Топография сердца и перикарда

Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его бóльшая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсер­дие и обе полые вены.

Сердце представляет собой полый четырёхкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощен­ного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными осями тела и сердца составляет 55—65°, косое (диагональное), когда этот угол равен 45—55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35—45°. При брахиморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца, при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение.

Сердце окружено со всех сторон перикардом.

Перикард, pericardium

Перикард окружает сердце, восходящую аорту до перехода её в дугу, лёгочный ствол до места его деления, устья полых и лёгочных вен. Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с centrum tendineum diaphragmatis, а притуплённая верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, в кото­ром различают два слоя: наружный фиброзный, pericardium fibrosum, и внутренний серозный, pericardium serosum. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых влагалищ.

Внутренний серозный слой (pericardium serosum) перикарда делится на две пластинки: висцеральную и париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард.

Висцеральная пластинка, lamina visceralis (эпикард), покрывает миокард снаружи. Она прозрачна, и сквозь нее видны подлежащие образования: миокард, сосуды, нервы и субэпикардиальная жировая ткань. Последняя располагается преимущественно вдоль борозд сердца; при ожирении сердца её количество резко увеличивается.

Между висцеральной и париетальной пластинками находится щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая неболь­шое количество серозной жидкости. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и париетальная плас­тинки переходят одна в другую.

Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной пластинкой (эпикардом) и находятся в полости перикарда. Предсердия покрыты этой пластинкой не полностью: задняя поверхность левого предсер­дия в области впадения в него лёгочных вен и часть задней поверх­ности правого предсердия в виде узкой полосы между устьями полых вен перикардом не покрыты.

Полые вены и лёгочные вены покрыты серозным листком только частично.

В перикарде выделяют 5 отделов:

1) передний — грудино-рёберный — отдел прилежит к переднему средостению и грудной стенке;

2) нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращён с сухо­жильным центром диафрагмы. Через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие;

3) левый и 4) правый боковые — плевральные — отделы перикарда прилежат к средостенной плевре, отделены от неё сагиттальны­ми отрогами внутригрудной фасции и незначительным коли­чеством рыхлой клетчатки. Между боковым отделом перикарда и средостенной плеврой кпереди от корней лёгких с каждой стороны проходит n. phrenicus в сопровождении a. pericardiacophrenica;

5) задний — предпозвоночный — отдел перикарда представляет собой пластинку неправильной формы, расположенную между сосудами корня сердца. Задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте, образуя вместе с бронхоперикардиальной мембраной заднюю стенку среднего средо­стения и соответственно переднюю стенку заднего.

Пазухи перикарда. В единой полости перикарда выделяют ряд пазух, которые имеют практическое значение (рис. 6.23).

 

Рис. 6.23. Задняя стенка перикарда, его пазухи:

1 – n. phrenicus dexter, a., v. pericardiacophrenica; 2 - v. cava superior; 3 - стрелка, проведенная через sinus transversum pericardii; 4 - v. cava superior; 5 - vv. pulmonales dextrae; 6 – pleura parietalis, pars mediastinalis; 7 – pericardium; 8 - v. cava inferior; 9 – линия перехода фиброзного перикарда на диафрагму; 10 – стрелка в sinus anterior inferior pericardii; 11 – диафрагмальная часть перикарда; 12 – контур пищевода; 13 – стрелка в sinus obliquus pericardii; 14 – pericardium; 15 - vv. pulmonales sinistrae; 16 – pulmo sinister; 17 – bifurcatio trunci pulmonalis; 18 - n. phrenicus sinister, a., v. pericardiacophrenica; 19 - pleura parietalis, pars mediastinalis; 20 – aorta ascendens; 21 - arcus aortae

 

При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется передненижняя пазуха, sinus anterior inferior pericardii, положение которой соответствует углу между грудиной и диафрагмой. Эту пазуху перикарда пунктируют при скоплении в ней крови или экссудата.

В области задненижней стенки перикарда имеются две посто­янные изолированные друг от друга пазухи.

Пространство позади аорты и лёгочного ствола носит название поперечной пазухи перикарда, sinus transversus pericardii [Thiele]. Поперечная пазуха ограничена спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и лёгочного ствола, сзади — верхней полой веной, правой лёгочной артерией и задней стенкой перикарда, сни зу — углублением между левым желудочком сердца и предсердия­ми. Поперечная пазуха хорошо выявляется справа, если аорту и лёгочный ствол оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену — кзади. Слева в пазуху можно войти позади лёгочного ствола.

Так как аорта и лёгочный ствол окружены со всех сторон общим лист­ком перикарда, в полости перикарда во время кардиохирургической операции их можно обойти пальцем или толстой лигатурой (турникет). Затягивая лигатуру, можно на короткое время прекратить кровоток по аорте и лёгоч­ному стволу и произвести необходимую манипуляцию.

 

Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, ограничена ниж­ней полой веной снизу и справа, левыми лёгочными венами слева и сверху. Спереди она ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда. Для осмотра косой пазухи верхушку сердца отводят вперед и вверх. Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см.

В этом глубоком синусе скапливается экссудат при перикардите у лежачего больного.

Сердце, cor

В сердце различают основание и верхушку. Основание, basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Сзади оно образуется предсердия­ми, а спереди — аортой и лёгочным стволом. Закруглённая верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, вперед и влево, достигая пятого межреберья на расстоянии 8—9 см влево от срединной линии; верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка.

Края сердца неодинаковой конфигурации: правый край сердца более острый; левый — более тупой, закругленный вследствие боль­шей толщины стенки левого желудочка. Оба края сердца и часть его задненижней поверхности прилежат к средостенной плевре и лёгким.

Считают, что величина сердца соответствует величине кулака человека. Средние размеры сердца: длинник — 12—13 см, наиболь­ший поперечник — 9—10,5 см, переднезадний размер — 6—7 см.

В сердце, как и в перикарде, различают пять поверхностей: грудино-рёберную (переднюю), facies sternocostalis (anterior), диафраг­мальную (нижнюю), facies diaphragmatica (inferior), две лёгочные (боковые), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra, и заднюю, facies ver­tebralis (posterior).

Передняя поверхность сердца, facies sternocostalis, образована ввер­ху и справа передней стенкой правого предсердия и правым ушком. Слева и сверху располагается ушкó левого предсердия. Оба ушка охватывают находящиеся между ними крупные сосуды: верхнюю полую вену, аорту и лёгочный ствол. Ниже бóльшую часть пере­дней стенки составляет передняя стенка правого желудочка; лишь небольшая её часть слева представлена левым желудочком (рис. 6.24).

 

 

Рис. 6.24. Передняя стенка сердца после снятия перикарда.

1 – a., v. thoracica interna; 2 - n. phrenicus dexter, a., v. pericardiacophrenica; 3 - v. cava superior; 4 – a. pulmonalis; 5 - стрелка, проведенная через sinus transversum pericardii; 6 – v. pulmonalis superior; 7 – atrium dextrum; 8 – auricula dextra; 9 – sulcus coronarius et a. coronaria dextra; 10 – ventriculus dexter; 11 – conus arteriosus; 12 – sulcus interventricularis anterior et ramus interventricularis anterior a. coronariae sinistrae; 13 – margo acutus; 14 – auricula sinistra; 15 – ventriculus sinister; 16 – apex cordis; 17 – margo obtusus (тупой край); 18 - pericardium; 19 - pleura parietalis, pars mediastinalis; 20 – radix pulmonis; 21 - vv. pulmonales superior; 22 - стрелка, проведенная через sinus transversum pericardii; 23 - a. pulmonalis sinistra; 24 - truncus pulmonalis; 25 – n. laryngeus recurrens; 26 – lig. arteriosum; 27 – n. vagus; 28 - arcus aortae; 29 – перикард в месте перехода на крупные сосуды.

 

Границей между предсердиями и желудочками является венечная борозда, sulcus coronarius, а между желудочками — передняя межжелу­дочковая борозда, sulcus interventricularis anterior.

Венечная борозда расположена на границе между правым пред­сердием и правым желудочком. В ней в подэпикардиальной клет­чатке расположена правая венечная артерия, a. coronaria dextra.

Передняя межжелудочковая борозда проекционно соответствует переднему краю межжелудочковой перегородки и делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший — правый, образованный передней стенкой правого желудочка, и значительно меньший — левый, образованный стенкой левого желудочка. В передней межжелудочковой борозде в подэпикардиальной клетчатке располагаются r. interventricularis anterior a.coronariae sinistrae и большая вена сердца, v. cordis magna.

Бóльшая часть передней поверхности сердца (правое предсердие, правый и левый желудочки) отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) рёберно-медиастинальными синусами плевры и передними краями лёгких.

Только в области нижнего межплеврального треугольника (поля) небольшая часть передней поверхности (правое сердечное ушко и правый желудочек) прилегает к грудине и хрящам III—V рёбер (здесь при перкуссии определяется сердечная тупость). На этом участке можно вскрыть перикард, не повреждая плевры.

Задненижняя поверхность сердца, facies diaphragmatica et vertebralis, лежит на сред­нем сегменте сухожильного центра диафрагмы. В образовании этой поверхности участвуют желудочки (в основном левый и небольшая часть правого) и задняя и верхняя поверхности левого и правого предсердий (рис. 6.25).

Рис. 6.25. Задненижняя поверхность сердца

1 – a. subclavia sinistra; 2 – a. carotis communis sinistra; 3 - a. pulmonalis sinistra; 4 - v. pulmonalis superior sinistra; 5 - auricula sinistra; 6 - v. pulmonalis inferior sinistra; 7 – v. obliqua atria sinistra; 8 – atrium sinistrum; 9 - pericardium; 10 – sinus coronarius; 11 - ventriculus sinister; 12 - ventriculus dexter; 13 - sulcus interventricularis posterior et ramus interventricularis posterior a. coronariae dextrae; 14 - sulcus coronarius et a. coronaria dextra; 15 – v. cava inferior; 16 - atrium dextrum; 17 – sulcus terminalis; 18 - v. pulmonalis inferior dextra; 19 - v. pulmonalis superior dextra; 20 - a. pulmonalis dextra; 21 - arcus aortae; 22 - v. cava superior; 23 – truncus brachiocephalicus.

 

Предсердия разделены межпредсердной бороздой, проходящей между полыми и правыми лёгочными венами. К задней стенке левого предсердия прилежат левый главный бронх, пищевод, аорта и блуждающий нерв. Часть задней стенки правого предсердия расположена кпереди и книзу от правого главного бронха.

Границей между предсердиями и желудочками является задняя часть венечной борозды; здесь она наиболее выражена. В венечной борозде расположены правая венечная артерия, a. coronaria dextra, огибающая ветвь левой венечной артерии, r. circumflexus a. coronariae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, проекционно соот­ветствующей заднему краю межжелудочковой перегородки, прохо­дят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, r. interventricularis posterior, и средняя вена сердца, v. cordis media. Передняя и задняя межжелудочковые борозды сердца своими нижними концами сливаются друг с другом и образуют на правом краю сердца, тотчас вправо от верхушки сердца, сердечную вырезку, incisura apicis cordis.

Левая боковая поверхность, facies pulmonalis sinistra, образована верхней третью тупого края левого желудочка и небольшим участком левого предсердия с ушком.

Правая боковая поверхность, facies pulmonalis dextra, образована правым предсердием и латеральной поверхностью правого ушка.

 

Камеры сердца