Топография верхнего средостения

Передней стенкой верхнего средостения являются грудина и при­крепляющиеся к ней хрящи рёбер.

Задней стенкой являются тела грудных позвонков и шейки рёбер, выстланные соответственно грудинной и предпозвоночной частями внутригрудной фасции.

Боковыми стенками являются сагиттальные отроги внутригруд­ной фасции, прилежащие к медиастинальной плевре.

Сверху верхнее средостение ограничено условной плоскостью, соответствующей верхней апертуре грудной клетки.

Снизу верхнее средостение ограничено горизонтальной плос­костью, проведенной на уровне бифуркации и верхнего края корней лёгких (IV—V грудные позвонки).

В верхнем средостении расположены вилочковая железа или замещающая её клетчатка, плечеголовные вены, внеперикардиальная часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от неё ветви, трахея, пищевод, грудной (лимфатический) проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, нервные спле­тения органов и сосудов.

Вдоль передней стенки по бокам от грудины в расщеплении внут­ригрудной фасции проходят a. thoracica interna и сопровождающие её вены.

Наиболее кпереди (поверхностно) из органов, заполняющих верх­нее средостение, располагается вилочковая железа у детей или заме­щающая её клетчатка у взрослых.

Вилочковая железа, thymus, расположена в верхнем межплев­ральном промежутке и прилежит спереди к грудинной фасции, сза­ди — к плечеголовным венам и дуге аорты, своим основанием рас­полагается на перикарде. Только небольшая её часть переходит на шею.

Замещающая вилочковую железу клетчатка окружена тонким фасциальным футляром, связанным с фасциальными влагалищами крупных сосудов, рёберно-медиастинальными складками плевры и внутригрудной фасцией.

Плечеголовные вены, vv. brachiocephalicae, окружённые клетчаткой и плечеголовными лимфатическими узлами, располагаются сразу позади клетчатки тимуса. Это первые крупные сосуды, встречаю­щиеся при изучении верхнего средостения в направлении спереди назад. Vv. brachiocephalicae dextra et sinistra образуются позади соот­ветствующих грудино-ключичных сочленений в результате слияния внутренних яремных и подключичных вен. Левая плечеголовная вена значительно длиннее правой и имеет направление, близкое к горизонтальному. Правая идёт в направлении, близком к вертикаль­ному, вдоль правого края рукоятки грудины. Они сливаются почти под прямым углом у правого края грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра и образуют верхнюю полую вену (рис. 6.19).

Рис. 6.19. Сосуды и нервы верхнего средостения.

1 - n. phrenicus; 2 - v. brachiocephalica dextra; 3 – v. jugularis interna; 4 – перикард (срезан) в месте перехода на крупные сосуды; 5 - truncus brachiocephalicus; 6 - v. brachiocephalica sinistra; 7 – arcus aortae; 8 - a. carotis communis sinistra; 9 - v. jugularis interna; 10 - n. vagus sinister; 11 – lig. arteriosum; 12 - n. laryngeus recurrens; 13 - truncus pulmonalis; 14 - a. pulmonalis sinistra; 15 – sinus transversus pericardii; 16 - v. pulmonalis superior; 17 – radix pulmonis; 18 – conus arteriosus; 19 – auricula dextra; 20 – atrium dexter; 21 – pericardium (срезан); 22 - pleura parietalis, pars mediastinalis (срезанa); 23 - radix pulmonis; 24 - v. pulmonalis superior; 25 - sinus transversus pericardii; 26 – a. pulmonalis; 27 - v. cava superior; 28 - n. phrenicus, a., v. pericardiacophrenica; 29 – a., v. thoracica interna; 30 - a., v. subclavia

 

Нижним краем v. brachiocephalica sinistra примыкает к располо­женной кзади от неё дуге аорты. Позади вены проходят: спра­ва — truncus brachiocephalicus, слева — a. carotis communis sinistra, левее и глубже неё — a. subclavia sinistra.

Верхняя полая вена, v. cava superior, проекционно выступает из-за правого края грудины на половину диаметра сосуда на протяжении I—III рёбер. Нижняя треть верхней полой вены у места её впадения в правое предсердие находится в полости перикарда.

Сзади и слева к внеперикардиальному отделу верхней полой вены прилежит трахея.

Слева к верхней полой вене на очень небольшом протяжении прилежит начальная часть дуги аорты (сразу по выходе из полости перикарда).

Позади (глубже) вены расположена начальная часть корня пра­вого лёгкого: бронх и правая лёгочная артерия. Впадающая в заднюю стенку верхней полой вены непарная вена, v. azygos, огибает корень сзади наперед. В клетчатке позади правой плечеголовной и верхней полой вены проходит n. vagus dexter.

Справа v. cava superior прилегает к правой средостенной плевре. Между веной и средостенной плеврой проходит n. phrenicus dexter.

Нарушение тока крови по верхней полой вене может произойти при её тромбозе, при сдавлении опухолями в верхнем средостении (тимома, бронхогенный рак правого лёгкого), при аневризме дуги аорты. Оно проявляется в виде синдрома верхней полой вены: отёке и цианозе лица, шеи, верхних конечностей. Нередко возникают носовые и пищеводные кровотечения. Застой крови в венах шеи проявляется их набуханием (симптом Стокса, симптом Сабати).

При сдавлении верхней полой вены развиваются коллатеральные пути венозного оттока от головы и верхних конечностей за счёт расширения ветвей подключичной и подмышечной вен (v. thoracica interna, v. thoracica lateralis, v. thoracoepigastrica). По ним кровь оттекает вниз, к передней стенке живота, а затем за счет каво-кавальных анастомозов попадает в систему нижней полой вены и непарной вены, через которые венозная кровь поступает в правое предсердие.

 

Диафрагмальные нервы, nn. phrenici, с передней поверхности под­ключичных артерий уходят за подключичные вены и проникают в полость груди.

N. phrenicus dexter в верхнем средостении проходит между верхней полой веной и медиастинальной плеврой и уходит в среднее средо­стение в сопровождении a. et v. pericardiacophrenica между перикардом и правой медиастинальной плеврой кпереди от корня лёгкого по направлению к диафрагме.

N. phrenicus sinister пересекает спереди дугу аорты, располагаясь здесь спереди и кнаружи от блуждающего нерва. Далее он идёт к диафрагме в сопровождении таких же сосудов, как и правый нерв, располагаясь между левой медиастинальной плеврой и перикардом.

(Иногда бывает трудно отличить диафрагмальный нерв от блуж­дающего, так как они на некотором протяжении идут параллельно друг другу. Надо запомнить: диафрагмальные нервы проходят кпе­реди от корня лёгкого, а блуждающие нервы скрываются позади корня лёгкого.)

Дуга аорты, arcus aortae, является продолжением расположен­ной внутриперикардиально восходящей аорты, aorta ascendens. Дуга аорты начинается на уровне прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая точка дуги аорты проецируется на центр рукоятки грудины. От верхней полуокружности дуги аорты позади левой плечеголовной вены кверху отходят крупные ветви: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии (рис. 6.20).

 

 

Рис. 6.20. Топография дуги аорты, трахеи и пищевода в верхнем средостении.

1 - a. carotis communis; 2 – m. scalenus anterior; 3 - n. phrenicus; 4 - m. scalenus posterior; 5 - plexus brachialis; 6 - a. subclavia; 7 – truncus thyrocervicalis; 8 - n. vagus; 9 – costa I; 10 - truncus brachiocephalicus; 11 – trachea; 12 - arcus aortae; 13 – v. azygos; 14 – bronchus principalis dexter; 15 – bronchus lobaris superior dexter; 16 - oesophagus; 17 – aorta descendens; 18 - bronchus principalis sinister; 19 – bifurcatio tracheae; 20 - n. laryngeus recurrens; 21 - n. vagus; 22 - a. subclavia; 23 - a. carotis communis; 24 - n. phrenicus; 25 - a. thoracica interna; 26 - v. brachiocephalica; 27 – v. subclavia; 28 - v. jugularis interna; 29 – ductus thoracicus; 30 - nn. laryngei recurrentes; 31 - oesophagus; 32 – m. longus colli

 

Начальный (правый) и конечный (левый) отделы дуги аорты прикрыты спереди средостенными частями париетальной плевры и плевральными рёберно-средостенными синусами. Сверху и час­тично спереди от дуги аорты проходит левая плечеголовная вена.

Справа от начальной части дуги аорты располагается верхняя полая вена.

Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт остатками тимуса и жировой клетчаткой с плечеголовными лимфатическими узлами. Переднюю поверхность дуги слева косо пересекает левый блужда­ющий нерв, от которого на уровне нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на переднелевой поверхности дуги аорты расположены левый диафрагмальный нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica.

На передненижней поверхности дуги аорты напротив отхождения от её верхней поверхности левой подключичной артерии находится место прикрепления артериальной связки, lig. arteriosum, представляющей облитерированный артериальный (боталлов [Botallo][1] проток.

У плода он связывает лёгочный ствол с аортой. К моменту рожде­ния ребёнка проток обычно зарастает, замещаясь артериальной связкой. У части детей такого заращения не происходит, и возникает порок серд­ца — незаращённый боталлов проток. Ориентиром при доступе к незаращённому протоку с целью его перевязки является левый диафрагмальный нерв, который проходит на 1—2 см кпереди от артериальной связки. Здесь же располагается боталлов лимфатический узел артериальной связки.

 

Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. Немного левее, на уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту, позади неё расположен пищевод. Между трахеей и пищеводом позади дуги аорты лежит возвратный гортанный нерв, а у левого края пищево­да — ductus thoracicus.

Топография дуги аорты объясняет развитие целого ряда симптомов при аневризме (патологическом расширении) дуги аорты. Увеличенная аорта может сдавливать пищевод и трахею, нарушая глотание и дыха­ние, а также может вести к осиплости голоса из-за сдавления возврат­ного гортанного нерва.

 

Снизу и позади дуги аорты справа проходит правая лёгочная арте­рия по направлению к воротам правого лёгкого.

Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аорту называется перешейком аорты.

В этом месте может происходить сужение аорты, называемое коарктацией. Чаще всего коарктация является врождённой. При этом пороке нижняя половина тела кровоснабжается недостаточно, а ветви дуги аорты расширяются. Через систему подключичных артерий возникает коллатеральный кровоток. Главную роль при этом играют а. thoracica interna и отходящие от неё передние межрёберные артерии, а также a. thoracica lateralis. Коарктация аорты в настоящее время успешно уст­раняется хирургическим путём.

 

Место перехода дуги аорты в нисходящий её отдел проецируется слева на уровне IV грудного позвонка. В этом месте дуга аорты огиба­ет начальную часть левого бронха спереди назад и справа налево.

В окружности дуги аорты и ниже неё расположены аортально-сердечные нервные сплетения, образованные ветвями обоих блуж­дающих нервов и обоих стволов симпатического нерва.

Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, является первой и самой крупной ветвью дуги аорты. Плечеголовной ствол отходит от аорты примерно по срединной линии и проецируется на рукоятку грудины. Затем он направляется кверху и на уровне правого груди­но-ключичного сустава делится на правые подключичную и общую сонную артерии. Вдоль правой стенки truncus brachiocephalicus распо­ложена v. brachiocephalica dextra. Оба сосуда справа и спереди частично прикрыты средостенной плеврой.

Левая общая сонная артерия, a. carotis communis sinistra, отходит от дуги аорты на 1—1,5 см левее и кзади от места отхождения плечеголовного ствола. Между плечеголовным стволом и левой общей сон­ной артерией, позади них, находится трахея.

Левая подключичная артерия, a. subclavia sinistra, следующая ветвь дуги аорты, отходит левее общей сонной, почти рядом с ней. Спереди её частично покрывает средостенная плевра.

Сужение или даже полная закупорка одной или нескольких ветвей, отходящих от дуги аорты, проявляются в виде синдрома Такаясу (син­дром дуги аорты или «болезнь отсутствия пульса»). Причиной такого сужения может быть атеросклероз или артериит. При сужении подключичной артерии атрофируются мышцы надплечья, конечность блед­ная, холодная, артериальное давление снижено, пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует. Поражение сонных артерий или позвоночных, отходящих от подключичных, проявляется головными болями, головокру­жением, расстройствами памяти и зрения, гемипарезами.

 

Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и про­ецируется на грудину немного правее срединной линии тела. Вер­хняя граница грудного отдела трахеи соответствует вырезке грудины спереди и II грудному позвонку сзади.

Позади трахеи проходит пищевод, слегка выступая из-за неё слева. Между ними образуется пищеводно-трахеальная борозда, в которой проходит n. laryngeus recurrens sinister. Спереди от трахеи за рукоят­кой грудины находится дуга аорты с отходящими от неё ветвями. Справа расположены правый плевральный мешок и n. vagus dexter, слева — a. carotis communis sinistra и a. subclavia sinistra, n. laryngeus recur­rens sinister. Внизу к левой боковой поверхности трахеи прилежит дуга аорты, проходящая над левым бронхом (см. рис. 6.20).

Часть грудного отдела пищевода, расположенная в верхнем сре­достении, прилежит к телам грудных позвонков, повторяя изгиб позвоночника. Между предпозвоночной фасцией и пищеводом рас­полагается клетчатка, связанная с клетчаткой шеи. Кпереди от пищевода располагается трахея, которая прикрывает его не полно­стью. Пищевод выступает немного влево от её левого края и грани­чит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между которыми проходит ductus thoracicus. В борозде меж­ду трахеей и пищеводом проходит n. laryngeus recurrens sinister. Пище­вод и трахея имеют общую для них фасциальную оболочку.

Опухоль трахеи или пищевода, увеличенные трахеобронхиальные лимфатические узлы, аневризма дуги аорты могут проявиться симптомом осиплости голоса в результате сдавления левого возвратного гортан­ного нерва.

 

Грудной проток, ductus thoracicus, выходя из заднего средостения, на уровне бифуркации трахеи (IV—V грудные позвонки), откло­няется влево от срединной линии. Направляясь вверх, он прохо­дит по передней поверхности IV—III и левой боковой поверхности II—I грудных позвонков.

Проток проходит позади дуги аорты и близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода. Слева от ductus tho­racicus проходит n. laryngeus recurrens sinister. Далее проток поднима­ется вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхней апертуре грудной клетки. Там он переходит на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол Пирогова.

Правый блуждающий нерв, n. vagus dexter, при переходе с шеи в вер­хнее средостение лежит спереди от правой подключичной артерии, где от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens dexter. Далее правый блуждающий нерв идёт в рыхлой околотрахеальной клетчатке позади правой плечеголовной и верхней полой вен. Затем он переходит на заднюю поверхность корня право­го лёгкого и направляется в заднее средостение, ложась на заднюю поверхность пищевода.

Левый блуждающий нерв, n. vagus sinister, проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит n. laryngeus recurrens sinister, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Затем n. vagus уходит в клетчатку позади корня левого лёгкого и ложится на переднюю стенку пищевода.

В пределах верхнего средостения выделяют два участка скопле­ния рыхлой клетчатки: предтрахеальное и околопищеводное. Предтрахеальное пространство располагается над дугой аорты, в проме­жутке между truncus brachiocephalicus и a. carotis communis sinistra. Оно ограничено спереди фасциальным ложем вилочковой железы или её остатков, сзади — передней пластинкой пищеводно-трахеальной фасции и межбронхиальной фасцией. По бокам оно ограничено медиастинальной плеврой. По ходу крупных сосудов эта клетчатка связана с клетчаточными пространствами шеи.

Околопищеводное пространство в верхнем средостении огра­ничено задним листком пищеводно-трахеальной фасции спереди и предпозвоночной фасцией сзади. С боков его ограничивает медиастинальная плевра. Вверху околопищеводная клетчатка связана с клетчаткой шейного отдела позадипищеводного пространства, внизу она переходит в клетчатку заднего средостения.

Переднее средостение

Передней стенкой переднего средостения является грудина, по­крытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом уча­стке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.

Переднее средостение, простирающееся сверху от горизонталь­ной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клетчаточным пространством.

Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. A. et v. thoracicae internae до уровня II рёберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от неё, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краёв) между внутренними межрёберными мышцами и поперечной мышцей груди.

На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплев­ральный треугольник.

На нижней (диафрагмальной) стенке можно увидеть два грудино-рёберных треугольника [Morgagni] между pars sternalis и pars costalis диафрагмы (см. рис. 6.9), где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции.

От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагитталь­ном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca.

В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.

Среднее средостение

Среднее средостение ограничено спереди передней стенкой перикарда, сзади — задней стенкой перикарда и бронхоперикардиальной мембраной. Боковые стенки образует медиастинальная плевра.

В среднем средостении располагаются сердце с перикардом, лёгочные артерии и вены, бифуркация трахеи и главные бронхи. Через него проходят в заднее средостение пищевод и блуждаю­щие нервы.