Внутриперикардиальные участки сосудов 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Внутриперикардиальные участки сосудов



Восходящая аорта лежит целиком в перикардиальной полости. Длина восходящей аорты — 5—6 см. Начало аорты называется луко­вицей аорты, bulbus aortae. Она прикрыта спереди и слева лёгочным стволом, спереди и справа — правым ушкóм. От луковицы аорты на уровне аортального клапана отходят её первые ветви: венечные (коронарные) артерии. Позади восходящей аорты лежит правая лёгочная артерия, только частично прикрытая перикардом.

Артерии сердца. Венечные (коронарные) артерии, правая и левая, аа. coronariae dextra et sinistra, начинаются от bulbus aortae в области синусов Вальсальвы ниже верхних краёв полулунных клапанов. В связи с этим во время систолы вход в венечные артерии прикрыва­ется клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается; кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда вход­ные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрыва­ются полулунными клапанами.

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке аортального клапана от правого синуса Вальсальвы и ложится между аортой и ушком пра­вого предсердия. Кнаружи от ушка́ она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, ramus interventricularis posterior, которая спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной арте­рии (рис. 6.26, 6.27).

 

Рис. 6.26. Венечные артерии и вены сердца спереди:

1 - v. cava superior; 2 – ramus nodi sinuatrialis; 3 - atrium dextrum; 4 – ramus atrialis; 5 - a. coronaria dextra; 6 – vv. cardiace anteriores; 7 – v. cardiaca parva; 8 – ramus marginalis dexter; 9 - ventriculus dexter; 10 – rr. interventriculares septales; 11 – conus arteriosus (его продолжение – truncus pulmonalis); 12 - ventriculus sinister; 13 - ramus interventricularis anterior; 14 – v. cardiaca magna; 15 - ramus circumflexus; 16 – a. pulmonalis sinistra; 17 - a. coronaria sinistra; 18 – vv. pulmonales sinistrae; 19 - atrium sinistrum; 20 - aorta ascendens;

 

 

 

Рис. 6.26. Венечные артерии и вены сердца сзади:

1 – v. obliqua atrii sinistri; 2 – v. cardiaca magna; 3 - a. coronaria sinistra, ramus circumflexus; 4 – sinus coronaries; 5 – ramus posterior ventriculi sinistri; 6 – v. ventriculi sinistri posterior; 7 - v. cardiaca media; 8 - rr. interventriculares septales; 9 - ramus marginalis dexter; 10 - ramus interventricularis posterior; 11 - a. coronaria dextra; 12 - v. cardiaca parva; 13 – nodus sinuatrialis;14 – ramus nodi sinuatrialis;

 

Ветви правой венечной артерии васкуляризируют правое пред­сердие, часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы желудочков.

Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, выйдя из аорты у ле­вой полулунной заслонки её клапана, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между лёгочным стволом и левым ушком она даёт две ветви: более тонкую — переднюю межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и более крупную — огиба­ющую, ramus circumflexus.

Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до вер­хушки сердца, где анастомозирует с межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Огибающая ветвь, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и соединяется с правой коронарной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, располо­женное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспо­соблением для коллатерального кровообращения сердца.

Ветви левой венечной артерии кровоснабжают левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка и передние 2/3 межжелу­дочковой перегородки.

Возможны различные варианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кро­воснабжения. С этой точки зрения различают три формы крово­снабжения сердца: равномерную, с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенечную.

Как и многие другие артерии, венечные артерии часто поражаются в результате развития атеросклероза. Уменьшение просвета венечных артерий и их ветвей ведет к ишемии миокарда — ишемической болезни сердца (ИБС), которая проявляется возникновением сильных болей в области сердца (чаще всего за грудиной), особенно при физической нагруз­ке. Прогрессирование атеросклероза и сужения венечных артерий приво­дит к инфаркту миокарда — обескровливанию и последующему некрозу мышечных волокон. Эти волокна обычно замещаются рубцовой тканью, которая часто не может выдерживать давления крови, в результате чего возникают аневризмы миокарда. Нередко аневризмы разрываются («разрыв сердца») с выходом крови под большим давлением в полость пери­карда. Кровь сдавливает сердце снаружи (тампонада сердца), что почти всегда ведет к фатальному прекращению его работы.

Стремительное развитие сердечно-сосудистой хирургии привело к разработке и широкому применению реваскуляризирующих операций — аортокоронарного шунтирования и маммарно-коронарного шунтирования (см. рис. 6.41), а также стентирования (рис. 6.42) — введения в просвет артерии расширяющей её сетчатой трубочки. В случаях, когда сужение венечных артерий происходит не равномерно, а на отдельных участках (стенозы), такие операции дают превосходные результаты.

 

Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца. Они начинаются в виде сетей, располагающихся в различных слоях его стенки. Венозное русло значительно преоб­ладает над артериальным.

Венозный отток идёт по трем путям: в венечный синус, sinus соronarius; в передние вены сердца; в малые вены Тебезия [Thebesian], впадающие непосредственно в правый отдел сердца.

Sinus coronarius лежит сзади, в венечной борозде, и открывается в правое предсердие несколько ниже ствола нижней полой вены (см. рис. 6.27).

В венечный синус приносят кровь большая вена сердца, v. cor­dis magna, которая собирает кровь от передней поверхности обоих желудочков. Сначала она располагается в передней межжелудоч­ковой борозде, рядом с ramus interventricularis anterior левой венечной артерии, затем уходит под левое ушко и переходит на заднюю повер­хность, где впадает (продолжается) в венечный синус. Средняя вена сердца, v. cordis media, из задней межжелудочковой борозды перехо­дит в венечную борозду и впадает в венечный синус справа. Кроме этих крупных вен, в венечный синус впадают малая вена сердца, v. cordis parva, задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, и косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistra [Marshall].

Передние вены сердца, vv. cordis anteriores, несут кровь от верхнего отдела передней стенки правого желудочка и впадают в правое пред­сердие (см. рис. 6.26).

Малые вены, vv. cordis minimae, собирают кровь в глубине сте­нок сердца и через множество отверстий впадают непосредственно в правое предсердие.

Лёгочный ствол, truncus pulmonalis, являясь продолжением арте­риального конуса правого желудочка, идёт вверх назад и несколько влево, перекрещивая спереди восходящую аорту, а затем ложась слева от неё. Длина ствола варьирует от 2,5 до 5,1 см, диаметр — от 2 до 3,8 см. Лёгочный ствол покрыт перикардом со всех сторон, за исключением места, где он прилежит к восходящей аорте. Под дугой аорты лёгочный ствол делится на правую и левую лёгочные артерии на уровне II левого рёберного хряща. К стенке лёгочного ствола на месте его деления и начала левой лёгочной артерии прикрепляется артериальная связка, lig. arteriosum (заращённый боталлов проток), идущая от аорты.

A. pulmonalis dextra направляется латерально к воротам правого лёгкого, располагаясь позади восходящей аорты и верхней полой вены и ниже конечного отдела непарной вены. Вступив в ворота лёг­кого, лёгочная артерия делится сначала на долевые ветви (ветви 2-го порядка), а затем на сегментарные (ветви 3-го порядка).

A. pulmonalis sinistra имеет более короткий ствол, чем правая арте­рия, и равный ей диаметр. От места возникновения артерия идёт назад, вверх и влево кпереди от левого главного бронха. Спереди начальный отдел артерии покрыт перикардом. В лёгочных воротах она делится так же, как и правая.

Внезапное прекращение кровотока по лёгочной артерии в результате её окклюзии эмболом очень часто заканчивается смертью. В клинике такое состояние называется тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), однако эмболом может быть не только тромб, но и капли жира или пузырьки воздуха. Последние однако, чаще всего перекрывают кровоток по долевым или сегментарным ветвям лёгочной артерии. Источником эмболов чаще всего являются глубокие вены нижних конечностей или вены таза при их тромбозе или правое предсердие, где также может сформироваться тромб. Капли жира могут попасть в кровоток при переломе массивных костей нижних конечностей (бедренной или большеберцовой).

 

Четыре лёгочные вены, vv. pulmonales dextra et sinistra, по две из каждого лёгкого, подходят к сердцу от корней лёгких в поперечном направлении. Их конечные отделы входят в полость перикарда, где впадают в левое предсердие (см. рис. 6.25).

V. cava superior входит в полость перикарда сверху. В верхнем отде­ле перикарда она лежит справа, рядом с восходящей аортой. Через щель между ними можно войти в поперечную пазуху перикарда. Ря­дом с правым ушком верхняя полая вена впадает в правое предсердие.

V. cava inferior впадает в правое предсердие снизу, со стороны диафрагмальной поверхности сердца. Её внутриперикардиальный участок значительно короче, чем у верхней полой вены.

Проводящая система сердца

Проводящая система сердца играет важную координирующую роль в деятельности мускулатуры камер сердца. Она соединяет мус­кулатуру предсердий и желудочков с помощью атипичных мышечных волокон, бедных миофибриллами и богатых саркоплазмой (волокна Пуркинье). Эти волокна проводят раздражения от нервов сердца к мус­кулатуре предсердий и желудочков и таким образом синхронизируют их работу. В проводящей системе различают узлы и пучки (рис. 6.28).

 

Рис. 6.28. Схема проводящей системы сердца человека.

1 — nodus sinuatrialis; 2 — atrium sinistrum; 3 — nodus atrioventricularis; 4 — fasc. atrioventricularis; 5 — crura (dextrum et sinistrum) fasciculi atrioventricularis; 6 — ventriculus sinister; 7 — myofibrae conducentes purkinjienses (проводящие мышечные волокна Пуркинье); 8 — septum interventricularis; 9 — ventriculus dexter; 10 — valva atrioventricularis dextra; 11 — v. cava inferior; 12 — atrium dextrum; 13 — sinus coronarius (отверстие); 14 — v. cava superior.

 

Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) пучок, или пу­чок Гиса [His], fasciculus atrioventricularis, начинается утолщени­ем, nodus atrioventricularis (узел Ашоффа—Тавары [Aschoff—Tawara]), расположенным в стенке правого предсердия, близ трёхстворчатого клапана. В перегородке желудочков пучок Гиса делится на две нож­ки — crus dextrum и sinistrum, которые идут в стенки соимённых желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. По предсердно-желудочковому (атриовентрикулярному) пучку передается волна раздражения с предсердий на желудочки, благодаря чему устанавливается регуляция ритма систолы предсердий и желудочков.

Синусно-предсердный узел, nodus sinuatrialis, Гиса—Фляка—Коха [Koch], расположен в участке стенки правого предсердия, между вер­хней полой веной и правым ушком, называемом треугольником Коха. Узел определяет ритмичность сокращений предсердий, передавая раздражение через пучки, отходящие от него к миокарду предсердий.

Таким образом, предсердия связаны между собой синусно-предсердным пучком, а предсердия и желудочки — предсердно-желудочковым. Обычно импульсы из правого предсердия передаются с синусного узла на предсердно-желудочковый, а с него по пучку Гиса — на оба желудочка.

Скелетотопия сердца, его отделов и крупных сосудов

Правая граница сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены и краем правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю пра­вого предсердия, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоя­нии 1—2 см от правого края грудины.

На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю границу, которая образована краями правого и частично левого желудочков. Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идёт к шесто­му межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межреберье, не доходя до средней ключичной линии на 1—2 см. Здесь проецируется верхушка сердца.

Левую границу сердца составляют дуга аорты, лёгочный ствол, левое сердечное ушко и левый желудочек. От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2—2,5 см слева от края грудины. На уровне III ребра она соответствует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне второго межреберья, она соответствует проекции лёгочного ствола. На уровне верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответствует проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I ребра у места его прикрепле­ния к грудине слева.

Скелетотопия отверстий сердца. Выходные отверстия желудочков (в аорту и лёгочный ствол) лежат на уровне III левого рёберного хряща, лёгочный ствол (ostium trunci pulmonalis) — у грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) — позади грудины несколько вправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по гру­дине от третьего левого к пятому правому межреберью — левое у левого края грудины, правое — позади правой половины грудины (рис. 6.29).

Рис. 6.29. Проекции клапанов сердца и места их аускультации (схема): 1 — клапан лёгочного ствола; 2 — клапан аорты; 3 — клапан левый предсердно-желудочковый (митральный); 4 — клапан правый предсердно-желудочковый (трёхстворчатый).

Места выслушивания отмечены соответствующими по цвету клапанам кре­стиками

 

При аускультации сердца левый предсердно-желудочковый кла­пан (митральный) выслушивается у верхушки сердца, правый предсердно-желудочковый (трёхстворчатый) клапан — на грудине справа против V рёберного хряща. Тон клапана аорты выслушивается у правого края грудины во втором межреберье, тон клапана лёгочного ствола — во втором межреберье у левого края грудины.

Иннервация сердца осуществляется сердечными нервами, иду­щими в составе n. vagus и tr. sympathicus. Симпатические нервы отхо­дят от трёх верхних шейных и пяти верхних грудных симпатических узлов: n. cardiacus cervicalis superior — от ganglion cervicale superius, n. cardiacus cervicalis medius — от ganglion cervicale medium, n. cardiacus cervicalis inferior — от ganglion cervicothoracicum (ganglion stellatum) и nn. cardiaci thoracici — от грудных узлов симпатического ствола. Сердечные ветви блуждающего нерва начинаются от его шейного отдела (rami cardiaci superiores), грудного отдела (rami cardiaci medii) и из n. laryngeus recurrens vagi (rami cardiaci inferiores). Весь комплекс нервных ветвей образует обширные аортальное и сердечное сплете­ния. От них отходят ветви, формирующие правое и левое коронарные сплетения.

Регионарными лимфатическими узлами сердца являются трахеобронхиальные и околотрахеальные узлы. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца, лёгких и пищевода.

Заднее средостение, mediastinum posterius

Заднее средостение ограничено сзади телами грудных позвонков и начальными отделами межреберий с покрывающей их предпозвоночной фасцией, по бокам — медиастинальными отрогами внут­ригрудной фасции и медиастинальной плеврой. Передней стенкой заднего средостения является вверху бронхоперикардиальная мембрана, а ниже — задняя поверхность перикарда.

В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются межрёберные артерии, немного кпереди от них — межрёберные вены, справа впадающие в v. azygos, а слева — в v. hemiazygos. Латеральнее и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические ство­лы с отходящими от них nn. splanchnici (major и minor). Все эти образования прикрыты фасцией и париетальной плеврой (рис. 6.30).

Рис. 6.30. Заднее средостение на горизонтальном срезе на уровне VII грудного позвонка (схема):

1 — Th VII; 2 — costa; 3 — fascia endothoracica; 4 — pleura parietalis; 5 — pleura visceralis; 6 — truncus sympathicus; 7 — n. splanchnicus major; 8 — v. hemiazygos; 9 — клетчатка заднего средостения; 10 — ductus thoracicus; 11 — aorta; 12 — oesophagus; 13 — задняя стенка левого предсердия; 14 — sinus obliquus pericardii; 15 — передний ствол блуждающего нерва; 16 — задняя стенка перикарда; 17 — сагиттальный отрог внутригрудной фасции; 18 — задний ствол блуждающего нерва; 19 — v. azygos; 20 — полость плевры; 21 — паренхима лёгкого

 

Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пищевод с блуждающими нервами. Эти образования окружены клет­чаткой заднего средостения и прилежат к его передней стенке.

Нисходящая аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод — с правой средостенной плеврой.

 

Топография органов заднего средостения

Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является про­должением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и брюш­ную, pars abdominalis, части. Грудной отдел аорты переходит в брюш­ной на уровне XII грудного позвонка через hiatus aorticus диафрагмы вместе с грудным протоком.

Грудная аорта располагается в заднем средостении, на уровне IV—XII грудных позвонков. От неё отходят задние межрёберные артерии. Сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии (рис. 6.31).

Рис. 6.31. Заднее средостение слева:

1 – v. brachiocephalica; 2 – a. thoracica interna; 3 – thymus; 4 – lig. arteriosum; 5 - a. pulmonalis; 6 - n. phrenicus, a. pericardiacophrenica; 7 - pleura mediastinalis; 8 – pericardium; 9 - vv. pulmonales; 10 – lig. pulmonale; 11 – oesophagus et ductus thoracicus; 12 – diaphragma; 13 – bronchus principalis, a. bronchialis; 14 – aorta descendens; 15 - n. splanchnicus major; 16 - truncus sympathicus; 17 - pleura costalis; 18 – rami communicantes; 19 – membrana intercostalis interna; 20 – m. intercostalis internus; 21 - a., v. intercostales posterior, n. intercostalis; 22 – nodi lymphoidei tracheobronchiales; 23 - v. hemiazygos accessoria; 24 - n. laryngeus recurrens; 25 – arcus aortae; 26 – v. intercostalis superior sinistra; 27 - n. vagus; 28 - a. subclavia sinistra;

 

Спереди от грудной аорты располагаются корень левого лёгкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. На уровне IV—VI грудных позвонков справа от аорты находится пище­вод. Ниже пищевод, постепенно пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от неё.

Сзади и несколько слева от аорты проходят v. hemiazygos и ле­вые межрёберные вены.

Сзади и справа проходит v. azygos, позади располагается груд­ной проток.

Левая наружная полуокружность нисходящей аорты покрыта средостенной плеврой.

Фасциальная оболочка аорты связана со средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным перикардом. В клетчатке вокруг аорты расположены парааортальные лимфатические узлы и парааортальные нервные сплетения.

Грудной отдел пищевода

В заднем средостении, как и в верхнем, пищевод почти на всём про­тяжении располагается кпереди от тел грудных позвонков, прикрытых внутригрудной (предпозвоночной) фасцией. Лишь на уровне VIII—IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночного столба кпереди (на уровне диафрагмы — на 1,5—4,0 см; это второй сагиттальный изгиб), располагаясь впереди грудной аорты. От грудных позвонков пищевод отделён также клетчаткой, в которой проходят ductus thoracicus и v. azygos.

Спереди от пищевода ниже дуги аорты располагаются бифуркация трахеи и задняя поверхность левого главного бронха, к которым он фиксирован соединительнотканными тяжами — пищеводно-трахеальными связками. Здесь на пищеводе возникает второе (бронхоаортальное) сужение (рис. 6.32). Первое, как уже было отмечено, находится в месте пере­хода глотки в пищевод, а третье сужение возникает при переходе пищевода через диафрагму в брюшную полость.

 

Рис. 6.32. Сужения пищевода.

1 – глоточно-пищеводное сужение; 2 - грудное (аортобронхиальное) сужение; 3 – диафрагмальное сужение (нижний сфинктер пищевода); 4 – pars abdominalis oesophagi; 5 – fundus gastrici; 6 – diaphragma; 7 – bronchus principalis sinister; 8 – arcus aortae; 9 – trachea; 10 – m. constrictor pharyngis inferior; 11 – cartilago cricoidea; 12 – cartilago thyroidea; 13 – recessus piriformis; 14 - epiglottis

 

На уровне корней лёгких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы, из которых левый идёт по пере­дней поверхности органа, правый — по задней (рис. 6.33).

Рис. 6.33. Пищевод в заднем средостении. Вид спереди. Сердце и перикард удалены.

1 - n. vagus dexter; 2 - truncus brachiocephalicus; 3 – trachea; 4 – arcus aortae; 5 - v. azygos; 6 - bronchus principalis dexter; 7 - bronchus lobaris superior dexter; 8 – oesophagus; 9 - plexus oesophageus; 10 – truncus vagalis anterior; 11 – v. cava inferior; 12 – diaphragma; 13 – pericardium; 14 – aorta descendens; 15 - bronchus principalis sinister; 16 – bifurcatio tracheae; 17 - n. laryngeus recurrens sinister; 18 - n. vagus sinister; 19 - a. subclavia sinistra; 20 - a. carotis communis sinistra; 21 – v. brachiocephalica

 

Ниже бифуркации трахеи спереди от пищевода располагается перикард, отделяющий пищевод от левого пред­сердия (см. рис. 6.31).

Из-за тесного прилегания пищевода к перикарду возможно сужение пищевода и появление дисфагии (нарушения глота­ния) при скоплении в перикарде жидкости или увеличении левого предсердия в резуль­тате стеноза митрального клапана. Возможно также прорастание опухоли пищевода в перикард. При бужировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и сердца.

 

Слева на уровне IV позвонка, пище­вод прилежит к заднеправой повер­хности дуги аорты. Ниже пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте — сначала к её правой поверхности, а с уров­ня V—VIII грудных позвонков постепенно перекрещивает аорту справа налево, переходя на её переднюю поверхность. На уровне IX грудного позвонка пищевод проходит через пищеводное отвер­стие диафрагмы на 1,0—1,5 см слева от срединной линии.

Средостенная плевра слева прилежит к околопищеводной фасции на небольшом участке между нисходящей аортой и лёгочной связкой, образуя углубление между пищеводом и аортой.

Справа, ниже корня лёгкого, средостенная плевра покрывает боковую стенку пищевода и даже часть его задней стенки, образуя углубление между пищеводом и позвоночником.

Ниже ворот лёгких правый и левый плевральные листки на задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу. Плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке пищевода пос­редством фасциальных листков и тяжей, что затрудняет выделение пищевода при операциях на нём и создает опасность ранения плевры.

Наддиафрагмальный отдел пищевода фиксирован к задненижним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы плотными соединительнотканными пучками межплев­ральной связки.

Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные ветви, отходящие от грудной части аорты. Венозная кровь оттекает в непарную и полунепарную вены. От наддиафрагмальной части пищевода кровь оттекает в систему воротной вены через левую желудочную вену. Здесь, таким образом, формируются портокавальные анастомозы. Они могут давать очень тяжелые кровотечения при варикозном рас­ширении вен пищевода, возникающем при портальной гипертензии (повышении давления крови в воротной вене).

Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено нервное спле­тение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинно-мозговыми нервами.

Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.

Непарная и полунепарная вены, v. azygos et v. hemiazygos

Непарная и полунепарная вены являются главными венозными стволами заднего средостения. Они проникают в него из забрюшинного пространства через щели в диафрагме. В них впадают меж­рёберные и пищеводные вены.

Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от правых задних межрёберных артерий, справа от грудного протока и позади пищевода. На уровне IV грудного позвонка непарная вена перекидывается через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену (рис. 6.34).

Рис. 6.34. Заднее средостение справа:

1 – vertebra TIV; 2 - bronchus principalis, a. bronchialis; 3 - v. azygos; 4 - a. et v. intercostales posterior, n. intercostalis; 5 – m. intercostalis internus; 6 - membrana intercostalis interna; 7 – rami communicantes; 8 - pleura (pars costalis); 9 - n. splanchnicus major; 10 – oesophagus cum plexus oesophageus; 11 – nodi lymphoidei tracheobronchiales; 12 – lig. pulmonale; 13 – diaphragma; 14 – v. cava inferior; 15 - vv. pulmonales; 16 – atrium dextrum; 17 - pleura (pars mediastinalis); 18 - a. pulmonalis; 19 - n. phrenicus, a., v. pericardiacophrenica; 20 - v. cava superior; 21 – thymus; 22 – a. thoracica interna; 23 - n. vagus

 

Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между грудной аортой и левым симпатическим стволом, и на уровне VII—VIII грудных позвонков впадает в непарную вену.

Слева вверху имеется непостоянная добавочная полунепарная вена, v. hemiazygos accessoria, которая впадает в непарную вену на уровне VII—VIII грудных позвонков. Непарная и полунепарная вены минуют нижнюю полую вену, относя кровь в верхнюю полую вену, а в забрюшинном пространстве анастомозируют с венами системы нижней полой вены. В результате образуются каво-кавальные анас­томозы — коллатеральные пути венозного кровотока. О портокавальных анастомозах в нижней трети пищевода уже говорилось.

Грудной проток, ductus thoracicus

Грудной проток проходит в заднее средостение из забрюшинного пространства через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от аорты. Он представляет собой слегка извилистую тонкостенную трубку длиной 30—35 см и диаметром 2—4 мм, прохо­дящую в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке. В основной проток впадают добавочные лимфатические протоки, по которым осуществляется коллатеральный отток лимфы. По ходу грудного протока, особенно в нижнем его отделе, расположены лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения и из межреберий.

В заднем средостении грудной проток расположен справа от аорты, постепенно приближаясь к её левой поверхности. Справа от него лежит непарная вена, впереди — пищевод. Кзади от протока проходят правые задние межрёберные артерии и венозные анас­томозы между непарной и полунепарной венами. Справа проток может быть частично или полностью покрыт задней переходной складкой плевры.

При травме груди или во время диагностических или лечебных манипуляций в заднем средостении тонкостенный грудной проток может быть повреждён, в результате чего возникает лимфоистечение, иногда очень значительное. Накопление лимфы в плевральной полости называ­ется хилотораксом (chyle — лимфа). Лимфу можно удалять с помощью пункции плевральной полости, в тяжелых случаях приходится перевя­зывать грудной проток эндоскопически или после торакотомии. Отток лимфы в венозную систему в этом случае будет происходить по коллатеральным лимфатическим сосудам.

Нервы

Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография правого и левого блуж­дающих нервов различна. В заднем средостении правый блуждаю­щий нерв появляется у задней поверхности корня правого лёгкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода, отдаёт ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в полость живота.

Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гор­танного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой лёгочной артерией на заднюю поверхность корня лёгкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пище­вода, по которой проходит в полость живота. Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатичес­кими стволами и спинно-мозговыми нервами.

Симпатические стволы, trunci sympathici. Грудной отдел симпа­тического ствола образуют 11—12 (часто — 9—10) грудных узлов, ganglia thoracica, с межганглионарными ветвями. Они расположены в листках предпозвоночной фасции на поверхности головок рёбер (см. рис. 6.34).

Симпатический ствол проходит кпереди от межрёберных сосу­дов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Продолжаясь книзу, ствол симпатического нерва проходит через щель между наружной и средней ножкой диафрагмы. Ветви симпатическо­го ствола вместе с блуждающими нервами участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают соединительные ветви к межрёберным нервам, образуют большой и малый внутренност­ные нервы, n. splanchnicus major (от V—IX грудных узлов) и n. splanchnicus minor (от X—XI грудных узлов).

Внутренностные нервы располагаются на боковой поверхности тел грудных позвонков, проходят через щель между внутренней и средней ножками диафрагмы в сопровождении v. azygos (справа) и v. hemiazygos (слева) и входят в состав чревного (солнечного) сплетения.

Нервные сплетения — рефлексогенные зоны грудной полости. Как уже упоминалось выше, ветви от симпатических стволов, блужда­ющих нервов, диафрагмальных нервов образуют в грудной полости несколько сплетений: грудное аортальное, сердечное, лёгочное и пищеводное. Каждое из них образует выраженную рефлексогенную зону, раздражение которой ведет к нарушению функции тех или иных органов грудной полости. Нужно также иметь в виду, что все эти сплетения связаны между собой многочисленными соединительными ветвями, так что раздражение, например, пищеводного сплетения влияет и на функцию сердца и лёгких. В связи с этим ранения грудной клетки часто сопровождаются выраженным шоком.

Фасциально-клетчаточные пространства заднего средостения

Клетчатка заднего средостения называется околопищеводной. Бóльшая её часть, задняя, расположена между висцеральной фасцией задней стенки пищевода и фасциальным футляром аорты спереди и предпозвоночной фасцией сзади. Она является непосредственным продолжением позадипищеводного пространства верхнего средостения. Передняя околопищеводная клетчатка расположена между задней стенкой перикарда и передней стенкой пищевода. Она свя­зана с задней через клетчатку, прилежащую к правой стенке пище­вода и отделяющую его от медиастинальной плевры. Воспаление клетчатки заднего средостения, задний медиастинит, развивается как позади пищевода, так и спереди от него. Чаще всего инфицирова­ние медиастинальной клетчатки происходит путем распространения инфекционно-воспалительного процесса из вышележащих отделов по ходу предпозвоночной фасции.

Подвижность плевральных листков и диафрагмы, постоянные пространственные и объемные изменения органов и сосудов сре­достения способствуют распространению гнойной инфекции по всем отделам средостения.

 

ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ, МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 612; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.80.131.164 (0.113 с.)