Глава 6. Нейропсихологическая синдромология

отклоняющегося развития.................................................................. 222

§1. Функциональная несформированность лобных отделов мозга.............. 224

§2. Функциональная несформированность левой височной области........ 227

§3. Функциональная несформированность мозолистого тела

(транскаллозальных межполушарных взаимодействий)........................... 230

§4. Функциональная несформированность правого полушария.................. 233

§5. Функциональная дефицитарность базальных ядер мозга......................... 236

§6. Функциональная дефицитарность стволовых образований

мозга — дисгенетический синдром................................................................ 238

§7. Нейропсихологический подход к анализу вариантов
психического развития, первично обусловленных
соматическим дизонтогенезом....................................................................... 243

Глава 7. Метод замещающего онтогенеза.......................................................... 256

Заключение................................................................................................................ 263

Список основной литературы............................................................................... 265

Альбом....................................................................................................................... 269

ВВЕДЕНИЕ

Настоящая книга посвящена изложению основ нейропсихологии детского возраста — сравнительно молодого, но интенсивно развивающегося во всем мире направления нейропсихологии. В ней обсуждаются базовые (теоретические и научно-прикладные) закономерности и принципы нейропсихологического анализа психической деятельности человека в раннем онтогенезе. Растущий интерес и очевидный социальный запрос к нейропсихологии со стороны студентов и различных специалистов (психологов, педагогов, дефектологов, врачей), имеющих дело с проблемами развития, предопределили структуру и содержание данного учебного пособия*: сравнительно немного места занимает клиническая феноменология, а основной акцент сделан на рассмотрении проблем индивидуальных различий в детском возрасте.

Проблема индивидуальных различий в современной детской популяции и прежде всего типологии и вариативности отклоняющегося развития становится с каждым днем все более актуальной не только для специалистов, работающих в сфере образования, психологии, медицины. И в бытовом, и в научном, и в социальном планах она притягивает к себе внимание любого, кто задумывается над вопросами развития человека (в конкретном, сиюминутном или философском, общечеловеческом контексте).

Для всех без исключения уже очевидно, что представление о «норме реакции», «нижней границе нормы» становится все более ли-

* Искренняя моя признательность издательству «Генезис», его директору Е.А. Мухаматулиной и главному редактору О.В. Сафуановой за неизменную готовность к плодотворному сотрудничеству и высочайший профессионализм.

6 Введение в нейропсихологию детского возраста^

беральным, если не сказать — условным. Спектр и размах явлений, обозначаемых как «отклоняющееся развитие», неуклонно увеличиваются, приобретая все более угрожающие масштабы. А ведь термин «отклоняющееся развитие», введенный мной более пятнадцати лет назад, описывает пограничную между нормой и патологией часть детской популяции. Если угодно, эта субпопуляция — «нейтральная полоса», из которой каждый потенциально способен выйти в нормативную зону. Критерий наличия компенсаторных механизмов, позволяющих преодолеть возрастную морфофункционалъную несформированность, и был заложен мной в определении «отклоняющегося развития» как демаркационная линия между ним и зоной «патологии», «аномалии» и иной «клиники». Сегодня эта «нейтральная полоса» демонстрирует тенденцию к интенсивному расширению и, к сожалению, не в сторону высоких показателей.

Психическое и соматическое здоровье детей сегодня не просто вызывает интерес профессионалов. Подчас накопление препатологи-ческих и патологических стигматов (греч. stigma, atos — знак) у многих детей шокирует; причем это имеет место даже в тех случаях, когда ребенок «здоров» по объективным клиническим показаниям. Налицо парадокс: в медицинской карте состояние ребенка квалифицируется как в целом соответствующее нормативному, а он не может обучаться, постоянно конфликтует с окружением, демонстрируя очевидную склонность к «аномальным» поведенческим эксцессам.

Бывает и прямо противоположная ситуация. Каждый из специалистов (врач, психолог, логопед и т.д.), к которому обращаются за консультацией, констатирует наличие определенного симптомо-комплекса. Начинается длительное («многоотраслевое» по форме, но узкопрофильное по сути) лечение/коррекция по всем возможным линиям, которое, ко всеобщему недоумению, не приводит к принципиальному улучшению.

Общепопуляционная дизонтогенетическая картина становится все более полиморфной и не всегда поддается традиционным методам коррекции. Достаточно часто можно наблюдать парадоксальные реакции на валидные еще недавно лекарственные препараты и психолого-педагогические методы коррекции. Как правило, за тем или иным фасадом обнаруживается обилие привходящих симптомов, (разноплановых по своему происхождению), каждый из которых претендует на право считаться первичным.

Постоянно отмечается возникновение и накопление в детской популяции определенных феноменов: заметный скачок индекса агрессивности и токсикомании, гиперактивность и дефицит внимания, неготовность к обучению, увеличение числа детей с признаками пра-

Введение 7

восторонней эпиготовности, повальное снижение иммунных механизмов адаптации и десинхроноз функционирования различных систем организма ребенка.

Нельзя не отметить обозначившуюся в последние годы тенденцию к очевидному отягощению соматического развития. Почти каждый второй ребенок сегодня приходит на психологическую консультацию с тем или иным верифицированным диагнозом. Наиболее часто при этом фиксируются недостаточность систем желудочно-кишечного тракта и различные формы остеопатии. А склонность к постоянным респираторным заболеваниям и аллергическим реакциям настолько характерна, что постепенно перестает рассматриваться как сколько-нибудь значимое отклонение от нормы.

Эти факты — лишь незначительная часть той картины, которая фиксируется сегодня различными специалистами при описании специфики индивидуальных различий в детском возрасте. При этом, как правило, каждый из них акцентирует определенный патофеномен, непосредственно относящийся к сфере его профессиональных интересов. Такая ситуация не может не влиять на уровень взаимопонимания различными специалистами друг друга.

Актуальный и удовлетворяющий всех еще вчера тезаурус (терминологический словарь, систематизированный набор понятий, принятых в той или иной дисциплине) сегодня часто используется с оговорками и дополняется достаточно туманными и зачастую произвольно трактуемыми определениями. Это однозначно указывает на расхождение между языком описания наблюдаемой феноменологии, используемым в той или иной дисциплине и существующей диз-онтогенетической реальностью. Очевидно, что положение усугубляется, когда профессионалам разного профиля необходимо найти общий язык и сформулировать хотя бы относительно единое заключение.

В этой связи задача интегративной междисциплинарной квалификации характера и типа дизонтогенеза (а следовательно, тактики и стратегии коррекции) становится и практической, и теоретической, и методологической.

Более того, напрашивается вывод о том, что проблема индивидуальных различий в детском возрасте (и в частности — отклоняющегося развития) может быть решена только в рамках синдромного подхода. Иными словами, перечисленные выше феномены (казалось бы, не связанные друг с другом) должны быть рассмотрены как составляющие единой структуры, в основе которой лежат универсальные ней-робиологические и социокультурные механизмы развития. Возможно, тогда вопрос «А вообще-то сегодня здоровые дети есть?» будет зву-

8 Введение в нейропсихологию детского возраста

чать по-другому: «Что такое сегодня детская норма?» Представляется, что именно этот вопрос является наиболее актуальным.

Конечно, проблема междисциплинарного многоязычия возникла не сегодня. Она существовала всегда и будет существовать вечно; во всяком случае, до возникновения некоей метатеории, которая объединит всех участников психолого-медико-педагогического процесса. Но это пока утопия.

Ситуация объективно предопределена как минимум тем, что в любой специальности существуют два основных языка описания. Первый из них — «объектный», симптоматический, феноменологический, если угодно — метафорический, основная цель которого — максимально подробное описание и анализ того, как именно ребенок «не пишет, не говорит (читает и т. д.)», в чем и как проявляются его агрессивность, истощаемость, отвлекаемость. Второй — процессуальный, системно-информационный, основная цель которого — ответы на вопросы «почему?» и «зачем?». То есть выявление причин и механизмов, приведших к перечисленным явлениям в их взаимодействии, анализ и прогноз результатов этих системных перестроек.

Деление это в известной степени условно, но в целом, думается, оно отражает нашу профессиональную действительность. Употребляя слово «нашу», я не имею в виду положение дел исключительно в нашей стране. Судя по работам зарубежных авторов, таковы основные тенденции «схемы анализа» дизонтогенетического процесса в целом. При этом симптоматический подход существенно более популярен. Что и понятно, поскольку у него существенно более длинная родословная: такого рода идеология на протяжении столетий была главенствующей в науке. И, надо отдать должное, позволила накопить уникальный материал, который и сегодня является, без преувеличения, сокровищницей научно-прикладной базы любой теории. С гносеологической же точки зрения (то есть с точки зрения границ и путей человеческого познания) ее приоритет вполне закономерен, если вспомнить исчерпывающую аксиому основателя отечественной нейропсихологии А. Р. Лурия: «Мыслить в вещах обычно гораздо легче, чем мыслить в процессах». (Здесьи далее курсив мой.— А.С.)

Итак, один подход ориентирован на описание и анализ дизонто-генетической феноменологии. В нем используются описательные или констатирующие понятия типа: гиперактивность и дефицит внимания, дисграфия, повышенная утомляемость, общее недоразвитие речи, инфантилизм и т. п. Этот подход ориентирован на сопровождение ребенка по типу «симптом—мишень». То есть коррекции и абилита-ции здесь подлежат абсолютно конкретные симптомы (феномены), в

Введение_____________________________________________________ 9

определенном смысле имеющие важное, но, как правило, локальное влияние на поведение ребенка и его развитие в целом. В рамках этой схемы анализа часто сознательно ограничиваются сфера и мишень воздействия.

Другой подход стремится к холистическому (целостному) описанию дизонтогенетического процесса, независимо от того, какой именно феномен отклоняющегося развития лидирует фасадно. Это связано с тем, что сопровождение ребенка ориентированно и базируется на принципе «механизм — мишень». В холистическом подходе отрицается принципиальная возможность изолированного появления любого варианта отклонения в развитии вне искажения и/или нарушения онтогенеза в целом. Любой дизонтогенетический феномен всегда включен в определенный контекст, следовательно, и исследоваться должен контекстуально.

Иными словами, здесь постулируется абсолютная некорректность и невалидность диагностики и коррекции, например, гиперактивности (общего недоразвития речи, дизлексии, истощаемости, страхов и т. д.) вне целостного анализа состояния познавательного, эмоционально-потребностного, нейросоматического статуса ребенка. Это невозможно по той простой причине, что любой из перечисленных патофеноменов является лишь фасадом, видимым отражением системно-динамической недостаточности каждой из названных сфер в их уникальном для данного ребенка взаимодействии. Причем отражение это (будь то гиперактивное поведение с дефицитом внимания или снижение памяти) — даже не верхушка айсберга, а чайка, с него взлетающая.

Таким образом, во главу угла сегодня с неизбежностью становится вопрос о новом понимании специалистами разных направлений причин и следствий модификаций онтогенетического процесса, а не о попытках подогнать наблюдаемые феномены (сколь бы патологичным ни выглядел их фасад) под имеющиеся нормативы. Тем более, что едва ли не каждый, имеющий дело с проблемами индивидуальных различий в детском возрасте, многократно убеждался, что нормальное на определенных этапах развитие, под влиянием эндо- и экзогенных факторов, может характеризоваться признаками девиации. Они, в свою очередь, могут быть скомпенсированы, но могут и стимулировать накопление патологических стигм.

По-видимому, ни один из периодов развития человеческой истории нельзя сравнить с современным по актуальности и разнообразию проблем, связанных с онтогенетическими процессами. Онтогенез (греч. ontos — существующее, genete — происхождение, род; то