Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Внутриперикардиальные участки сосудов
Восходящая аорта лежит целиком в перикардиальной полости. Длина восходящей аорты — 5—6 см. Начало аорты называется луковицей аорты, bulbus aortae. Она прикрыта спереди и слева лёгочным стволом, спереди и справа — правым ушкóм. От луковицы аорты на уровне аортального клапана отходят её первые ветви: венечные (коронарные) артерии. Позади восходящей аорты лежит правая лёгочная артерия, только частично прикрытая перикардом. Артерии сердца. Венечные (коронарные) артерии, правая и левая, аа. coronariae dextra et sinistra, начинаются от bulbus aortae в области синусов Вальсальвы ниже верхних краёв полулунных клапанов. В связи с этим во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается; кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами. Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке аортального клапана от правого синуса Вальсальвы и ложится между аортой и ушком правого предсердия. Кнаружи от ушка́ она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, ramus interventricularis posterior, которая спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии (рис. 6.26, 6.27).
Рис. 6.26. Венечные артерии и вены сердца спереди: 1 - v. cava superior; 2 – ramus nodi sinuatrialis; 3 - atrium dextrum; 4 – ramus atrialis; 5 - a. coronaria dextra; 6 – vv. cardiace anteriores; 7 – v. cardiaca parva; 8 – ramus marginalis dexter; 9 - ventriculus dexter; 10 – rr. interventriculares septales; 11 – conus arteriosus (его продолжение – truncus pulmonalis); 12 - ventriculus sinister; 13 - ramus interventricularis anterior; 14 – v. cardiaca magna; 15 - ramus circumflexus; 16 – a. pulmonalis sinistra; 17 - a. coronaria sinistra; 18 – vv. pulmonales sinistrae; 19 - atrium sinistrum; 20 - aorta ascendens;
Рис. 6.26. Венечные артерии и вены сердца сзади: 1 – v. obliqua atrii sinistri; 2 – v. cardiaca magna; 3 - a. coronaria sinistra, ramus circumflexus; 4 – sinus coronaries; 5 – ramus posterior ventriculi sinistri; 6 – v. ventriculi sinistri posterior; 7 - v. cardiaca media; 8 - rr. interventriculares septales; 9 - ramus marginalis dexter; 10 - ramus interventricularis posterior; 11 - a. coronaria dextra; 12 - v. cardiaca parva; 13 – nodus sinuatrialis;14 – ramus nodi sinuatrialis;
Ветви правой венечной артерии васкуляризируют правое предсердие, часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы желудочков.
Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки её клапана, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между лёгочным стволом и левым ушком она даёт две ветви: более тонкую — переднюю межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и более крупную — огибающую, ramus circumflexus. Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Огибающая ветвь, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и соединяется с правой коронарной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка и передние 2/3 межжелудочковой перегородки. Возможны различные варианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную, с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенечную. Как и многие другие артерии, венечные артерии часто поражаются в результате развития атеросклероза. Уменьшение просвета венечных артерий и их ветвей ведет к ишемии миокарда — ишемической болезни сердца (ИБС), которая проявляется возникновением сильных болей в области сердца (чаще всего за грудиной), особенно при физической нагрузке. Прогрессирование атеросклероза и сужения венечных артерий приводит к инфаркту миокарда — обескровливанию и последующему некрозу мышечных волокон. Эти волокна обычно замещаются рубцовой тканью, которая часто не может выдерживать давления крови, в результате чего возникают аневризмы миокарда. Нередко аневризмы разрываются («разрыв сердца») с выходом крови под большим давлением в полость перикарда. Кровь сдавливает сердце снаружи (тампонада сердца), что почти всегда ведет к фатальному прекращению его работы.
Стремительное развитие сердечно-сосудистой хирургии привело к разработке и широкому применению реваскуляризирующих операций — аортокоронарного шунтирования и маммарно-коронарного шунтирования (см. рис. 6.41), а также стентирования (рис. 6.42) — введения в просвет артерии расширяющей её сетчатой трубочки. В случаях, когда сужение венечных артерий происходит не равномерно, а на отдельных участках (стенозы), такие операции дают превосходные результаты.
Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца. Они начинаются в виде сетей, располагающихся в различных слоях его стенки. Венозное русло значительно преобладает над артериальным. Венозный отток идёт по трем путям: в венечный синус, sinus соronarius; в передние вены сердца; в малые вены Тебезия [Thebesian], впадающие непосредственно в правый отдел сердца. Sinus coronarius лежит сзади, в венечной борозде, и открывается в правое предсердие несколько ниже ствола нижней полой вены (см. рис. 6.27). В венечный синус приносят кровь большая вена сердца, v. cordis magna, которая собирает кровь от передней поверхности обоих желудочков. Сначала она располагается в передней межжелудочковой борозде, рядом с ramus interventricularis anterior левой венечной артерии, затем уходит под левое ушко и переходит на заднюю поверхность, где впадает (продолжается) в венечный синус. Средняя вена сердца, v. cordis media, из задней межжелудочковой борозды переходит в венечную борозду и впадает в венечный синус справа. Кроме этих крупных вен, в венечный синус впадают малая вена сердца, v. cordis parva, задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, и косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistra [Marshall]. Передние вены сердца, vv. cordis anteriores, несут кровь от верхнего отдела передней стенки правого желудочка и впадают в правое предсердие (см. рис. 6.26). Малые вены, vv. cordis minimae, собирают кровь в глубине стенок сердца и через множество отверстий впадают непосредственно в правое предсердие. Лёгочный ствол, truncus pulmonalis, являясь продолжением артериального конуса правого желудочка, идёт вверх назад и несколько влево, перекрещивая спереди восходящую аорту, а затем ложась слева от неё. Длина ствола варьирует от 2,5 до 5,1 см, диаметр — от 2 до 3,8 см. Лёгочный ствол покрыт перикардом со всех сторон, за исключением места, где он прилежит к восходящей аорте. Под дугой аорты лёгочный ствол делится на правую и левую лёгочные артерии на уровне II левого рёберного хряща. К стенке лёгочного ствола на месте его деления и начала левой лёгочной артерии прикрепляется артериальная связка, lig. arteriosum (заращённый боталлов проток), идущая от аорты. A. pulmonalis dextra направляется латерально к воротам правого лёгкого, располагаясь позади восходящей аорты и верхней полой вены и ниже конечного отдела непарной вены. Вступив в ворота лёгкого, лёгочная артерия делится сначала на долевые ветви (ветви 2-го порядка), а затем на сегментарные (ветви 3-го порядка).
A. pulmonalis sinistra имеет более короткий ствол, чем правая артерия, и равный ей диаметр. От места возникновения артерия идёт назад, вверх и влево кпереди от левого главного бронха. Спереди начальный отдел артерии покрыт перикардом. В лёгочных воротах она делится так же, как и правая. Внезапное прекращение кровотока по лёгочной артерии в результате её окклюзии эмболом очень часто заканчивается смертью. В клинике такое состояние называется тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), однако эмболом может быть не только тромб, но и капли жира или пузырьки воздуха. Последние
Четыре лёгочные вены, vv. pulmonales dextra et sinistra, по две из каждого лёгкого, подходят к сердцу от корней лёгких в поперечном направлении. Их конечные отделы входят в полость перикарда, где впадают в левое предсердие (см. рис. 6.25). V. cava superior входит в полость перикарда сверху. В верхнем отделе перикарда она лежит справа, рядом с восходящей аортой. Через щель между ними можно войти в поперечную пазуху перикарда. Рядом с правым ушком верхняя полая вена впадает в правое предсердие. V. cava inferior впадает в правое предсердие снизу, со стороны диафрагмальной поверхности сердца. Её внутриперикардиальный участок значительно короче, чем у верхней полой вены. Проводящая система сердца Проводящая система сердца играет важную координирующую роль в деятельности мускулатуры камер сердца. Она соединяет мускулатуру предсердий и желудочков с помощью атипичных мышечных волокон, бедных миофибриллами и богатых саркоплазмой (волокна Пуркинье). Эти волокна проводят раздражения от нервов сердца к мускулатуре предсердий и желудочков и таким образом синхронизируют их работу. В проводящей системе различают узлы и пучки (рис. 6.28).
Рис. 6.28. Схема проводящей системы сердца человека. 1 — nodus sinuatrialis; 2 — atrium sinistrum; 3 — nodus atrioventricularis; 4 — fasc. atrioventricularis; 5 — crura (dextrum et sinistrum) fasciculi atrioventricularis; 6 — ventriculus sinister; 7 — myofibrae conducentes purkinjienses (проводящие мышечные волокна Пуркинье); 8 — septum interventricularis; 9 — ventriculus dexter; 10 — valva atrioventricularis dextra; 11 — v. cava inferior; 12 — atrium dextrum; 13 — sinus coronarius (отверстие); 14 — v. cava superior.
Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) пучок, или пучок Гиса [His], fasciculus atrioventricularis, начинается утолщением, nodus atrioventricularis (узел Ашоффа—Тавары [Aschoff—Tawara]), расположенным в стенке правого предсердия, близ трёхстворчатого клапана. В перегородке желудочков пучок Гиса делится на две ножки — crus dextrum и sinistrum, которые идут в стенки соимённых желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. По предсердно-желудочковому (атриовентрикулярному) пучку передается волна раздражения с предсердий на желудочки, благодаря чему устанавливается регуляция ритма систолы предсердий и желудочков. Синусно-предсердный узел, nodus sinuatrialis, Гиса—Фляка—Коха [Koch], расположен в участке стенки правого предсердия, между верхней полой веной и правым ушком, называемом треугольником Коха. Узел определяет ритмичность сокращений предсердий, передавая раздражение через пучки, отходящие от него к миокарду предсердий. Таким образом, предсердия связаны между собой синусно-предсердным пучком, а предсердия и желудочки — предсердно-желудочковым. Обычно импульсы из правого предсердия передаются с синусного узла на предсердно-желудочковый, а с него по пучку Гиса — на оба желудочка. Скелетотопия сердца, его отделов и крупных сосудов Правая граница сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены и краем правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии 1—2 см от правого края грудины. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю границу, которая образована краями правого и частично левого желудочков. Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идёт к шестому межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межреберье, не доходя до средней ключичной линии на 1—2 см. Здесь проецируется верхушка сердца. Левую границу сердца составляют дуга аорты, лёгочный ствол, левое сердечное ушко и левый желудочек. От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2—2,5 см слева от края грудины. На уровне III ребра она соответствует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне второго межреберья, она соответствует проекции лёгочного ствола. На уровне верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответствует проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I ребра у места его прикрепления к грудине слева. Скелетотопия отверстий сердца. Выходные отверстия желудочков (в аорту и лёгочный ствол) лежат на уровне III левого рёберного хряща, лёгочный ствол (ostium trunci pulmonalis) — у грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) — позади грудины несколько вправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберью — левое у левого края грудины, правое — позади правой половины грудины (рис. 6.29).
Рис. 6.29. Проекции клапанов сердца и места их аускультации (схема): 1 — клапан лёгочного ствола; 2 — клапан аорты; 3 — клапан левый предсердно-желудочковый (митральный); 4 — клапан правый предсердно-желудочковый (трёхстворчатый). Места выслушивания отмечены соответствующими по цвету клапанам крестиками
При аускультации сердца левый предсердно-желудочковый клапан (митральный) выслушивается у верхушки сердца, правый предсердно-желудочковый (трёхстворчатый) клапан — на грудине справа против V рёберного хряща. Тон клапана аорты выслушивается у правого края грудины во втором межреберье, тон клапана лёгочного ствола — во втором межреберье у левого края грудины. Иннервация сердца осуществляется сердечными нервами, идущими в составе n. vagus и tr. sympathicus. Симпатические нервы отходят от трёх верхних шейных и пяти верхних грудных симпатических узлов: n. cardiacus cervicalis superior — от ganglion cervicale superius, n. cardiacus cervicalis medius — от ganglion cervicale medium, n. cardiacus cervicalis inferior — от ganglion cervicothoracicum (ganglion stellatum) и nn. cardiaci thoracici — от грудных узлов симпатического ствола. Сердечные ветви блуждающего нерва начинаются от его шейного отдела (rami cardiaci superiores), грудного отдела (rami cardiaci medii) и из n. laryngeus recurrens vagi (rami cardiaci inferiores). Весь комплекс нервных ветвей образует обширные аортальное и сердечное сплетения. От них отходят ветви, формирующие правое и левое коронарные сплетения. Регионарными лимфатическими узлами сердца являются трахеобронхиальные и околотрахеальные узлы. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца, лёгких и пищевода. Заднее средостение, mediastinum posterius Заднее средостение ограничено сзади телами грудных позвонков и начальными отделами межреберий с покрывающей их предпозвоночной фасцией, по бокам — медиастинальными отрогами внутригрудной фасции и медиастинальной плеврой. Передней стенкой заднего средостения является вверху бронхоперикардиальная мембрана, а ниже — задняя поверхность перикарда. В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются межрёберные артерии, немного кпереди от них — межрёберные вены, справа впадающие в v. azygos, а слева — в v. hemiazygos. Латеральнее и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические стволы с отходящими от них nn. splanchnici (major и minor). Все эти образования прикрыты фасцией и париетальной плеврой (рис. 6.30). Рис. 6.30. Заднее средостение на горизонтальном срезе на уровне VII грудного позвонка (схема): 1 — Th VII; 2 — costa; 3 — fascia endothoracica; 4 — pleura parietalis; 5 — pleura visceralis; 6 — truncus sympathicus; 7 — n. splanchnicus major; 8 — v. hemiazygos; 9 — клетчатка заднего средостения; 10 — ductus thoracicus; 11 — aorta; 12 — oesophagus; 13 — задняя стенка левого предсердия; 14 — sinus obliquus pericardii; 15 — передний ствол блуждающего нерва; 16 — задняя стенка перикарда; 17 — сагиттальный отрог внутригрудной фасции; 18 — задний ствол блуждающего нерва; 19 — v. azygos; 20 — полость плевры; 21 — паренхима лёгкого
Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пищевод с блуждающими нервами. Эти образования окружены клетчаткой заднего средостения и прилежат к его передней стенке. Нисходящая аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод — с правой средостенной плеврой.
Топография органов заднего средостения Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. Грудной отдел аорты переходит в брюшной на уровне XII грудного позвонка через hiatus aorticus диафрагмы вместе с грудным протоком. Грудная аорта располагается в заднем средостении, на уровне IV—XII грудных позвонков. От неё отходят задние межрёберные артерии. Сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии (рис. 6.31). Рис. 6.31. Заднее средостение слева: 1 – v. brachiocephalica; 2 – a. thoracica interna; 3 – thymus; 4 – lig. arteriosum; 5 - a. pulmonalis; 6 - n. phrenicus, a. pericardiacophrenica; 7 - pleura mediastinalis; 8 – pericardium; 9 - vv. pulmonales; 10 – lig. pulmonale; 11 – oesophagus et ductus thoracicus; 12 – diaphragma; 13 – bronchus principalis, a. bronchialis; 14 – aorta descendens; 15 - n. splanchnicus major; 16 - truncus sympathicus; 17 - pleura costalis; 18 – rami communicantes; 19 – membrana intercostalis interna; 20 – m. intercostalis internus; 21 - a., v. intercostales posterior, n. intercostalis; 22 – nodi lymphoidei tracheobronchiales; 23 - v. hemiazygos accessoria; 24 - n. laryngeus recurrens; 25 – arcus aortae; 26 – v. intercostalis superior sinistra; 27 - n. vagus; 28 - a. subclavia sinistra;
Спереди от грудной аорты располагаются корень левого лёгкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. На уровне IV—VI грудных позвонков справа от аорты находится пищевод. Ниже пищевод, постепенно пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от неё. Сзади и несколько слева от аорты проходят v. hemiazygos и левые межрёберные вены. Сзади и справа проходит v. azygos, позади располагается грудной проток. Левая наружная полуокружность нисходящей аорты покрыта средостенной плеврой. Фасциальная оболочка аорты связана со средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным перикардом. В клетчатке вокруг аорты расположены парааортальные лимфатические узлы и парааортальные нервные сплетения. Грудной отдел пищевода В заднем средостении, как и в верхнем, пищевод почти на всём протяжении располагается кпереди от тел грудных позвонков, прикрытых внутригрудной (предпозвоночной) фасцией. Лишь на уровне VIII—IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночного столба кпереди (на уровне диафрагмы — на 1,5—4,0 см; это второй сагиттальный изгиб), располагаясь впереди грудной аорты. От грудных позвонков пищевод отделён также клетчаткой, в которой проходят ductus thoracicus и v. azygos. Спереди от пищевода ниже дуги аорты располагаются бифуркация трахеи и задняя поверхность левого главного бронха, к которым он фиксирован соединительнотканными тяжами — пищеводно-трахеальными связками. Здесь на пищеводе возникает второе (бронхоаортальное) сужение (рис. 6.32). Первое, как уже было отмечено, находится в месте перехода глотки в пищевод, а третье сужение возникает при переходе пищевода через диафрагму в брюшную полость.
Рис. 6.32. Сужения пищевода. 1 – глоточно-пищеводное сужение; 2 - грудное (аортобронхиальное) сужение; 3 – диафрагмальное сужение (нижний сфинктер пищевода); 4 – pars abdominalis oesophagi; 5 – fundus gastrici; 6 – diaphragma; 7 – bronchus principalis sinister; 8 – arcus aortae; 9 – trachea; 10 – m. constrictor pharyngis inferior; 11 – cartilago cricoidea; 12 – cartilago thyroidea; 13 – recessus piriformis; 14 - epiglottis
На уровне корней лёгких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы, из которых левый идёт по передней поверхности органа, правый — по задней (рис. 6.33). Рис. 6.33. Пищевод в заднем средостении. Вид спереди. Сердце и перикард удалены. 1 - n. vagus dexter; 2 - truncus brachiocephalicus; 3 – trachea; 4 – arcus aortae; 5 - v. azygos; 6 - bronchus principalis dexter; 7 - bronchus lobaris superior dexter; 8 – oesophagus; 9 - plexus oesophageus; 10 – truncus vagalis anterior; 11 – v. cava inferior; 12 – diaphragma; 13 – pericardium; 14 – aorta descendens; 15 - bronchus principalis sinister; 16 – bifurcatio tracheae; 17 - n. laryngeus recurrens sinister; 18 - n. vagus sinister; 19 - a. subclavia sinistra; 20 - a. carotis communis sinistra; 21 – v. brachiocephalica
Ниже бифуркации трахеи спереди от пищевода располагается перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия (см. рис. 6.31). Из-за тесного прилегания пищевода к перикарду возможно сужение пищевода и появление дисфагии (нарушения глотания) при скоплении в перикарде жидкости или увеличении левого предсердия в результате стеноза митрального клапана. Возможно также прорастание опухоли пищевода в перикард. При бужировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и сердца.
Слева на уровне IV позвонка, пищевод прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты. Ниже пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте — сначала к её правой поверхности, а с уровня V—VIII грудных позвонков постепенно перекрещивает аорту справа налево, переходя на её переднюю поверхность. На уровне IX грудного позвонка пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы на 1,0—1,5 см слева от срединной линии. Средостенная плевра слева прилежит к околопищеводной фасции на небольшом участке между нисходящей аортой и лёгочной связкой, образуя углубление между пищеводом и аортой. Справа, ниже корня лёгкого, средостенная плевра покрывает боковую стенку пищевода и даже часть его задней стенки, образуя углубление между пищеводом и позвоночником. Ниже ворот лёгких правый и левый плевральные листки на задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу. Плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке пищевода посредством фасциальных листков и тяжей, что затрудняет выделение пищевода при операциях на нём и создает опасность ранения плевры. Наддиафрагмальный отдел пищевода фиксирован к задненижним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы плотными соединительнотканными пучками межплевральной связки. Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные ветви, отходящие от грудной части аорты. Венозная кровь оттекает в непарную и полунепарную вены. От наддиафрагмальной части пищевода кровь оттекает в систему воротной вены через левую желудочную вену. Здесь, таким образом, формируются портокавальные анастомозы. Они могут давать очень тяжелые кровотечения при варикозном расширении вен пищевода, возникающем при портальной гипертензии (повышении давления крови в воротной вене). Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинно-мозговыми нервами. Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы. Непарная и полунепарная вены, v. azygos et v. hemiazygos Непарная и полунепарная вены являются главными венозными стволами заднего средостения. Они проникают в него из забрюшинного пространства через щели в диафрагме. В них впадают межрёберные и пищеводные вены. Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от правых задних межрёберных артерий, справа от грудного протока и позади пищевода. На уровне IV грудного позвонка непарная вена перекидывается через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену (рис. 6.34). Рис. 6.34. Заднее средостение справа: 1 – vertebra TIV; 2 - bronchus principalis, a. bronchialis; 3 - v. azygos; 4 - a. et v. intercostales posterior, n. intercostalis; 5 – m. intercostalis internus; 6 - membrana intercostalis interna; 7 – rami communicantes; 8 - pleura (pars costalis); 9 - n. splanchnicus major; 10 – oesophagus cum plexus oesophageus; 11 – nodi lymphoidei tracheobronchiales; 12 – lig. pulmonale; 13 – diaphragma; 14 – v. cava inferior; 15 - vv. pulmonales; 16 – atrium dextrum; 17 - pleura (pars mediastinalis); 18 - a. pulmonalis; 19 - n. phrenicus, a., v. pericardiacophrenica; 20 - v. cava superior; 21 – thymus; 22 – a. thoracica interna; 23 - n. vagus
Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между грудной аортой и левым симпатическим стволом, и на уровне VII—VIII грудных позвонков впадает в непарную вену. Слева вверху имеется непостоянная добавочная полунепарная вена, v. hemiazygos accessoria, которая впадает в непарную вену на уровне VII—VIII грудных позвонков. Непарная и полунепарная вены минуют нижнюю полую вену, относя кровь в верхнюю полую вену, а в забрюшинном пространстве анастомозируют с венами системы нижней полой вены. В результате образуются каво-кавальные анастомозы — коллатеральные пути венозного кровотока. О портокавальных анастомозах в нижней трети пищевода уже говорилось. Грудной проток, ductus thoracicus Грудной проток проходит в заднее средостение из забрюшинного пространства через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от аорты. Он представляет собой слегка извилистую тонкостенную трубку длиной 30—35 см и диаметром 2—4 мм, проходящую в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке. В основной проток впадают добавочные лимфатические протоки, по которым осуществляется коллатеральный отток лимфы. По ходу грудного протока, особенно в нижнем его отделе, расположены лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения и из межреберий. В заднем средостении грудной проток расположен справа от аорты, постепенно приближаясь к её левой поверхности. Справа от него лежит непарная вена, впереди — пищевод. Кзади от протока проходят правые задние межрёберные артерии и венозные анастомозы между непарной и полунепарной венами. Справа проток может быть частично или полностью покрыт задней переходной складкой плевры. При травме груди или во время диагностических или лечебных манипуляций в заднем средостении тонкостенный грудной проток может быть повреждён, в результате чего возникает лимфоистечение, иногда очень значительное. Накопление лимфы в плевральной полости называется хилотораксом (chyle — лимфа). Лимфу можно удалять с помощью пункции плевральной полости, в тяжелых случаях приходится перевязывать грудной проток эндоскопически или после торакотомии. Отток лимфы в венозную систему в этом случае будет происходить по коллатеральным лимфатическим сосудам. Нервы Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография правого и левого блуждающих нервов различна. В заднем средостении правый блуждающий нерв появляется у задней поверхности корня правого лёгкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода, отдаёт ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в полость живота. Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гортанного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой лёгочной артерией на заднюю поверхность корня лёгкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в полость живота. Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими стволами и спинно-мозговыми нервами. Симпатические стволы, trunci sympathici. Грудной отдел симпатического ствола образуют 11—12 (часто — 9—10) грудных узлов, ganglia thoracica, с межганглионарными ветвями. Они расположены в листках предпозвоночной фасции на поверхности головок рёбер (см. рис. 6.34). Симпатический ствол проходит кпереди от межрёберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Продолжаясь книзу, ствол симпатического нерва проходит через щель между наружной и средней ножкой диафрагмы. Ветви симпатического ствола вместе с блуждающими нервами участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают соединительные ветви к межрёберным нервам, образуют большой и малый внутренностные нервы, n. splanchnicus major (от V—IX грудных узлов) и n. splanchnicus minor (от X—XI грудных узлов). Внутренностные нервы располагаются на боковой поверхности тел грудных позвонков, проходят через щель между внутренней и средней ножками диафрагмы в сопровождении v. azygos (справа) и v. hemiazygos (слева) и входят в состав чревного (солнечного) сплетения. Нервные сплетения — рефлексогенные зоны грудной полости. Как уже упоминалось выше, ветви от симпатических стволов, блуждающих нервов, диафрагмальных нервов образуют в грудной полости несколько сплетений: грудное аортальное, сердечное, лёгочное и пищеводное. Каждое из них образует выраженную рефлексогенную зону, раздражение которой ведет к нарушению функции тех или иных органов грудной полости. Нужно также иметь в виду, что все эти сплетения связаны между собой многочисленными соединительными ветвями, так что раздражение, например, пищеводного сплетения влияет и на функцию сердца и лёгких. В связи с этим ранения грудной клетки часто сопровождаются выраженным шоком. Фасциально-клетчаточные пространства заднего средостения Клетчатка заднего средостения называется околопищеводной. Бóльшая её часть, задняя, расположена между висцеральной фасцией задней стенки пищевода и фасциальным футляром аорты спереди и предпозвоночной фасцией сзади. Она является непосредственным продолжением позадипищеводного пространства верхнего средостения. Передняя околопищеводная клетчатка расположена между задней стенкой перикарда и передней стенкой пищевода. Она связана с задней через клетчатку, прилежащую к правой стенке пищевода и отделяющую его от медиастинальной плевры. Воспаление клетчатки заднего средостения, задний медиастинит, развивается как позади пищевода, так и спереди от него. Чаще всего инфицирование медиастинальной клетчатки происходит путем распространения инфекционно-воспалительного процесса из вышележащих отделов по ходу предпозвоночной фасции. Подвижность плевральных листков и диафрагмы, постоянные пространственные и объемные изменения органов и сосудов средостения способствуют распространению гнойной инфекции по всем отделам средостения.
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ, МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 612; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.80.131.164 (0.113 с.) |