Топография внутренней грудной артерии, a. thoracica interna

Слои

Кожа на передней и боковых грудных стенках тонкая, подвиж­ная и, за исключением области грудины и остистых отростков, легко собирается в складки. Кожа в области грудины содержит по­товые железы. На задней стенке кожа более толстая и менее по­движная.

В подкожной жировой клетчатке проходят поверхностные сосу­ды и нервы. Вены образуют густую подкожную сеть, особенно выраженную в области молочных желез. Венозная сеть образуется из ветвей подмышечной, подключичной, межрёберных, внутренних грудных вен. Подкожные вены грудной стенки связаны с венами передней брюшной стенки. Одна из этих вен — v. thoracoepigastrica (их может быть две), начинается на уровне пупка и имеет довольно значительное протяжение. Венозная сеть может расширяться при затруднении оттока венозной крови по системам полых вен или воротной вены, образуя каво-кавальные и портокавальные анастомозы. Извилистые расширенные вены могут служить одним из симптомов нарушения центрального венозного кровообращения.

В подкожной жировой клетчатке разветвляются кожные ветви передних и задних ветвей I—IX грудных спинно-мозговых нер­вов — rr. cutanei nn. thoracici. В верхних отделах кожу иннервируют ветви надключичных нервов.

Поверхностная фасция сзади толще, чем спереди, где имеет вид тонкой и не всегда определяемой соединительнотканной пластинки.

Под ключицей поверхностная фасция окружает начинающиеся здесь пучки подкожной мышцы шеи, platysma. Ниже поверхностная фас­ция образует соединительнотканную капсулу молочной железы.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, MAMMA

Молочная железа расположена в подкожном слое грудной клетки. Она занимает промежуток между краем грудины и передней подмы­шечной линией на уровне III—VI (VII) рёбер, кпереди от большой грудной мышцы и частично передней зубчатой, покрытых собствен­ной фасцией. Форма и размеры железы у женщин связаны с половым развитием и индивидуальными особенностями.

Кожа тонкая, по отношению к железе малоподвижная. Сдвигается только вместе с железой.

Подкожная жировая клетчатка пронизана соединительнотканны­ми перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области соска и околососкового кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет.

Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплени­ем поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1—3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria mammaria [Cooper].

От фасциальной капсулы молочной железы в её толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые окружа­ют 15—20 долек собственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2—3 мм. Протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2—3, открываются на верхушке соска 8—15 точечными отверстиями.

Радиально идущие отроги между дольками способствуют отграни­чению гнойного экссудата при гнойно-воспалительных процессах в желе­зе (маститах).

 

Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фас­цией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), рас­полагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной. В ней могут развиваться ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита. Рыхлость клетчатки обеспечивает подвижность молочной железы по отношению к грудной стенке.

Уменьшение подвижности может свидетельствовать о прораста­нии новообразования (опухоли) через капсулу железы, далее через клет­чатку в фасцию большой грудной мышцы.

Верхняя половина молочной железы располагается в подклю­чичной области, слои которой глубже fascia pectoralis рассмотрены в главе «Верхняя конечность».

Кровоснабжение молочной железы осуществляется многочис­ленными ветвями a. thoracica interna, a. thoracica lateralis и аа. intercostales (рис. 6.2).

 

Рис. 6.2. Кровоснабжение молочной железы.

1 – a. thoracica interna, rami perforantes; 2 – rami mammarii mediales; 3 – a. axillaris; 4 – n. medianus; 5 – a. thoracica lateralis; 6 – rami mammarii laterales; 7 - rami mammarii laterales от aa. intercostales posteriores

 

Глубокие вены сопровождают одноимённые артерии, повер­хностные образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной и другими ветвями подкожной венозной сети. Цепочки лим­фатических узлов сопровождают артерии, чем и объясняются глав­ные пути лимфооттока от молочной железы: в подмышечную ямку (a. thoracica lateralis) и в грудную полость (аа. intercostales и далее вдоль a. thoracica interna).

Лимфатическая система молочной железы хорошо развита и тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами. Капиллярная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и предмаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадран­тов железы, образуя в области околососкового кружка поверхност­ное ареолярное сплетение лимфатических сосудов. Внутриорганная лимфатическая система молочной железы представлена поверхност­ной и глубокой сетями лимфатических капилляров. Поверхностная сеть лимфатических капилляров связана с кожной лимфатичес­кой сетью; глубокая сеть начинается из внутридольковых и междольковых лимфатических капилляров и анастомозирует с поверх­ностными кожными лимфатическими сосудами (этим объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудов при метастазировании злокачествен­ных опухолей — «кожная дорожка» метастазов).

Из глубокой сети образуются более крупные отводящие лим­фатические сосуды, которые проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой грудной мышцы или интрафасциально. Лимфа оттекает от молочной железы по нескольким направлениям (рис. 6.3).

 

Рис. 6.3 Лимфоотток от молочной железы.

1 – nodi lymphoidei axillares centrales; 2 - nodi lymphoidei interpectorales; 3 - nodi lymphoidei axillares apicales; 4 – rami perforantes a. thoracica interna et nodi lymphoidei parasternales; 5 – отток лимфы в nodi lymphoidei phrenici et hepatici; 6 – отток лимфы на противоположную сторону; 7 - отток лимфы в nodi lymphoidei mediastinalis; 8 – a. thoracica lateralis et nodi lymphoidei axillares pectorales

 

1. Главное направление оттока лимфы — лимфатические узлы подмышечной ямки. В них оттекает до ⁴/₅ всего объема лимфы от молочной железы. 20—40 лимфатических узлов подмышеч­ной ямки составляют 5 групп (плечевые, подлопаточные, грудные, центральные и верхушечные — см. «Подмышечная область»). От верхненаружного и нижненаружного квадрантов молочной железы лимфа оттекает в грудные, центральные и верхушечные узлы.

Первыми узлами грудной группы являются так называемые уз­лы Зоргиуса, расположенные на 2—3-м зубце m. serratus anterior (уровень III ребра), там, где прикрепляется под углом к грудной стен­ке передний край большой грудной мышцы (ориентир для поиска узлов). Эти узлы раньше всех увеличиваются при метастазировании опухоли молочной железы и поэтому называются «сторожевыми». Далее лимфа попадает в центральные узлы, служащие коллектором для всех сосудов, которые несут лимфу в подмышечную ямку, и чаще всего поражаемые при раке молочной железы. От центральных узлов лимфа оттекает в верхушечные, nodi apicales. От них лимфа направ­ляется к надключичным и глубоким узлам шеи и далее собирается в яремные протоки, впадающие либо в грудной проток, либо непо­средственно в венозный угол, образованный подключичной веной и внутренней яремной веной.

2. Второе направление лимфооттока — окологрудинные узлы грудной полости, идущие вдоль a. thoracica interna. В них лимфа попадает через цепочки узлов, идущих рядом с ветвями межрёберных артерий и внутренней грудной артерии через межреберья вдоль перфорирующих ветвей внутренней грудной артерии. Сюда лимфа направляется преимущественно из глубоких отделов медиальных квадрантов молочной железы.

В случае нарушения оттока по двум основным направлениям (что может произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами) усиливается отток лимфы по допол­нительным путям.

3. Часть лимфатических сосудов проходит через толщу боль­шой грудной мышцы (транспекторально) в межгрудные узлы, nodi interpectorales, расположенные между большой и малой грудными мышцами. От межгрудных узлов лимфа оттека­ет в дельтовидно-грудные, nodi deltopectorales (подключичные, infraclaviculares), узлы и далее в надключичные. Иногда лимфа попадает в надключичные узлы, минуя подключичные, чем объясняются случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подмышечной области. Один из надключичных узлов, лежащий позади латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, является вторым «сто­рожевым» узлом в процессе метастазирования.

Сравнительная частота отдаленных метастазов рака молочной железы, в частности в лёгкие и кости, объясняется ранним про­никновением опухолевых элементов из лимфатического в кровеносное русло, ещё до образования выраженных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

4. От медиальных отделов молочной железы лимфа может отте­кать в узлы контралатеральной железы и далее — подмышеч­ной ямки.

5. От нижнемедиальных отделов молочных желез возможен отток лимфы в направлении книзу, в подкожную клетчатку передней брюш­ной стенки, а затем в предбрюшинную клетчатку.

Иннервация молочной железы осуществляется преимущественно за счёт передних и заднебоковых кожных ветвей 2—5 межрёберных нервов, а также ветвей надключичных нервов, иннервирующих кожу, покрывающую железу. Наибольшей густоты нервные сплетения достигают в зоне соска.

Собственная фасция груди, fascia thoracica, как и в других об­ластях, покрывает мышцы грудной стенки. У большой грудной мышцы она носит название fascia pectoralis и состоит из двух лист­ков — поверхностного и глубокого (fascia clavipectoralis), которые обра­зуют фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц и ограничивают субпекторальное межмышечное клетчаточное про­странство (см. главу 2 «Топография подключичной облас­ти»). Книзу и кнутри от m. pectoralis major fascia thoracica переходит на сухожильно-мышечные пучки передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота (рис. 6.4).

 

 

Рис. 6.4. Мышцы передней поверхности грудной стенки:

1 – v. cephalica; 2 - m. pectoralis major; 3 – rami perforantes a. thoracicae internae; 4 – m. sternocleidomastoideus; 5 – clavicula; 6 – m. subclavius; 7 – a. thoracoacromialis; 8 – processus coracoideus; 9 - m. pectoralis minor; 10 – fascia clavipectoralis; 11 - m. serratus anterior; 12 – membrana intercostalis externa; 13 - mm. intercostales externi; 14 – corpus sterni et processus xiphoideus; 15 - m. rectus abdominis; 16 – linea alba; 17 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 18 - m. obliquus externus abdominis; 19 – rami cutanei laterales от aa. et nn. intercostales; 20 - m. serratus anterior; 21 – m. latissimus dorsi; 22 - а. thoraci­ca lateralis et n. thoracicus longus

 

Под собственной фасцией, по наружной поверхности мышц, про­ходят сосуды и нервы. Наиболее кпереди, вдоль латерального края малой грудной мышцы, а затем по наружной поверхности передней зубчатой мышцы проходят боковые грудные сосуды — а. et v. thoraci­cae laterales, а на 1,5—2,0 см кзади от них — длинный грудной нерв, n. thoracicus longus (иннервирует переднюю зубчатую мышцу). Ещё бо­лее кзади располагаются n. thoracodorsalis (к широчайшей мышце спи­ны) и a. et v. thoracodorsales, прикрытые широчайшей мышцей спины.

Следующим слоем являются костно-связочные и мышечно-фасциальные образования грудной клетки, к которым относятся гру­дина, рёбра и межреберья.

На задней грудной стенке fascia thoracica состоит из поверхност­ного листка, который образует фасциальные футляры для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины, и глубокого, который ограничивает костно-фиброзные ложа лопатки, а также образует фасциальные футляры для большой и малой ромбо­видных мышц. Глубокий листок собственной фасции, покрывающий мышцу, выпрямляющую позвоночник, называется пояснично-грудной фасцией, fascia thoracolumbalis. Она относительно тонка вверху и значительно утолщается по направлению книзу, а на уровне нижних грудных позвонков имеет вид плотного апоневроза.

 

ТОПОГРАФИЯ МЕЖРЕБЕРИЙ, SPATIUM INTERCOSTALES

В промежутках между рёбрами расположены наружные и внут­ренние межрёберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клет­чатка и сосудисто-нервные пучки.

Наружные межрёберные мышцы идут от нижнего края рёбер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне рёберных хрящей наружные межрёберные мышцы отсутству­ют и заменены наружной межрёберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.

Глубже расположены внутренние межрёберные мышцы, пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от рёберных углов внутренних межрёберных мышц уже нет, они заменены тонкими пучками внутренней межрёберной перепонки, membrana intercostalis interna. Довольно часто от внутренних межрёберных мышц отделяются мышечные пучки, которые прикрепляются вдоль внутреннего края sulcus costae и называются mm. intercostales intimi. Между mm. intercostales intimi и interni располагается небольшой слой клетчатки, через которую может проходить межрёберный сосудисто-нервный пучок или межрёберный нерв.

Пространство между соседними рёбрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межрёберными мышцами, называется межреберьем, spatium intercostale. В нём расположены межрёберные сосуды и нерв: вена, ниже неё — артерия, а ещё ниже — нерв (для про­стоты запоминания: Вена, Артерия, Нерв — ВАНя). Межрёберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costae, нижнего края вышележащего ребра (рис. 6.5, 6.6).

Рис. 6.5. Топография межрёберного сосудисто-нервного пучка на задней и передней поверхности грудной клетки (схема).

I – сзади, между средней подмышечной и паравертебральной линиями;

II – спереди, между средней подмышечной и среднеключичной линиями.

1 - fascia m. latissimus dorsi; 2 - m. latissimus dorsi; 3 - fascia thoracica; 4 - v. intercostalis; 5 - a. intercostalis; 6 - n. intercostalis; 7 - m. intercostalis externus; 8 - m. intercostalis internus; 9 - fascia endothoracica; 10 - предплевральная клетчатка; 11- pleura parietalis; 12 – fascia pectoralis; 13 – m. pectoralis major.

 

 

 

Рис. 6.6 Межреберье (вариант с прохождением сосудисто-нервного пучка между m. intercostalis internus и m. intercostalis intimus)

1 – costa; 2 – m. intercostalis externus; 3 - m. intercostalis internus; 4 - fascia endothoracica; 5 - pleura parietalis; 6 - m. intercostalis intimus; 7 - n. intercostalis; 8 - a. intercostalis; 9 - v. intercostalis

 

Кпереди от средней подмышечной линии межрёберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены рёбрами, поэто­му всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кза­ди от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.

 

Задние межрёберные артерии отходят от аорты, а передние — от внутренней грудной артерии. Благодаря многочисленным анасто­мозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов повреждённого сосуда. Трудности при остановке кровотечения объясняются также тем, что межрёберные сосуды тесно связаны с надкостницей рёбер и фасциальными футлярами межрёберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.

Межрёберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от пари­етальной плевры пучками внутренней межрёберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплевральной клетчат­кой. Это объясняет возможность вовлечения межрёберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние 6 межрёберных нервов иннервируют переднебоковую стенку живота.

Местную анестезию межрёберных нервов в межреберьях производят при переломах рёбер, поскольку основное требование при лечении таких пострадавших — эффективное обезболивание. Это необходимое ус­ловие даже при одиночных переломах, особенно у лиц, страдающих хроническим бронхитом. Неустранённая боль и вследствие этого не­эффективный кашель способны в очень короткие сроки осложнить те­чение травмы обострением гнойно-воспалительных процессов в бронхах и лёгких.

Анестетик вводят по паравертебральной линии как минимум в два межреберья. При этом следует учитывать, что эффективная анестезия может быть достигнута только после прокола внутренней межрёберной перепонки.

Следующий слой грудной стенки — внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межрёберные мышцы, рёбра и рёберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.

 

Топография плевры

Каждое лёгкое располагается в изолированной плевральной полости.

Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного пространс­тва образована серозной оболочкой — плеврой, pleura, состоящей из висцеральной плевры, pleura visceralis, и париетальной плевры, pleura parietalis.

Висцеральная плевра плотно сращена с тканью лёгкого и не может быть снята без нарушения целости лёгкого. Она заходит в бороз­ды лёгкого и таким образом отделяет доли лёгкого друг от друга. Охватывая лёгкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню лёгкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня лёгкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, ко­торая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности лёг­кого и прикрепляется к диафрагме.

Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к висцераль­ной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и смочена небольшим количеством серозной жидкости, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками во время дыхательных движений.

Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью груд­ной стенки, представленной внутригрудной фасцией, fascia endothoracica, располагается небольшое количество клетчатки, называ­емой подплевральной.

Верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под назва­нием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры вместе с входящей в него верхушкой соответствующего лёгкого выходит через верхнюю апертуру в области шеи на 3—4 см выше переднего конца I ребра или на 2—3 см выше ключицы. Сзади его проекция соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а сам купол прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического ствола. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scaleni anterior et medius, из промежутка между которыми выходят стволы плечевого сплетения. Непосредственно на куполе плевры располагаются подключичные артерии. Купол плев­ры связан клетчаткой с membrana suprapleuralis (часть внутригрудной фасции), отделяющей полость груди от органов шеи.

В зависимости от отделов полости груди, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают рёберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) части (pars costalis, diaphragmatica и mediastinalis).

Pars costalis, самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри рёбра и межреберья внутригрудной фасцией.

Pars diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непо­средственно перикард.

Pars mediastinalis расположена в переднезаднем направлении (сагиттально): проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника и прилежит латерально к органам средо­стения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная часть плевры переходит непосредственно в рёберную часть, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную, а на корне легкого — в висцеральную плевру. При переходе одной части парие­тальной плевры в другую образуются переходные складки, которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно, поло­сти плевры.

Передние границы плевры, соответствующие линии перехода рёберной части плевры в средостенную, на правой и левой стороне расположены несимметрично, так как сердце оттесняет левую плев­ральную складку (рис. 6.10).

 

 

Рис. 6.10. Плевра и лёгкие спереди.

1 – fissura horizontalis; 2 – papilla mammaria; 3 – fissura obliqua; 4 – recessus costodiaphragmaticus; 5 – margo inferior pulmonis; 6 – нижняя граница правой плевральной полости; 7 – правый купол диафрагмы; 8 – hepar; 9 – processus xiphoideus; 10 – facies sternocostalis cordis; 11 – gaster; 12 - нижняя граница левой плевральной полости; 13 – левый купол диафрагмы; 14 - margo inferior pulmonis; 15 – splen; 16 - recessus costodiaphragmaticus; 17 - fissura obliqua; 18 – margo sinister cordis; 19 – incisura cardiac pulmonis sinistri; 20 – aorta ascendens; 21 – apex pulmonis; 22 – incisura jugularis; 23 – art. sternoclavicularis; 24 – clavicula; 25 – costa I; 26 - margo dexter cordis

 

Справа передняя граница от купола плевры спускается к грудино-ключичному сочленению и направляется вниз позади рукоятки грудины к середине её соединения с телом грудины (на уровне хряща ребра). Далее она спускается вниз левее средней линии до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в ниж­нюю границу полости плевры.

Слева передняя граница также проходит позади грудино-ключич­ного сочленения, затем косо и вниз к средней линии. На уровне IV ребра она отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница париетальной плевры спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.

Правая и левая передние плевральные складки на уровне II—IV рёберных хрящей близко подходят друг к другу и частично фик­сированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ни­же этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки (рис. 6.11).

 

Рис. 6.11 Межплевральные промежутки (поля).

1 – costa I; 2 – a., v. thoracicae internae; 3 – pleura costalis; 4 – pericardium; 5 – нижний межплевральный промежуток area interpleurica superior; 6 – m. transversus abdominis; 7 – m. rectus abdominis; 8 – trigonum sternocostale dextrum; 9 – pars sternalis diaphragmae; 10 - trigonum sternocostale sinistrum; 11 – соединение перикарда с диафрагмой; 12 - pars costalis diaphragmae; 13 - верхний межплевральный промежуток area interpleurica inferior; 14 – pleura parietalis (передняя граница).

 

Верхний промежуток, обращённый вершиной книзу, распола­гается позади рукоятки грудины. К нему прилежит вилочковая железа или её остатки в виде скопления клетчатки (у взрослых).

Нижний промежуток, обращенный вершиной кверху, распо­лагается позади нижней половины грудины и прилежащих к ней передних отделов четвёртого и пятого левых межреберий. На этом участке к стенке грудной полости прилежит перикард.

Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии — по VII ребру, по средней подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по околопозвоночной линии — по XII ребру. На левой стороне нижняя граница плевры стоит несколько ниже, чем на правой.

Задние границы плевральных полостей спускаются от купола плевры вдоль позвоночного столба и соответствуют рёберно-позвоночным суставам. Следует, однако, иметь в виду, что задняя гра­ница правой плевры часто заходит на переднюю поверхность позво­ночника, нередко достигая срединной линии, где прилегает к пище­воду (рис. 6.12).

 

Рис. 6.12. Плевра и лёгкие сзади.

1 – левая граница париетальной плевры; 2 - recessus costodiaphragmaticus; 3- splen; 4 - нижняя граница плевральной полости; 5 - margo inferior pulmonis; 6 - левый купол диафрагмы; 7 - правый купол диафрагмы; 8 - margo inferior pulmonis; 9 - hepar; 10 - recessus costodiaphragmaticus; 11 – правая граница париетальной плевры; 12 - fissura horizontalis; 13 - clavicula; 14 - fissura obliqua; 15 - costa I; 16 – cupula pleurae; 17 – processus spinosus ThI; 18 - fissura obliqua; 19 – spina scapulae.

 

Границы лёгких не во всех местах совпадают с границами плев­ральных мешков.

Там, где лёгочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются запасные пространства, называемые синусами плевры, recessus pleurales. В них лёгкое заходит только в момент само­го глубокого вдоха. Плевральные синусы составляют часть полости плевры и образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую (распространённая ошибка: «синусы образованы париетальным и висцеральным листками плевры»). Стенки синусов близко соприкасаются при выдохе и отходят друг от друга во время вдоха, когда синусы частично или полностью заполняются лёгкими. Они расходятся также при заполнении синусов кровью или экссудатом.

Рёберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus, — самый глубокий. Он образуется между рёберной и диафрагмальной частями париетальной плевры и расположен на уровне прикрепле­ния диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоноч­ника. Глубина синуса увеличивается в направлении спереди назад. На уровне хряща VI ребра она равна 2 см, а на уровне VII—X ребра по средней подмышечной линии при максимальном выдохе — 8 см. Наиболее низко рёберно-диафрагмальный синус расположен между средней подмышечной и лопаточной линиями. Сзади синус доходит справа до непарной вены, слева — до аорты.

Лёгкие не заполняют рёберно-диафрагмальный синус даже при максимальном вдохе.

Диафрагмально-медиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis, образуется при переходе медиастинальной части плевры в диафрагмальную. Он не очень глубок, идёт в сагиттальном на­правлении.

Рёберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis, рас­полагается у передней границы плевры при переходе рёберной части в медиастинальную. Этот синус на правой стороне выражен слабо, на левой — значительно сильнее.

Позвоночно-медиастинальный синус, recessus vertebromediastinalis, расположен у задней границы плевры.

В иннервации париетальной плевры принимают участие межрё­берные и диафрагмальные нервы. Висцеральная плевра иннервируется ветвями лёгочного сплетения.

Топография лёгких

Лёгкие — парные органы, располагающиеся в полостях плевры. В каждом лёгком различают верхушку и три поверхности: рёберную, диафрагмальную и средостенную. Размеры правого и левого лёгкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещённого влево.

Скелетотопия лёгких. Передние и задние границы лёгких и плев­ры почти совпадают (см. рис 6.10 - 6.12).

Передняя граница правого лёгкого от верхушки направляется вниз, проецируется у середины симфиза рукоятки грудины, далее идёт позади тела грудины несколько левее срединной линии и у VI ребра переходит в нижнюю границу.

Передняя граница левого лёгкого тоже сначала совпадает с гра­ницей плевры, затем, огибая сердце, от уровня хряща IV ребра отклоняется влево до парастернальной линии и резко поворачивает вниз, пересекает четыре межреберья и хрящ V ребра. У хряща VI ребра передняя граница левого лёгкого переходит в нижнюю.

Нижняя граница от места прикрепления VI ребра к грудине с небольшим уклоном назад и вниз почти горизонтально идёт до ме­ста сочленения XI ребра с XI грудным позвонком. В направлении спереди назад она пересекает: по среднеключичной линии — вер­хний край VII ребра, по передней подмышечной линии — нижний край VII ребра, по средней подмышечной линии — VIII ребро, по лопаточной линии — девятое межреберье или X ребро.

Нижняя граница левого лёгкого несколько ниже.

При глубоком вдохе нижняя граница лёгких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоноч­ной линии — до верхнего края XII ребра.

Задние границы лёгких полностью повторяют задние границы плевры вдоль позвоночного столба.

Синтопия

Правое лёгкое спереди от ворот своей средостенной поверхностью прилегает к правому предсердию, а выше него — к верхней полой вене (рис. 6.13).

Позади ворот лёгкое прилегает к непарной вене, телам грудных позвонков и средней трети пищевода, в результате чего на нём образуется пище­водное вдавление. Корень правого лёгкого огибает в направлении сзади наперед v. azygos.

Рис. 6.13. Синтопия лёгких:

1 — a. carotis communis dextra; 2 — trachea; 3 — cupula pleurae; 4 — a. subclavia dextra; 5 — a. brachiocephalica dextra; 6 — pleura mediastinalis; 7 — v. cava superior; 8 — pulmo dexter; 9 — края отсеченной плевры; 10 — pleura diaphragmatica; 11 — cartilago costae VII; 12 — processus xiphoideus; 13 — pleura costalis; 14 — lingula pulmonis; 15 — apex cordis; 16 — pericardium; 17 — pulmo sinister; 18 — переход висцеральной плевры в медиастинальную; 19 — truncus pulmonalis; 20 — arcus aortae; 21 — costa I; 22 — a. subclavia sinistra

 

Левое лёгкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше него — к дуге аорты. Позади ворот средостенная поверхность левого лёгкого прилегает к грудной аорте, образующей на лёгком аортальную бороздку. Корень левого лёгкого в направлении спереди назад огибает дуга аорты.

На средостенной поверхности каждого лёгкого располагаются лёгочные ворота, hilum pulmonis, представляющие собой воронко­образное, неправильной овальной формы углубление (1,5—2 см).

Через ворота в лёгкое и из него проникают бронхи, сосуды и нервы, составляющие корень лёгкого, radix pulmonis. В воротах располагаются также рыхлая клетчатка и лимфатические узлы, а глав­ные бронхи и сосуды отдают здесь долевые ветви.

Правое лёгкое глубокими щелями делится на три доли (верхняя, средняя и нижняя), левое — на две (верхняя и нижняя). В левом лёгком вместо средней доли выделяют язычок, lingula pulmonis sinistri. При этом делении косая щель, fissura obliqua, левого лёгкого идёт по линии, соединяющей остистый отросток III грудного позвонка с гра­ницей между костной и хрящевой частью VI ребра. Выше этой линии лежит верхняя доля, ниже — нижняя. Косая щель правого лёгкого идёт так же, как в левом лёгком. В месте её пересечения со средней подмы­шечной линией проецируется горизонтальная щель, fissura horizontalis, направляющаяся почти горизонтально к месту прикрепления к грудине IV рёберного хряща.

Бронхолёгочные сегменты. Развитие лёгочной хирургии при­вело к изучению и выделению более мелких структур лёгкого — сегментов. Сегмент лёгкого — участок лёгочной ткани той или иной доли, вентилируемый сегментарным бронхом (бронх 3-го порядка) и отделенный от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты, как и доли, напоминают пирамиду, вершиной обра­щенную к воротам лёгкого, а основанием — к его поверхности.

На вершине пирамиды находится его ножка, состоящая из сегмен­тарного бронха, сегментарной артерии (3-го порядка) и центральной вены. Основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены, иду­щие в разделяющих сегменты соединительнотканных перегород­ках, а не центральные вены, по которым оттекает лишь небольшая часть крови.

Каждое лёгкое состоит из 10 сегментов, причём в верхних долях содержится 3 бронхолегочных сегмента, в сред­ней доле правого лёгкого и язычке левого лёгкого — 2, в нижних долях — 5 (рис. 6.14).

Рис. 6.14. Сегменты лёгких. В воротах лёгких синим цветом показана лёгочная артерия, красным — лёгочные вены, желтым — лимфатические узлы, серым — бронхи.

а, б — правое лёгкое: I — верхушечный сегмент (верхняя доля) (С_I); II — задний сегмент (С_II); III — передний сегмент (С_III); IV — латеральный сегмент (C_IV); V — медиальный сегмент (С_V); VI — верхушечный сегмент (нижняя доля) (C_VI); VII — медиальный [сердечный] базальный сегмент (С_VII); VIII — передний базальный сегмент (С_VIII); IX — латеральный базальный сегмент (C_IX); X — задний базальный сегмент (С_X);

в, г — левое лёгкое: I-II — верхушечно-задний сегмент (верхняя доля) (C_I+II); III — перед­ний сегмент (С_III); IV — верхний язычковый сегмент (C_IV); V — нижний язычковый сегмент (С_V); VI — верхушечный сегмент (нижняя доля) (C_VI); VII — медиальный [сердечный] базальный сегмент (С_VII); VIII — передний базальный сегмент (С_VIII); IX — латеральный базальный сегмент (C_IX); X — задний базальный сегмент (С_X).

 

Деление лёгких на сегменты позволяет более точно опреде­лять локализацию патологического очага и выполнять рацио­нальную (экономную) резекцию лёгкого в пределах одного-двух сегментов.

 

Ворота лёгких, корни лёгких

Корень лёгкого, radix pulmonis, — это главный бронх, лёгочные артерия и две вены, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и узлы и нервные сплетения, покрытые отрогами внутригрудной фасции и плеврой, переходящей от средостенной части париетальной плевры в висцеральную. Клетчатка, окружающая элементы корня лёгкого, сообщается с клетчаткой среднего средостения, что имеет значение при распространении инфекции.

Корень лёгкого уплощён спереди назад, его высота составляет в среднем 5,6—6,6 см. Скелетотопически корень лёгкого соответствует уровню IV—VI грудных позвонков и II—IV рёбрам спереди.

Кнутри от средостенной плевры (вне корня) крупные сосуды корня лёгкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии полости плевры.

Ворота лёгких — овальное или ромбовидное углубление, рас­положенное несколько выше и дорсальнее середины внутренней поверхности лёгкого; через ворота проходят корни лёгких.

Ворота лёгких расположены ниже бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Правый главный бронх шире и короче левого; он состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в попе­речнике в среднем достигает 2 см.

Левый бронх ýже и длиннее правого, он состоит из 9—12 хрящевых полуколец. Его средний диаметр — 1,2 см.

Правый бронх опускается круче левого и является как бы продолже­нием трахеи. Более вертикальное направление и бóльшая ширина право­го бронха объясняют то, что инородные тела попадают в него чаще, чем в левый.

 

Элементы корней правого и левого лёгкого расположены асим­метрично.

В корне правого лёгкого самое верхнее положение занимает глав­ный бронх, а ниже и кпереди от него расположена лёгочная артерия, ниже артерии — верхняя лёгочная вена (для запоминания: Бронх, Артерия, Вена — БАВария) (рис. 6.15).

 

 

Рис. 6.15. Корень и ворота правого лёгкого.

 

1 - sulcus a. subclavia; 2 - sulcus v. brachiocephalicae dextra; 3 – impressio costa I; 4 - impressio v. cavae superioris; 5 - lobus superior; 6 – impressio от thymus; 7 - margo anterior; 8 – hylum pulmonis; 9 – fissura horizontalis; 10 - impressio cardiaca; 11 – fissura obliqua; 12 - lobus medius; 13 - impressio v. cavae inferioris; 14 - facies diaphragmatica; 15 - margo inferior; 16 - lig. pulmonale; 17 - impressio oesophagi; 18 – lobus inferior; 19 – v. pulmonalis inferior; 20 – nodi lymphoidei pulmonales; 21 – v. pulmonalis superior; 22 –bronchus lobaris medius et inferior; 23 - a. bronchialis; 24 - a. pulmonalis; 25 – bronchus lobaris superior; 26 - pleura visceralis (срезана); 27 - fissura obliqua; 28 - impressio v. azygos; 29 - impressio oesophagi; 30 – impressio tracheae; 31 – apex.

 

От правого главного бронха (бронх 1-го порядка) ещё до вступ­ления в ворота лёгких отходит верхнедолевой бронх (бронх 2-го порядка), который делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Далее до места отхождения среднедолевого бронха главный бронх называется промежуточным. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха — IV и V. После отхождения среднедолевого бронха промежуточный бронх переходит в нижнедолевой, который распадается на 5 сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X.

Правая лёгочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии, уровни отхождения которых не всегда точно соответствуют уровням деления бронхов.

Лёгочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсег­ментарных и центральных вен. Нижняя лёгочная вена короче вер­хней и расположена кзади и книзу от неё.

В корне левого лёгкого наиболее верхнее положение занимает лёгочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх (рис. 6.16). Верхняя и нижняя лёгочные вены прилежат к перед­ней и нижней поверхностям главного бронха и артерии (для запоми­нания: Артерия, Бронх, Вена — АБВ: начало алфавита).

 

Рис. 6.16. Корень и ворота левого лёгкого.

1 - impressio tracheae et oesophagi; 2 - fissura obliqua; 3 –