Злокачественные опухоли половых органов

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

8.1. РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки (РШМ) является вторым по распространенности злокачественным заболеванием у женщин после рака молочной железы; он диагностируется в 7,9-10,8 случаях на 100 000 женщин.

Частота возникновения рака шейки матки резко возрастает в группе женщин старше 40 лет. Максимум заболеваемости раком шейки матки приходится на 40-60 летний возраст (65,3%): 40-49 лет - 21,8%, 50-59 лет - 19,5%, 60-69 лет - 24%. При преинвазивном раке шейки матки пик заболеваемости приходится на 25-40 лет.

Этиологические факторы развития рака шейки матки

Существенная роль в развитии рака шейки матки отводится вирусу папилломы человека 16-го и 18-го типов, являющихся вероятной причиной возникновения рака шейки матки вирусной этиологии в 41 и 16% случаев соответственно. Кроме того, немаловажное значение имеют низкий социально-экономический статус и курение.

Процесс малигнизации эпителия шейки матки условно можно представить как последовательное нарастание нарушения структуры эпителиального пласта и морфологии клеток в виде схемы:

- пролиферативные изменения эпителия физиологического и регенераторного характера;

- дисплазия различной степени выраженности (предраковые изменения);

- преинвазивный рак (внутриэпителиальный рак, carcinoma in situ);

- микроинвазивный рак (микрокарцинома, рак IA стадии с инвазией до 3 мм);

- инвазивный рак (с инвазией в строму более 3 мм).

Дисплазия эпителия характеризуется пролиферацией атипичных клеток с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки матки («слоистости»); поверхностный слой плоского эпителия может не иметь признаков атипии, а состоять из зрелых ороговевающих клеток. Под термином преинвазивный рак (carcinoma in situ) принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, утрата слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в базальную пластинку.

По морфологическому строению различают следующие варианты рака шейки матки:

- плоскоклеточный с ороговением;

- плоскоклеточный без ороговения;

- низкодифференцированный;

- железистый.

Гистологическое исследование в 85-90% случаев диагностирует плоскоклеточный рак шейки матки, в 10-15% - аденокарциному.

По степени дифференцировки различают

Высоко-, умеренно- и низко- дифференцированные формы.

Последние две гистологические формы рака встречаются крайне редко.

По направлению опухолевого роста различают формы:

- экзофитную

- эндофитную;

- смешанную.

В метастазировании рака шейки матки преобладает лимфогенный путь, реже - гематогенный, что во многом определяет принципы оказания хирургической помощи и способы проведения лучевой терапии.

Диагностики рака шейки матки

В основе диагностики различных этапов малигнизации эпителия шейки матки лежит морфологическое (цитологическое и гистологическое) исследование эпителия шейки матки. Основой своевременной и ранней диагностики рака шейки матки являются различные формы профилактических осмотров женского населения, проводимые с обязательным применением цитологического исследования поверхностного соскоба с шейки матки.

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые.

С целью определения распространенности рака шейки матки используется «TNM. Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание» (1997 г.). Категории Т и M соответствуют стадиям Классификации FIGO, поэтому для сравнения приведены обе классификации (табл. 8.1).

Стадирование включает обязательный объем обследования и исследования, выполняемые по отдельным показаниям. Обследование включает:

- физикальные методы обследования, в том числе осмотр шейки матки в зеркалах, пробу Шиллера;

- цитологическое исследование поверхностного соскоба, биопсия;

- лабораторные исследования;

- кольпоскопию;

- рентгенографию органов грудной клетки;

- УЗИ органов малого таза (лучше трансвагинальное исследование), брюшной полости и забрюшинного пространства;

- компьютерную томографию таза.

Экскреторную урографию, цистоскопию, лимфографию, сцинтиграфию костей скелета выполняют по дополнительным показаниям.

Общие принципы лечения

Варианты лечения РШМ

При диагностике РШМ 0 стадии выполняют конизацию шейки матки (электроконизация, радиоволновая, лазерная и ножевая конизация). У больных пострепродуктивного возраста при распространении опухоли до внутреннего зева цервикального канала целесообразно производить экстирпацию матки с придатками.

Можно проводить внутриполостную лучевую терапию.

IA стадии РШМ. При инвазии менее 3 мм, отсутствии опухоли в крае резекции без прорастания в кровеносные и лимфатические сосуды больным, желающим сохранить детородную функцию, возможно выполнение конизации шейки матки. Больным репродуктивного возраста в этом случае выполняют экстирпацию матки; в постменопаузальном периоде производят экстирпацию матки с придатками (лимфаденэктомию обычно не проводят).

У больных с инвазией опухоли менее 3 мм проведение лучевой терапии ограничивают внутриполостной лучевой терапией, дистанционного облучения не требуется. РШМ IB - IIA стадии. Выбор метода лечения больных с IB-IIA стадиями РШМ обусловливается общесоматическим статусом пациентки и размером опухоли. В целом результаты оперативного лечения (в объеме экстирпации матки с придатками и лимфаденэктомией) и лучевой терапии у больных с малым объемом опухоли (менее 6 см) идентичны.

РШМIIB-IVA стадии. Программы лечения больных РШМ IIB-IVA стадии, как правило, не предполагают оперативных вмешательств. Вместе с тем в значительном числе случаев именно во время операции окончательно устанавливают степень распространенности опухолевого процесса. Если во время операции выявляется поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов, то после выполнения лимфаденэктомии проводят лучевую терапию на пораженные группы лимфатических узлов.

РШМ IVB стадии и рецидив. В настоящее время нет метода, который бы мог обеспечить существенный результат паллиативного лечения этой категории больных. Сочетанная лучевая терапияможет использоваться у больных IVB стадии для уменьшения размеров первичной опухоли и купирования проявлений заболевания, обусловленных сдавлением опухолью мочеточников. В случае диссеминации опухоли химиотерапия возможна в сочетании с лучевой терапией (табл. 8.2). Профилактика рака шейки матки включает: - профилактические осмотры женщин, начиная с 18-20 летнего возраста, включая цитологический скрининг; - диспансеризацию женщин с фоновыми заболеваниями шейки матки.

8.2. РАК ЭНДОМЕТРИЯ (рак тела матки)

В структуре онкогинекологической патологии составляет от 13,5 до 48%. Наиболее часто рак тела матки встречается в группе женщин 50-60-летнего возраста (71-73,8%): 50-59 лет - 36,4%, 60-69 лет - 37,4%. Средний возраст больных раком эндометрия - 55-65 лет.

Рак эндометрия относится к гормонально-зависимым опухолям.

Факторами риска развития рака эндометрия являются ожирение, диабет, гипертония, малое число родов, поздняя менопауза.

Патогенетические варианты заболевания

Первый патогенетический вариант наблюдается у 60-70% больных раком эндометрия и характеризуется сочетанием эндокринно-метаболических расстройств (ожирение, снижение толерантности к углеводам, бесплодие), которые предшествуют развитию высокодифференцированного рака эндометрия.

Второму патогенетическому варианту рака тела матки, определяемому у 30-40% больных, свойственны отсутствие эндокриннометаболических расстройств и симптомов гиперэстрогении.

Опухоль со сниженной дифференцировкой развивается на фоне атрофического эндометрия.

Диагностика рака эндометрия

Гинекологическое исследованиепроизводят так же, как и при подозрении на патологию шейки матки. При осмотре с помощью зеркал определяют состояние шейки матки. При вагинальном исследовании уточняют размеры матки, состояние придатков и околоматочной клетчатки.Отсутствие выраженных изменений при таком обследовании не означает отсутствия рака тела матки. Необходимо провести дополнительные инструментальные исследования, получение материала из полости матки для цитологического исследования. Для этого может быть использован шприц Брауна без предварительного расширения цервикального канала. При наличии условий получают вакуум-аспират из полости матки[ аспирационная биопсия с помощью пипетки Пайпеля (эндозамплера)]. Материал отсылают на цитологическое или (при получении крошковидного материала) гистологическое исследование с соответствующим направлением, где подробно указывают возраст, состояние менструальной функции, срок последней менструации, характер выделений.

Цервико-вагинальные мазки позволяют в 60-70% случаев диагностировать рак эндометрия.

Комплексное обследование больных включает:

- гинекологический осмотр с обязательным ректовагинальным исследованием;

- взятие мазков для цитологического исследования с шейки матки и цервикального канала для исключения их патологии;

- аспирацию содержимого полости матки для цитологического исследования;

- гистероскопию и гистерографию;

- раздельное выскабливание слизистой оболочки тела матки и цервикального канала;

- клиническую трактовку данных комплексного обследования. Клиническая трактовка данных комплексного обследования больных с подозрением на рак эндометрия должна ответить на ряд вопросов:

- есть рак или нет;

- если рак имеется, то каковы его морфологическое строение и степень распространения;

- при отсутствии данных о наличии злокачественного новообразования в эндометрии следует оценить, является ли данное состояние облигатным предраком или фоновым процессом или оно отражает патологические изменения яичников (дисфункциональные нарушения, гормонально-активные опухоли яичников).

Какие клинические симптомы характерны для рака эндометрия?

Таблица 8.3

Стадирование включает обязательный объем обследований и исследования, выполняемые по отдельным показаниям:

- физикальные методы обследования, в том числе осмотр шейки матки зеркалами, вакуум-аспирация, раздельное диагностическое выскабливание эндометрия тела матки и цервикального канала под контролем гистероскопии;

- рентгенографию органов грудной клетки;

- УЗИ органов малого таза (вагинальное исследование), брюшной полости и забрюшинного пространства;

- компьютерную томографию таза.

Терапия рака тела матки

Основные методы лечения рака тела матки - хирургическое вмешательство, гормональная терапия, лучевая терапия или их сочетание.

Хирургическое лечение является наиболее распространенным при лечении рака тела матки. Выбор рациональной хирургической тактики во многом обусловлен особенностями местно-регионарного распространения опухоли эндометрия и степенью ее дифференцировки.

Гормональная терапия рака тела матки. Лечение синтетическими прогестинами было успешно начато при метастазах, а затем применено в качестве звена комплексного лечения первичного рака тела матки. Уникальность прогестинотерапии (оксипрогестерона капронат, депо-провера, провера) состоит не столько в деструкции опухоли, сколько в повышении дифференцировки опухолевых клеток и возможности нормализации измененного эндометрия.

Гормонотерапию рака тела матки проводят по одной из программ:

- предоперационная гормонотерапия;

- послеоперационная гормонотерапия (продолжительность ее зависит от стадии заболевания);

- гормонотерапия при невозможности хирургического лечения или как самостоятельное лечение при начальных формах высокодифференцированной аденокарциномы у молодых женщин.

Лучевую терапию при раке эндометрия применяют примерно у 50% заболевших. Аденокарцинома тела матки является опухолью средней степени чувствительности к облучению.

При невозможности хирургического лечения может быть выполнена лучевая кастрация.

лучевую терапию рака тела матки можно проводить:

- в предоперационном периоде (внутриполостное облучение);

- в послеоперационном периоде:

- дистанционная лучевая терапия;

- дистанционная лучевая терапия в сочетании с внутриполостной;

- лучевая кастрация.

Прогноз заболевания

Рак яичников длительное время протекает бессимптомно. В этой связи у большинства пациенток к моменту диагностики заболевание имеет распространенную стадию. При выявлении заболевания в ранней стадии большинство больных могут быть вылечены.

Наиболее важными благоприятными факторами прогноза являются молодой возраст, хороший общесоматический статус, высокая степень дифференцировки опухоли, заболевание в нераспространенной стадии, небольшой объем первичной опухоли до начала лечения, отсутствие асцита, оптимальный размер резидуальной опухоли после выполнения первичной циторедуктивной операции.

Уровень специфичного для РЯ опухолевого маркера (СА-125), имеет существенное значение в диагностике заболевания, оценке эффективности терапии и оценке полноты ремиссии на различных этапах наблюдения.

Выделяют группы риска

Особое внимание при обследовании необходимо уделять:

- женщинам, находившимся под наблюдением по поводу миомы матки;

- больным, страдающим воспалительными заболеваниями придатков матки, особенно имевшим тубоовариальные образова- ния, не поддающиеся консервативному лечению;

- женщинам, перенесшим ранее лечение по поводу злокачественных опухолей других локализаций;

- больным, имеющим выпот в серозных полостях (брюшной, плевральной);

- женщинам с неясными образованиями в малом тазу.

Диагностика рака яичников

При оценке жалоб больных надо учитывать, что для рака яичников характерно скрытое, малосимптомное течение заболевания.

При наружном осмотре и пальпации следует обращать внимание на общий вид больной. Пониженное питание, бледность кожных покровов, увеличение объема живота («юбка стала мала в поясе»), отеки нижних конечностей часто свидетельствуют о запущенном опухолевом процессе. Следует пальпировать периферические лимфоузлы. Нередко первым проявлением заболевания служит их увеличение вследствие метастатического поражения. Гинекологическое исследование производят по обычной методике и заканчивают обязательным ректовагинальным обследованием, позволяет определить нижний полюс опухоли, его связь с прямой кишкой. С целью дифференциальной диагностики между опухолью тела матки и придатков могут быть использованы пулевые щипцы для фиксации матки и зондирование ее полости. П озволяет установить, имеется ли связь между определяемым опухолевым образованием и маткой, второй - дает возможность по длине полости матки судить об имеющейся опухоли матки или придатков.

Дополнительные методы исследования, цитологическое исследование пунктата заднего свода влагалища, которое позволяет получить достоверные сведения о характере процессав 80% случаев.

Рентгенологические методы диагностики при раке яичников включают:

- рентгенографию органов грудной клетки для определения состояния легких и лимфатических узлов средостения и наличия выпота в плевральных полостях;

- обзорную рентгенографию брюшной полости и малого таза, позволяющую обнаружить тени дополнительных образований (обызвествленные миоматозные узлы при миоме матки, костные включения в дермоидных кистах и др.) и определить наличие жидкости в брюшной полости по ширине «фланговой» полоски и видимости угла печени;

- рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудка для обнаружения или исключения его опухолевого поражения, которое может протекать скрыто и явиться причиной развития метастатического поражения яичников (опухоль Крукенберга);

- ирригоскопию для исключения опухоли толстой кишки как самостоятельного заболевания, а также для получения сведений о вовлечении кишки в опухолевый процесс при раке яичников;

- экскреторную урографию, которая позволяет судить о состоянии мочевыводящих путей и взаимосвязи их с опухолью.

Клиника рака яичников

жалобы на неопределенные ощущения, как вздутие живота, ощущение неловкости, тяжесть в животе, тошнота, изжога, чувство быстрого насыщения пищей, понижение аппетита, сухость во рту, утомляемость, субфебрильная температура, учащенные позывы к мочеиспусканию, уменьшение количества мочи, увеличение объема живота, появление запоров. У этих больных нередко имеются жалобы, свойственные гинекологическим заболеваниям: изменение менструального цикла в виде мено- и метроррагий, позднее или раннее наступление менопаузы, появление кровянистых выделений в менопаузе. Боли в животе могут иметь различный характер: от неопределенных, тянущих ощущений до острого приступа болей, вызывающих необходимость обращения к врачу.

Клиническая трактовка данных обследования должна позволить решить следующие вопросы:

- имеется опухоль яичников или нет;

- если имеется опухоль яичников, то какова ее природа;

- при наличии злокачественной опухоли желательно, хотя бы приближенно, определить степень ее распространенности;

- оценить, в полном ли объеме проведено обследование.

Правила классификации TNM

С целью определения распространенности рака яичников используют «TNM. Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание» (1997) (табл. 8.5).

Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить гистологические подвиды опухолей.Должна фиксироваться степень дифференцировки опухолевых клеток.Для оценки категорий Т, N и М применяют следующие методы: физикальный осмотр, методы визуализации, лапароскопию и/или хирургические методы.

Таблица 8.5. Классификация TNM и FIGO

PTNMПатоморфологическая классификация:

Стадирование к 8.5

Стадирование включает обязательный объем обследования и исследования, выполняемых по отдельным показаниям:

- физикальные методы обследования, в том числе осмотр шейки матки зеркалами;

- СА-125;

- рентгенографию органов грудной клетки;

- УЗИ органов брюшной полости, таза;

- ирригоскопию;

- гастроскопию.

Компьютерную томографию, колоноскопию, цистоскопию, внутривенную урографию, сцинтиграфию костей скелета выполняют по дополнительным показаниям.

Основные принципы лечения

начальных стадий является хирургический (табл. 8.6). Объем оперативного вмешательства определяется стадией заболевания, характером гистологического строения опухоли и степенью ее дифференцировки, возрастом больной. Циторедуктивная операция считается стандартным методом на первом этапе лечения местно-распространенного РЯ.

Индивидуализированно:

- вторичная циторедуктивная операция + химиотерапия I и/или II линии;

- паллиативная операция + химиотерапия I и/или II линии;

- химиотерапия I и/или II линии. Исследовательский метод лечения

- высокодозная химиотерапия с трансплантационной поддержкой;

- новые режимы химиотерапии.

Особое внимание при обследовании надо уделять женщинам, входящим в группу риска. Необходимо подчеркнуть, что при выявлении «доброкачественных» опухолей яичников больных следует оперировать, а не брать на диспансерное наблюдение.

 

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

8.1. РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки (РШМ) является вторым по распространенности злокачественным заболеванием у женщин после рака молочной железы; он диагностируется в 7,9-10,8 случаях на 100 000 женщин.

Частота возникновения рака шейки матки резко возрастает в группе женщин старше 40 лет. Максимум заболеваемости раком шейки матки приходится на 40-60 летний возраст (65,3%): 40-49 лет - 21,8%, 50-59 лет - 19,5%, 60-69 лет - 24%. При преинвазивном раке шейки матки пик заболеваемости приходится на 25-40 лет.