Географическое распространение хронического гепатита В

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные люди и вирусоносители. Считают, что около 5 % населения нашей планеты являются вирусоносителями, судя по выявлению у них в крови HBs-антигенов. Заражение вирусом гепатита В часто происходит при медицинских манипуляциях в результате парентерального попадания хотя бы следов инфицированной крови в организм здорового человека. Это имеет место при переливании донорской крови, использовании недостаточно простерилизованных шприцев и других медицинских инструментов, взятии крови для анализов, массовых прививках и т. д.

Доказана передача возбудителя при половом контакте. Кроме того, может произойти трансплацентарное заражение плода, а также новорожденных при прохождении через инфицированные родовые пути матери.

Вирус гепатита В обладает необыкновенно высокой устойчивостью к высоким температурам: выдерживает кипячение в течение 15—20 мин, а при 60 °С — до нескольких часов. Инфекционные и антигенные свойства вируса сохраняются при УФ-облучении плазмы крови и ее хранении при —20 °С. Вирус чувствителен к формалину и детергентам.

Вирусный гепатит В, то он до сих пор остается важной проблемой здравоохранения многих стран мира. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире инфицировано вирусом ГВ более 2 миллиардов людей, свидетельством чего является наличие у них в крови специфических маркеров вируса, которые указывают на наличие настоящей или перенесенной в прошлом болезни. Каждый год первично заражаются ГВ более 50 миллионов, а умирают от заболеваний печени, связанных с этой инфекцией, около 2 миллионов человек.

ГВ характеризуется не только широким распространением, высоким уровнем заболеваемости, нередко тяжелым течением, но и склонностью к формированию хронических поражений печени. Примерно у 5-15% больных ГВ, независимо от формы инфекционного процесса, острый гепатит трансформируется в хронический. Более того, у детей, которые родились от инфицированных матерей, в том числе больных острым ГВ, и женщин с персистирующей HBs-антигенемией риск развития хронической инфекции может достигать 90%.

Большинство исследователей отмечают, что трудности в борьбе с ГВ в значительной мере обусловлены существованием при этой инфекции хронических вирусоносителей, численность которых в мире достигает 350 миллионов человек. Причем при более углубленном обследовании таких лиц у большинства из них определяются признаки хронического ВГВ с минимальной или слабой активностью воспалительного процесса.

Хронический ГВ может иметь прогностически неблагоприятное течение и приводить у 1/3-1/4 инфицированных к развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциноме. Около 80% первичных раковых заболеваний печени связывают с ГВ.

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГВ в Украине позволил выделить несколько этапов развития эпидемического процесса при этой инфекции, обусловленных социально-экономическими изменениями, которые происходят в обществе. За период с 1970 года (начало официальной регистрации ГВ) и до 1989 года показатели заболеваемости выросли в 4,6 раза (с 6,8 до 31,5 на 100 тысяч населения). Раньше нами отмечалось, что возрастание заболеваемости в указанный период происходило на фоне увеличения в стране числа лечебно-профилактических учреждений, коечного фонда, показателей госпитализации больных в стационары разного профиля и др. Это, естественно, привело к значительному расширению объема медицинской помощи, в том числе к увеличению числа лечебно-диагностических и профилактических парентеральных вмешательств (гемотрансфузий, оперативных, стоматологических манипуляций, заборов крови, длительных и/или интенсивных курсов инъекционной терапии, эндоскопических исследований и т.п.). Как результат, в анализируемый период определяющим фактором, который способствовал распространению и росту заболеваемости ГВ, был искусственный парентеральный путь передачи возбудителя при проведении медицинских манипуляций. Безусловно, имел место и статистический рост заболеваемости, связанный с улучшением лабораторной диагностики этого заболевания.

В связи с эпидемической ситуацией, которая сложилась, была проведена работа по повышению эффективности профилактики ГВ и, в первую очередь, по внедрению и реализации комплекса мероприятий, направленных на предупреждение парентерального инфицирования при медицинских манипуляциях.

После максимального подъема заболеваемости ГВ в 1989-1990 годах (соответственно 31,5 и 29,6 на 100 тысяч населения) в последующие 6 лет (1991-1996 годы) заболеваемость снизилась и составляла в среднем 24,6 на 100 тысяч населения. В 1997-2002 годах снова наметилась тенденция к снижению заболеваемости, однако ее уровень оставался достаточно высоким (среднегодовой показатель 18,5 на 100 тысяч населения) и свидетельствовал о том, что эпидемиологическое неблагополучие в отношении ГВ продолжается. Для сравнения: показатели заболеваемости ГВ в 1999 году в странах Европейского Союза (Австрии, Бельгии, Италии, Швеции, Великобритании и др.) не превышали 3,0 на 100 тысяч населения.

Характерной чертой развития эпидемического процесса ГВ с 1991 по 2002 годы стало изменение структуры путей передачи возбудителя. В городе Киеве, например, удельный вес больных, инфицированных в результате разных медицинских манипуляций, снизился с 52,1% в 1989 году, 27,3% в 1995 году до 11,2% в 2002 году, что свидетельствовало об эффективности проведенных профилактических мероприятий. Однако, на этом фоне увеличилось число больных, которые заразились половым путем — с 13,3% в 1995 году до 36,6 % в 2002 году; при инъекционном введении наркотических веществ — с 11,6% в 1993 году до 33,2% в 2000 году и 28,7% в 2002году.

Изменение доминирующих путей передачи ВГВ, в первую очередь, возрастание эпидемической значимости передачи возбудителя при инъекционном введении наркотиков и половым путем, привели к изменению возрастной структуры зараженных — преимущественно лиц подросткового и молодого возраста.

Высокие показатели заболеваемости ГВ корелируют с интенсивностью распространения ВИЧ-инфекции, что связано, прежде всего, с возрастанием роли социальных факторов — наркомании, рискованных сексуальных связей и т.п.

Данные официальной статистики в отношении заболеваемости ГВ в Украине неполные, поскольку они базируются на регистрации, главным образом, клинически ярких острых желтушных форм заболевания. Больные безжелтушными, субклиническими формами острого ГВ в большинстве случаев остаются нераспознанными. Между тем, по данным литературы, на 1 случай острого ГВ, протекающего с желтухой, приходится от 2 до 10 безжелтушных форм.

В официальную статистику в большинстве случаев не попадают также больные разными формами хронического ГВ и хронические вирусоносители. Недиагностированные больные безжелтушными, субклиническими формами острого ГВ, латентными формами хронического ГВ и хронические вирусоносители являются основным источником возбудителя и служат тем звеном, которое поддерживает высокую интенсивность эпидемического процесса и пополняет число больных с хроническими поражениями печени.

До сих пор остаются высокими риск внутрибольничного распространения ГВ и инфицирование медицинских работников, а также пациентов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) разного профиля.

Составляют интерес данные, полученные при обследовании больных с клиническим диагнозом хронического гепатита, которые пребывали на лечении в гастроэнтерологических и терапевтических стационарах. Показатели выявления серологических маркеров ГВ составляли HbsAg — 6,5% и анти-НВс — 31,5%. Было установлено, что в сыворотках крови лиц, позитивных в отношении HbsAg и/или анти-НВс (суммарных), в 7,1% случаев выявляются также анти-НВс IgM, наличие указанных антител является маркером острого ГВ или обострении хронического.

На основании сероэпидемиологических исследований ГВ среди разных групп населения нами было установлено, что самые высокие показатели частоты определения маркеров инфицирования этим вирусом получены у инъекционных наркоманов, ВИЧ-инфицированных и пациентов кожно-венерологических диспансеров. Анализ результатов этих исследований позволил установить несоответствие между высокими показателями выявления маркеров инфицирования ГВ и относительно небольшим числом выявленных при этом больных с клиническими манифестными формами инфекции. Эпидемический процесс ГВ среди обследованных групп населения имел интенсивный, но, преимущественно, скрытый характер.

Положительные результаты серологического обследования при отсутствии клинических проявлений следует рассматривать, как свидетельство перенесенной в прошлом или настоящей инфекции, протекающей в виде безжелтушной, субклинической форме острого ГВ, латентной форме хронического ГВ и вирусоносительства.

Выявление маркеров ГВ является показанием для углубленного клинико-лабораторного обследования, а при необходимости — лечения и последующего диспансерного наблюдения с целью предупреждения формирования хронических поражений печени.

Лабораторная диагностика.

Вирус гепатита В (HBV) ранее относился к неклас­сифицированным вирусам. Однако недавно были выде­лены три сходных с ним вируса, поражающие животных, и все четыре вируса были отнесены к новому семейст­ву Hepadnaviridae, вирус гепатита В выделен как тип 1.

Вирус содержит три антигена — поверхностный HBsAg и два внутренних: HB_cAg (сердцевинный) и HB_eAg, обладающий свойствами ДНК-полимеразы. В организме больных к каждому из антигенов в раз­личные стадии болезни образуются антитела анти-HBs, анти-НВс и анти-НВе.

Экспресс-диагностика. При остром вирусном гепати­те HBsAg обычно появляется в сыворотке крови боль­ного в инкубационном периоде, за 2—8 недель до био­химических изменений и повышения активности ами-нотрансфераз. Следует отметить, что HB_sAg удается определить лишь у 50—80 % больных, поэтому отрица­тельный результат не исключает возможности вирусного гепатита В.

Существуют различные методы выявления HB_sAg в сыворотке крови. Наиболее простым, обладающим высокой специфичностью, но и менее чувствительным, чем другие методы (РЭМА, РИА и РОНГА), является РПГ. Применяют также встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ). Для повышения чувствительности этих реак­ций рекомендуется концентрировать сыворотки с по­мощью высушивания в термостате при температуре 37 °С и последующего разведения в меньшем объеме дистил­лированной воды.

Из высокочувствительных методов широкое распро­странение для экспресс-диагностики гепатита В полу­чили РИМ и РОНГА.

Серологическое исследование. Для выявления анти­тел к антигенам HBV применяются РПГ, встречный им­муноэлектрофорез. Наиболее чувствительными и специ­фичными являются РИА, РЭМА, а также РИГА с использованием эритроцитов, нагруженных HBsAg.

Определение антигенов HBV и антител к ним имеет важное значение не только для диагностики вирусного гепатита В, но и для прогнозирования его исходов, так как в разных стадиях болезни обнаруживаются различ­ные маркеры HBV. Для инкубационного периода харак­терно наличие в крови HB_sAg, который сохраняется в течение 2—5 месяцев, а при хроническом течении — значительно дольше. В остром периоде болезни появ­ляются HB_cAg и HB_eAg, последний циркулирует в сы­воротке крови в течение 1—7 недель, причем наличие его в течение 3 недель от начала болезни прогностиче­ски неблагоприятно. Стадия ранней реконвалесценции характеризуется исчезновением из сыворотки крови HBcAg и HB_eAg и появлением в ней анти-НВ_с (в возра­стающих титрах), могут появиться анти-НВ_е. В стадии поздней реконвалесценции в сыворотке крови обнару­живаются антитела ко всем трем антигенам HBV.

Хронический агрессивный гепатит В характеризу­ется циркуляцией в крови HB_sAg и HB_eAg, высокими титрами анти-НВ_с IgM (это свидетельствует о продол­жающейся репликации вируса).

При носительстве HB_sAg помимо этого антигена в сыворотке выявляются антитела (анти-НВ_с, анти-НВ_е IgM и анти-НВ_с IgG в низких титрах, редко — анти-HBs).

При данной форме гепатита нередко выявляется, по­мимо частиц Дейна, еще один вид вирусных частиц — дельта-частицы (или дельта-антиген). Характерной осо­бенностью дельта-частиц является зависимость их репро­дукции от репродукции частиц Дейна. Это мелкие РНК-содержащие вирусы, поверхностный (капсидный) белок которых представлен HB_sAg.

Серологическая диагностика основана на выявлении вирусных антигенов и антител к ним иммуноферментным или радиоиммунным методом. Основное диагностическое значение имеет определение в сыворотке больных HBs-антигена, который появляется в инкубационном периоде и исчезает при благоприятном течении острого гепатита через 6—8 мес после начала заболевания. Однако при переходе заболевания в хроническую форму и при вирусоносительстве данный антиген циркулирует в крови длительное время. Показателем острой инфекции является одновременное обнаружение в крови HBs- и НВс-антигенов.

Динамика синтеза антител против различных антигенов неодинакова: в продромальный период появляются НВс-антитела, затем — НВе-антитела и лишь в последнюю очередь после исчезновения HBs-антигенов из крови — HBs-антитела. По наличию антител к тем или иным антигенам вируса можно судить о периоде заболевания. Для постановки диагноза острого гепатита В важное значение имеет обнаружение антител класса IgM против НВс-антигенов.

 

 

Маркеры гепатита В