, тромбоз вен, ишемия, послеопера­ционная боль, асцит, боль в грудной клетке, киста яичника, аппен­дицит	Опиоиды (при кишечной не­проходимости применяют с осторожнос­тью)
Соматиче­ская (четко локализо­ванная)	Ноющая, пульсиру­ющая	Воспаление кожи или глу­боко располо­женных тканей, повреждение кости	Дегенеративное забо­левание суставов, мета­стазы рака в кости	НПВП, мио- релаксанты, +/-опиоиды

 

 

Обследование по поводу боли нельзя считать завершенным, пока не будут оп­ределены симптомы или побочные эффекты, связанные с болью или ее лечением, например тошнота и рвота, снижение аппетита, запоры, зуд, спутанность сознания, заторможенность, задержка мочи.

Кроме того, определяя тактику лечения, полезно расспросить пациента о влиянии боли на его повседневную деятельность, о прово­димой лекарственной и нелекарственной терапии (уточнив, что помогло, а что нет), уточнить мнение пациента о происхождении боли.

 

Интенсивность боли следует оценить не только на момент обследования, но и при ее минимальном и максимальном уровнях, а также при движениях.

 

РАССКАЖИТЕ МНЕ О СВОЕЙ БОЛИ

Слова, описывающие боль

ноющая острая болезненность при прикосновении изнряющая

онемение тупая спазмы пульсирующая гложущая

жгучая пронизывающая угнетающая иррадиирующая глубокая

стреляющая острая изнуряющая ноющая нестерпимая

сжимающая давящая

 

Интенсивность. Если 0 — боли нет, 10 — максимально возможная боль,

то насколько сильная боль сейчас?...последние 24 часа?

 

Продолжительность. Всегда ли болит в этом месте? Боль приходит и уходит? («Всплески» боли). Боль и острая, и хроническая?

 

Факторы, усиливающие/уменьшающие боль. Что ослабляет боль?

Что усиливает боль?

 

На что влияет боль?

На сон На отношения с людьми На обычные дела

На ощущение упадка сил На аппетит На настроение

 

Имеются ли другие симптомы?

Тошнота/рвота Задержка мочи Сонливость/заторможенность

Зуд Запоры Слабость

 

Золотым стандартом и основным источником информации при оценке бо­левого синдрома считают жалобы самого пациента. Тем не менее, если пациент не способен описать боль или страдает заболеваниями с выраженными бредовы­ми или когнитивными расстройствами, применить способы, основанные на устном описании боли, может оказаться невозможно. У пациентов, не способных устно изложить жалобы, повышается риск не заметить или недооценить выраженность боли.

Важно помнить, что боль можно выявить как из жалоб, так и по поведению пациента.

Пациенты с хронической или травматической болью, в отличие от больных с острой послеоперационной болью, могут не проявлять типичного «боле­вого» поведения.

Также можно ошибиться, оценивая боль по непроизвольным фи­зиологическим реакциям (повышению артериального давления и глубины дыхания, учащению пульса). Значения основных физиологических показателей могут повы­ситься при внезапной, острой боли, но не при постоянном болевом синдроме, когда организм приходит к психологическому равновесию.

Болевой синдром у паци­ентов, неспособных к общению, следует лечить эмпирически при наличии данных о боли в анамнезе или предположения о возможности боли в данной ситуации.

При оценке болевого синдрома могут помочь родственники и другие хорошо знающие па­циента люди.

Для оценки выраженности боли у взрослых пациентов, не способных самостоятельно сообщить о ней (немых, умственно неполноценных, интубированных/седированных, находящихся в деменции или агональ­ном состоянии), предложена Шкала оценки боли по поведению. По шкале от 0 до 2 баллов оценивают каждый из следующих параметров: выражение лица, беспокойное поведение, мы­шечный тонус, вокализация, поведенческие признаки боли — и суммируют баллы (итоговый балл от 0 до 10) (таблица 5.2). Пациентов следует осматривать в покое и при движениях; при осмотре меняйте положение тела пациента; учитывайте максимальное число баллов.

 

Терапия боли

 

Ни при каком методе оценки и/или лечения боли у любого из пациентов, независимо от возраста и диагноза, использовать плацебо недопустимо. Никогда не следует назначать плацебо, чтобы определить, не симулирует ли паци­ент боль или желание получить анальгетический препарат. Основополагающие этические принципы: честность, до­верие и уважение к пациенту. Назначая плацебо, мы не только обманываем пациента, но и нарушаем этические принципы и обязательства медицинского работника перед пациентом. Единственный случай, когда применение плацебо допустимо — наличие информированного согласия пациента на его использование в рамках клинического исследования (Монтгомери Р., Финк Р.М., 2011).

Таблица 5.2. Шкала оценки боли по поведению (Монтгомери Р., Финк Р.М., 2011)

Выражение лица	0. Мимические мыш­цы расслаблены	1. Лицо нахмурено, напряжено, «гримаса боли»	2. Частое или постоянное на­хмуренное выра­жение, челюсти сжаты	Количество баллов:
Беспокойное поведение	0. Внешне спокоен, расслаблен, движения нормальные	1. Периодические беспокойные движе­ния, изменения поло­жения тела	2. Частые беспо­койные движения конечностями или головой	Количество баллов:
Мышечный тонус	0. Нормальный мы­шечный тонус, рас­слабленность	1. Тонус повышен, пальцы на руках и ногах согнуты	2. Ригидность мышц	Количество баллов:
Вокализация	0. Патологической вокализации нет, эндотрахеальная трубка (ЭТТ) в состоянии бодрствования паци­енту не мешает	1. Периодически сто­ны, всхлипывания, вскрики, хрипы. По­пытки говорить через ЭТТ	2. Частые или постоянные стоны, всхлипы­вания, вскрики, хрипы. Упорные попытки говорить через ЭТТ	Количество баллов:
Поведенческие признаки боли	0. Пациент выглядит удовлетворенным, не напряжен	1. Успокаивается от прикосновения, раз­говора, отвлекается от ощущения боли	2. От прикоснове­ния или разговора успокаивается плохо	Количество баллов:
ИТОГОВОЕ КОЛИЧЕСТВО БАЛЛОВ: Правила оценки боли с помощью шкалы: За поведением пациента наблюдают 2-5 минут, сняв с него покрывало. Для каждой категории записывают выявленное количество баллов. Боли нет - 0. Слабая боль - 1-3. Умеренная боль - 4-6. Сильная боль > 7
Сравнить боль в момент осмотра с данными недавнего анамнеза можно с помощью родственников или друзей пациента, а также обследовавших его врачей.

 

Выявление синдрома отмены нельзя считать доказательством наличия у пациента зависимости от анальгетика. Возможно, так проявляются признаки физической зависимости, развиваю­щейся при неоднократном (обычно не менее 1 недели) приеме опиоидов. Как и толе­рантность, физическая зависимость является нормальной реакцией организма. При внезапной отмене опиоидов могут развиваться симптомы отмены: повышенная воз­будимость или беспокойное поведение, тревога, чередование приливов жара и озно­бов, повышенное слюноотделение, слезотечение, ринорея, профузное потоотделение, появление «гусиной кожи», тошнота, рвота, кишечные спазмы, бессонница.

Физическая зависимость может развиваться не только при приеме опиоидов. Резкое прекращение приема бета-блокаторов, кортикостероидов и антидепрессантов также может привести к синдрому отмены. Быстрее всего его можно купировать, возобновив прием опиоида. Для профилактики синдрома отмены дозу опиоидов следует снижать постепенно.

Напротив, пристрастие, или психологическая зависимость — это поведенческое нарушение, подразумевающее неодолимое желание получать препарат, чтобы испы­тать его психологическое действие. Опиоидная зависимость — это утрата способности соблюдать график приема препарата, его спонтанное продолжающееся употребление, несмотря на наносимый им вред, страстное желание и потребность принять опиоид для достижения неанальгетического действия. Пациенты, принимающие опиоиды для уменьшения боли, используют их в лечебных целях. Неспособность медперсона­ла различить физическую зависимость и пристрастие значительно затрудняет обес­печение эффективного обезболивания при хронической боли.

Наличие в анамнезе алкогольной или наркотической зависимости не означает, что для купирования боли опиоиды противопоказаны. Их назначают по обычным показа­ниям. Страдающим зависимостью или проходящим курс лечения метадоном действи­тельно нередко из-за выраженного привыкания к препарату для достижения анальгетического эффекта приходится назначать опиоиды в повышенных дозах. Кроме того, при зависимости или привыкании к опиоидам их иногда приходится назначать чаще.

Использование опиоидов следует открыто обсудить с пациентом, так как он мо­жет опасаться возобновления наркотической зависимости. Позвольте пациенту вы­сказать сомнения и опасения. Если он откажется от опиоидов, это желание следует удовлетворить. Кроме того, пациентам и медицинским работникам следует консуль­тироваться и взаимодействовать с представителями программ по отказу от наркоти­ков. Для уменьшения потребности в опиоидах можно назначать неопиоидные анальгетики и симптомати­ческие препараты (Монтгомери Р., Финк Р.М., 2011).

 

К нелекарственным относят физические и психологические методы лечения боли, которые мож­но использовать, чтобы повысить эффективность, но не вместо лекарственной терапии.

К физическим методам относят: кожную стимуляцию (теплом, холодом, массажем, вибрацией), чрескожную электрическую нейростимуляцию, рефлексотерапию, бесконтактный массаж, массаж биологически активных точек (акупунктуру).

Психологические методы позволяют па­циенту контролировать боль: методами когнитивной психотерапии изменяют осозна­ние пациентом восприятия боли, а поведенческими — обучают навыкам терпения и из­менения реакции на боль. Примеры психологических методов: релаксация, психотех­ника наложения образа, медитация, глубокое дыхание, гипноз, отвлечение внимания и рефрейминг (замена отрицательных мыслей на более позитивные), музыкотерапия, психотерапия, биологическая обратная связь, беседа со священником.