Державний заклад «дніпропетровська медична академія міністерства охорони здоров'я україни»

ДЕРЖАВНИЙ ЗАКЛАД «ДНІПРОПЕТРОВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ»

 

 

“Переглянуто та затверджено”

на методичному засіданні

кафедри педіатрії 1

та медичної генетики

Протокол №

«»вересня 2015 року

 

 

Завідуючий кафедрою

д.м.н., професор

Абатуров О.Є.

 

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

З ПЕДІАТРІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ ІУ КУРСУ

 

 

Учбова дисципліна	Педіатрія
Модуль №	Педіатрія
Тематичний модуль №
Тема заняття	Алергічний риніт, алергічна кропив’янка, атопічний дерматит. Етіологія, патогенез, клінічні прояви, лікування та профілактика у дітей.
Курс	IV
Факультет	І медичний факультет

 

1.Актуальність теми

Конкретні цілі.

· Вміти збирати анамнез у пацієнта з підозрою па пневмонію;

· Проводити об'єктивне обстеження з урахуванням вікових особливостей;

· Інтерпретувати отримані результати дослідження;

· Аналізувати основні синдроми ураження дихальної системи;

· Призначати комплекс лабораторного і інструментального обстеження при захворюваннях дихальної системи.

· Призначати лікування хворому на пневмонію з урахуванням ведучих синдромів.

· 3. Базові знання, які необхідні для вивчення теми.

·

Назви попередніх дисциплін	Необхідні навики
1. Анатомія	Знати анатомію дихальної системи. Будова навколоносових пазух, верхніх дихальних шляхів, трахеї, бронхів, легенів.
2. Нормальна фізіологія	Знати фізіологічні особливості дихальної системи. Динамічний опір. Гіпоксія, гіперкапнія|.
3. Гістологія	Знати гістологічну будову тканин дихальної системи. Будова глоткового лімфоїдного кільця. Будова верхніх дихальних шляхів, бронхів, легеневої паренхіми. Гістологічна будова слизової| оболонки верхніх дихальних шляхів, бронхів, миготливого епітелію. Система сурфактанту.
4. Топографічна анатомія	Топографію навколоносових пазух, бронхів, долий легенів.
5. Пропедевтика педіатрії	Вміти збирати анамнез у дитини та її батьків, оцінювати стан хворого, проводити об'єктивне обстеження, призначати лабораторно-інструментальні дослідження та лікування.

 

 

4. Завдання для самостійної роботи при підготовці до заняття

1. Виписати рецепти на антигістамінних препаратів І,ІІ,ІІІ покоління, глюкокортикоїди системні і топічні, кромони.

2. Дати порівняльну характеристику побічних дій антигістамінних препаратів І і ІІ покоління.

3. Вирішити тести і завдання дані в методичних рекомендація для студентів.

4. Перерахуйте побутові, епідермальні. пильцеве, інфекційні і ін. алергени.

5. Зробіть таблицю порівняльної характеристики сезонного і цілорічного риніту.

6. Напишіть схему невідкладної допомоги при набряку Квінке.

7. Напишіть чим відрізняється клінічний перебіг атопічного дерматиту по віках.

 

 

4.1. Перелік основних термінів, параметрів і характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

 

№	Термін	Визначення
	Риніт	Запалення слизової оболонки носа
	Імуноглобулін Е	Реагін
	Прурріго	Свербіння
4.	Лихеніфікація	Огрубление шкіри

 

 

4.2. Теоретичні питання до заняття.

1. Дайте визначення алергічного риніту

2. Чим відрізняється клінічний перебіг сезонного і цілорічного алергічного риніту.

3. Яке обстеження необхідно призначити при алергічному риніті?

4. Дайте приклади І,ІІ,ІІІ покоління антигістамінних і назвіть кромони і топічені стероїди для лікування алергічного риніту.

5. Які причини можуть викликати кропив'янку у дітей?

6. Опишіть клінічну картину гострої алергічної кропив'янки.

7. Опишіть клінічну картину набряку Квінке.

8. Які принципи надання невідкладної допомоги при кропив'янці і набряку Квінке?

9. Які основні групи алергенів є причиною розвитку атопічного дерматиту?

10. Чим відрізняється клінічна картина атопічного дерматиту в різні вікові періоди?

11. Які принципи лікування атопічного дерматиту. Який з них в даний час є ведучим?

12. Які профілактичні заходи необхідно провести дитині з атопічним дерматитом в періоді ремісії?

 

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

Робота у ліжка хворих з алергічним ринітом, атопічним дерматитом, алергічною кропив'янкою. Збір алергологічного анамнезу, особливостей течії захворювання, попереднє лікування, постановка діагнозу. Призначення додаткових методів обстеження, потім інтерпретація одержаних даних з історії хвороби і призначення лікування. За відсутності хворих - рішення задач по даній темі.

Зміст теми

Алергічний риніт - захворювання, що виникає після контакту сенсибілізованого організму з алергеном і яке обумовлене Ig Е - опосередкованим запаленням слизистої оболонки носа з характерними симптомами (ринорея, назальна обструкція, свербіння носа, чхання), зникаючими спонтанно або під впливом лікування.

Зустрічається два варіанти алергічного риніту - сезонний і цілорічний. Сезонний алергічний риніт (по міжнародній класифікації) у вітчизняній літературі розглядається під назвою поліноз. «Шоковим» органом при полінозі може бути не тільки слизиста оболонка носа, але і інші органи і тканини.

 

Розповсюдженість

Алергічний риніт – найбільш часта форма атопічних захворювань. У розвинутих державах від 10 до 25 % населення хворіє алергічним ринітом, як сезонним, так і цілорічний, що пов’язано з засмітненням навколишнього середовища, збільшенням кількості алергенів. Діти, які проживають у містах хворіють частіше, ніж ті, що проживають у сільській місцевості. Якість життя хворих на алергічний риніт (особливо цілорічний) може бути гірщим, ніж хворих на бронхіальну астму з легкою та середньою степеню важкості. Ризик розвитку бронхіальної астми у хворих з «круглогодичным» ринітом у 3 рази більше, ніж тих, які не хворіють. Серед дітей, які мають бронхіальну астму, алергічний риніт діагностують у 80% випадках, при цьому бронхіальна астма протікає тяжче і потребує більших доз кортикостероїдів. Крім цього ще недостатньо розроблені методи ранньої діагностики,з приводу чого зберігається значна невідповідність між захворюваністю та звертаємостю в алергічні кабінети, більшість випадків алергічного риніту протікають клінічно, як ГРВІ, а правильний діагноз частіше ставиться дітям з «запущенными» тяжкими формами захворювання. Наведені дані вказують на важливість своєчасної діагностики та лікування хворих алергічним ринітом.

Етіологія та патогенез

Ведуча роль виникнення алергічного риніту належить генетично детермінованої схильності дитини до атопії. При наявності такової етіологічними факторами сезонного алергічного риніту є три великі групи пилкових алергенів: дерева, злакові та бур’яни. Більшість дерев квітнуть влітку, злакові – восени, сорняки - до пізньої осені, що визначає три хвилі сезонного алергічного риніту – весняного, літнього, осіннього. Полени – чоловічі статеві елементи рослин. Найбільш розповсюдженими рослинними алергенами у лісо-степовій зоні є пилок вільхи, ліщини, берези (березень-травень), тимофіївки, овсяниці, мятліка, (травень-червень), полинь, лебеда (червень-жовтень). На півдні основним фактором полинова є амброзія, а також мають значення полинь, лебеда, соняшник, кукурудза. Крім цього, весною та восени можуть виникати сезонні загострення алергічного риніту внаслідок дії спор «пліснявих» грибів, розповсюджених переважно за межами жилого приміщення (Alternaria, Cladosporsum).

Поліноз викликається пилком, який належить вітрозапилюваним рослинам, широко поширеним в місцевості мешкання хворого. Пилок продукується у великій кількості, легка, летюча, зерно її частіше круглої форми, діаметром до 35 мкм. Пилок містить в своєму складі білки, жири, вуглеводи, вітаміни, пігменти, різні ферменти, два гормони, мінерали і характеризується вираженими алергенними властивостями. Нерідко у дітей тих, що мають сенсибілізацію до пилку дерев, симптоми хвороби загострюються під час листопада, при контакті дитини з опалим листям, вдихання диму від спалювання трави. Крім того, вірогідну патогенетичну роль грає первинна сенсибілізація до харчових продуктів рослинного походження, що мають перехресні властивості з алергенами пилку дерев. Синдром оральної алергії може виникнути у дітей з полінозом на деякі свіжі продукти, сирі овочі, горіхи. Він виявляється у вигляді свербіння, припухлості губ, язика, неба, в результаті прямого контакту зі свіжими сирими фруктами. Таб.1

Таблиця 1. Можливі варіанти перехресної алергії при полінозах

 

	Пилок, листья и стебли растений, имеющие перекрестные детерминанты	Свіжі овочі, фрукти, рослинні продукти	Фітопрепарати
Дерева	яблука,груші,персики, абрикоси,черешня,сли-ва,горіхи лісні и гре-цкі,морква, петруш-ка,ківі,картофель.	яблука,груші,персики, абрикоси,черешня,сли-ва,горіхи лісні и гре-цкі,морква, петруш-ка,ківі,картофель.	живица хвойних, бере-зовий дьоготь, листя берези,вільхові шиш-ки,соснові шишки, квіти акації.
Злаки	тимофіївка,єжа, овся-ница,мятлік,жито,рай-грас,кропива,амброзія	овес,пшеница,ячмнь,жито, щавель,шпинат.	полин,ромашка,ка-лендула,мати-та-мачуха, череда,оман високий.
Бур’яни	полин,лебеда,цикло-хена,коноплі,конюшина, кропива,амброзія	Халва, насіння й масло соняшнику,дыни,кавуни, буряк.	полин,ромашка,ка-лендула,мати-та-мачуха, череда,оман високий.

 

Цілорічний алергічний риніт розвивається під дією в основному внутрішньожитлових алергенів таких як, кліщі домашнього пилу (Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssimus); спори цвілевих грибків, поширених переважно усередині житла (Aspergillus, Penicillum); алергени теплокровних тварин (кішки, собаки і ін.); алергени синантропних видів (таргани, миші, щури), сухий корм для акваріумних риб.

У основі патогенезу алергічного риніту лежать реакції гіперчутливості негайного типа по Gell, Cumbs, що реалізовуються, як відомо, Ig E. В період імунологічної стадії під впливом алергену, що потрапив в організм, генетично детермінованого до атопії, відбувається вироблення специфічного Ig E, який фіксується на тканинних базофілах (тучних клітинах) в слизовій оболонці носа. Надалі, при повторному попаданні алергену, наступає його скріплення з Ig E, фіксованими на тканинних базофілах. Розвивається їх дегрануляція з вивільненням гістаміну, триптази, лейкотрієнів В4 і С4, простогландина Д, брадикініну, тромбоцит-активуючого чинника і ін. Медіатори, що виділилися, сприяють розвитку симптомів гострого риніту: чхання, свербіння, виділення з носа, закладеність носа.

Крім того, алерген, що потрапив в організм, активує Т-лімфоцити-хелпери 2-го типу, що продукують серію цитокінів - МУЛ-4, МУЛ-5, МУЛ-3, гранулоцитарно-моноцитарний колониє-стимулюючий чинник. Під впливом цих цитокінів наступає активація еозинофілів, які інфільтріруют слизисту оболонку носа, виділяю цілу серію власних прозапальних медіаторів і приводять до розвитку і персистенції симптомів хронічного алергічного риніту: закладеності носа, деструкції епітелію, втраті сенсорної чутливості, розвитку гіперреактивності, тобто підвищеною відповіддю на неспецифічні подразники, наприклад тютюновий дим, різні різкі запах, холодне і сире повітря і т.п.

Характерною межею патологічного процесу є локальне скупчення запальних клітин - еозинофілів, базофілов, нейтрофілів, СД4+Т-лимфоцитов. Особливу увагу за останні роки привертають лейкотрієни, що виділяються ними, зокрема LТС4, що викликає ринорею і набряк слизистої оболонки носа.

 

КЛАСИФІКАЦІЯ АЛЕРГІЧНОГО РИНІТУ

По характеру течії По переважанню симптомів

Цілорічний Сезонний З переважанням З переважанням

чихання і сльозотечі утрудненого дихання

Період

Загострення Ремісії

Класифікація алергічного риніту (ВОЗ, 2001)

 

Класифікація	Симптомы
За характером течії: інтермітіруючий персистіруючий За ступенем тяжкості: легкий       середньої тяжкості і важкий	Виявляється менше 4 днів в тиждень або менше 4 тижнів Виявляється більше 4 днів в тиждень або більше 4 тижнів   Сон не порушений. Повноцінна денна фізична активність, заняття спорто, дозвілля, працездатність і успішність в школі. Симптоми не мають болісного характеру.   Порушення сну, денної фізичної активності, дозвілля. Негативний вплив на працю і навчання. Болісні симптоми (один або декілька).

 

Приклади формулювання діагнозу:

Алергічний цілорічний риніт, персистіруючий перебіг, важкий, період загострення. Сенсибілізація до Dermatophagoides pteronyssimus.

Алергічний сезонний риніт, середньої тяжкості, період ремісії. Сенсибілізація до пилку берези, вільхи, дуба

 

АЛЕРГІЧНОГО РИНІТУ

У клініці риніту характерний раптовий початок у вигляді продромальних ознак: свербіння; чхання, частіше нападоподібне;закладеність носа за рахунок набряку слизистої, «алергічний салют» - дитина постійно чеше ніс, морщить його («ніс кроля»); «алергічне сяйво» - сині і темні круги навколо очей.

1. Основні клінічні симптоми алергічного риніту:

• ринорея - водянисті виділення з носа;

• чхання, нерідко нападоподібне, частіше вранці, пароксизми чхання можуть виникати спонтанно;

• свербіння в носі, іноді неба і глотки, постійне чухання кінчика носа долонею від низу до верху, внаслідок чого у частини дітей з'являється поперечна носова складка, розчухи, подряпини на носі;

• закладеність носа (при полінозах - в денний час, при цілорічному риніті - більш виражено в нічний час), характерне дихання ротом, сопіння, хропіння, зміна голосу; зниження нюху.

Таблиця 2. Клінічні прояви алергічного риніту у дітей.

 

Клінічні прояви	Хворі з перевагою чхання та ринореєю	Хворі з переважно утрудненням носового дихання
Чхання (особливо пароксизмальне)	Виражено, особливо вранці	Рідко або відсутній
Виділення з носа	Водянисті, в основному з передньої частини носа	Густий слиз, в основному із задньої частини носа
Свербіння в носі	Виражено	Відсутній
Добові ритми	Погіршення протягом дня, поліпшення вночі	Збереження симптомів протягом доби з погіршенням в нічний час
Кон’юнктивіт	Часто	Рідко

 

 

Симптоми хронічного алергічного риніту зберігаються постійно, частіше зустрічаються «блокадники», ніж «чихальщики».

2. Риноскопічні критерії (за даними прямої риноскопії):

Набухання слизистої оболонки носової перегородки носа нижніх і середніх носових раковин.

Слизова оболонка носа блідо-сіра з голубуватим відтінком, блискучою поверхнею і мармуровим малюнком.

3. Рентгенологічні критерії:

Набряк слизистої оболонки гайморових пазух, може бути пристіночний гайморит.

4. Цитологічні критерії: (за даними обстеження виділень з носа):

Еозинофілія, базофілія; нейтрофілія - при приєднанні бактерійної інфекції.

5. Додаткові алергологічні критерії:

Проведення шкірних скарифікаційних тестів з алергенами;

Визначення загального і специфічних Ig E в сироватці крові в періоді ремісії.

У загальному аналізі крові - еозинофілія.

6. Алергологічний анамнез. При зборі анамнезу необхідно звернути увагу:

а) Поява симптомів зв'язана - з перенесеною інфекцією, початком нового

сезону, появою (нового) домашньої тварини, ін. змінами в

навколишньому середовищу.

б) Наявність свербіння, заложенності носа, чхання, кон'юнктивіту, ринореї.

в) Характер виділень з носа, сезонна повторюваність с-мов, залежність від вре-

мені доби, частота появи с-мов, їх тяжкість.

г) Наявність специфічних пускових причин (тригерів) - пилки, пил, тварин

погода, змін температури повітря, тютюнового диму, запахів і т.д.

д) Супутні захворювання - атопічний дерматит, харчова алергія, бронхи-

альная астма, рецидивуючий синусит, рецидивуючий середній отит.

ж) Ефективність і побічні ефекти попередньої терапії.

з) Сімейний анамнез (алергічні захворювання у батьків, родичів).

 

Елімінація алергенів:

1. При хронічному алергічному риніті - елімінація алергенів полягає в щоденному вологому прибиранні, зберіганні книг в засклених шафах, відсутності в будинку домашніх рослин з сильним запахом або що виділяють ефірні масла; тварин, речей тих, що містять шерсть тварин (м'які меблі, килими пуховий одяг, шкіряні вироби); відсутності птахів і не тільки живих, але і чучел, виробів з пір'я і пуха (ліжко, одяг); акваріумних риб; тарганів, сильно пахнучих хімікатів, миючих засобів в порошках і аерозолях. Категорично забороняється палити в приміщеннях, де знаходяться діти. Необхідно підтримувати в приміщення вологість не менше 50%.

2.При сезонному алергічному риніті - елімінація алергенів полягає в моніторірованії і прогнозуванні сезонів цвітіння рослин; уникати регіонів, де в повітрі міститься велика кількість пилку; залишатися удома під час цвітіння рослин (особливо в уранішній годинник і в жаркі дні); щільно закривати вікна і двері, використовувати захисні фільтри в автомобілях; носити окуляри на вулиці; частіше стояти під душем, змиваючи пилок; дотримувати гіпоалергенну дієту з урахуванням перехресної алергії.

Фармакотерапія:

Для лікування алергічного риніту або для попередження його загострення застосовуються наступні групи лікарських засобів.

1.Антигістамінні препарати. 2. Судинозвужувальні засоби (деконгестанти).

3. Комбіновані препарати (поєднання антигістамінних і декогестантов).

4. Препарати кромогліката натрію в ніс. 5. Глюкокортикоїди, перш за все, інтраназально. 6. Антіхолінергічні препарати. 7. Зволожуючі засоби.

8. Специфічна імунотерапія (СІТ).

При виборі тактики лікування залежно від домінуючих симптомів необхідно брати до уваги ефективність різних препаратів в придушенні того або іншого симптому (табл.3).

Таблиця 3. Ефективність різних препаратів при лікуванні

алергічного риніту.

 

Препарат	Свербіння/чхання	Виділення з носа	Закладеність носа	Порушення нюху
Кромоглікат натрія	+	++	+/-	-
Антигістамінні засоби per os	+++	++	+/-	-
Місцеві судинозвужувальні засоби	-	-	+/-	-
Топічні кортикостероїди	+++	+++	++	+

Виходячи з тяжкості перебігу риніту, Міжнародний консенсус рекомендує наступний ступінчастий підхід до лікування риніту (табл. 4)

Таблиця 4. Ступінчастий підхід до лікування риніту.

 

Види риніту и характер течії	Лікування
Сезонний алергічний риніт Легка течія захворювання або епізодичні симптоми     Среднетяжке течія з вира-женними симптомами з боку порожнини носа Среднетяжелоє течія з вира-женнимі симптомами з боку очей Важка течія	Прийом швидкодіючих переоральних неседативних блокаторів Н1-гистаминовых рецепторів Антигістамінні препарати або кромглікат натрію місцево в очі або в ніс Щодня глюкокортикоїди інтраназально (починати лікування на початку сезону) Антигістамінні препарати або кромглікат натрію місцево в очі Антигістамінні препарати пероральний щодня і глюкокортикоїди інтраназально і антигістамінні або кромглікат натрію місцево в очі Теж, що і при среднетяжкому і системні стероїди -у кризових ситуаціях
Цілорічний алергічний риніт	Топічні стероїди тривало і неседативні блокатори Н1-гістамінових рецепторів

 

 

Основним патогенетичним методом лікування алергічного риніту є специфічна аллерговакцинация (специфічна імунотерапія - СИТ), яка заснована на утворенні блокуючих антитіл класу Ig G, що запобігають розвитку імунологічної реакції АГ+АТ, зменшення відповіді базофілов на дію алергену, зменшення специфічних імуноглобулінів, а значить і клінічної картини алергічного риніту. СИТ ефективна при її застосуванні 3 роки підряд. Аллерговакцинация проводиться на підставі шкірних проб, проведених у хворого.

Симптоматичною терапією в період загострення є застосування деконгестантов (судинозвужувальних) препаратів і зволожуючих засобів.

 

Лікарські форми кромгліката для лікування алергічного риніту:

- кромогексал (дозований назальний спрей, 1 дозу -2,8 міліграм) не менш 3-х місяців;

- кромосол (дозований назальний спрей, 1 дозу -2,8 міліграм) не менш 3-х місяців;

- іфірал (краплі в ніс, 1 краплю - 1 міліграм), по 2 краплі 4 рази на день не менш 3-х місяців.

При сезонному алергічному риніті і кон'юнктивіті лікування починають за 3-4 тижні до сезону цвітіння і проводять протягом всього періоду пиленія причинно-значущих рослин.

Лікарські форми топічеськіх стероїдов для лікування алергічного риніту:

- беклазон (беконазе, інтраназальний спрей,1 доза - 50 мкг). По 2 дози в добу 2раза в день;

- флютіказон (фліксоназе, інтраназальний спрей, 1доза -150 мкг). 1доза 1 разу на добу

- мометазон (назонекс, інтраназальний спрей, 1доза -150 мкг), 2 дози 1 раз на добу.

Топічні стероїди застосовують не менш 2-х місяців, при цілорічному риніті можна - до 3-х місяців. Ці препарати мають більш виражений протизапальний ефект, ніж кромоглікати. Вони відновлюють прохідність носових ходів і надають тривалий протективний ефект.

Лікарські форми антигістамінних засобів лікування алергічного риніту:

Враховуючи значну кількість побічних ефектів і неможливість тривалого застосування в педіатричній практиці, препарати 1 покоління застосовуються рідко. Переважні препарати ІІ і ІІІ покоління антигістамінних через високу специфічність до Н1-рецепторам, швидкості початку дії, тривалість ефекту до 24 годин, відсутність холінергичеськой блокади і проникнення через ГЕБ, незалежності від їжі. Препарати призначають дітям старше 6 років протягом 3-4 тижнів.

Антигістамінні препарати ІІ покоління - лоратадін (кларітін, лорано); цетірізін (цетірізіна гексал, зодак, зіртек, цетрін); астелазін (аллергоділ).

Антигістамінні препарати ІІІ покоління - фексофенадін (телфаст); дезлоратадін (еріус).

Крім того є місцеві антигістамінні засоби у вигляді спрея для носа і крапель для очей - це аллергоділ, гистімет і віброцил, які застосовуються не більше 7 - 10 днів. Не можна застосовувати місцеві і системні антигістамінні одночасно, оскільки можливі потенційовані побічні ефекти.

КЛАСИФІКАЦІЯ

За течією:

- гостра кропив'янка (симптоми тривають не більше 6 тижнів);

- рецидивуюча кропив'янка (повторні епізоди в течії менше 6-ти місяців);

- хронічна кропив'янка (симптоми тривають більше 6 тижнів або рецидиви в течії більше 6-ти місяців).

По етіопатогенезу:

- алергічна;

- холінергичеськая;

- психогенна (адренергічна);

- обумовлена фізичними чинниками;

- аутоіммунна

- контактна

- в результаті інфекційних і соматичних захворювань;

- змішаної етіології;

- ідіопатична.

По ступеню тяжкості:

- важкий перебіг кропив'янки - генералізованая, з системними реакціями, набряком Квінке

- кропив'янка середньої тяжкості;

- легкий перебіг кропив'янки.

ДІАГНОСТИЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Обов'язкові лабораторні дослідження

- загальні аналізи крові і сечі;

- біохімічне дослідження крові;

- аналіз калу на яйця глист, копрограмма;

- при псевдоалергічних кропив'янках додатково призначаються бактеріологічні дослідження калу, матеріалу з ротоглотки; визначення антитіл до глистів, вірусів.

Алергологічні дослідження

- алергологічний анамнез (враховуючи фармакологічний і харчовий);

- імуноглобулін Е загальний і специфічний в періоді повної ремісії;

- шкірні проби з побутовими, харчовими і пилковими алергенами, внутрішньошкірні тести з інфекційними алергенами.

Обов'язкові інструментальні дослідження

- УЗД органів черевної порожнини, фіброгастродуоденоськопія, ЕКГ.

- велоергометрія для виключення холінергичеськой кропив'янки;

- додатково за свідченнями рентгенографія органів грудної порожнини, навколоносових пазух.

 

ЛІКУВАННЯ

Рекомендується гіпоалергенна дієта з виключенням причинно-значущих харчових алергенів, продуктів гистаміно-лібераторов, а також елімінаційні заходи - недопущення контактів з домашнім пилом, пилковими алергенами, ліками.

У лікування легкого перебігу захворювання включається:

- елімінаційна дієта (у перші 1 -2 дня сухарі, чай, каша на воді);

-применение сорбентів (ентеросгель, смекта, полісорб) всередину, протягом 3-х днів від 1 чайною до 1 столової ложки 3 рази на день;

- очисні клізми щодня 3 дні;

- антигістамінні 1-го покоління (тавегіл, фенкарол у віковому дозуванні) при гострій кропив'янці протягом 5 - 7 днів з переходом на антигістамінні ІІ-ІІІ покоління протягом 3-4 тижнів. При хронічній кропив'янці перевага віддається препаратам ІІ-ІІІ покоління (фексофенадін, цетірізін, лоратадін) протягом 3-4 тижнів;

- потім мембраностабілізіруючі препарати (кетотифен, задітен по Ѕ - 1 пігулці 2 рази в день 3 місяця).

У лікування среднетяжкогоо перебігу захворювання включається:

- антигістамінні препарати 1-го покоління парентеральний: тавегіл 0,1% 2 мл в/м або в/в

на фізіологічному розчині або димедрол 1% розчин на протяг 2-3 днів;

- за відсутності ефекту - системні глюкокортікостероїди - преднізолон 1-2-3-5мг/кг або дексаметазон у відповідній дозі в/м або в/в;

- потім антигістамінні препарати 11-111 покоління протягом 1 місяця;

- потім мембраностабілізірующие препарати (кетотифен, задітен по Ѕ - 1 пігулці 2 рази в день 4 місяця).

У лікування важкого перебігу захворювання включається:

- проведення елімінаційних заходів (дієта, сорбенти, очисні клізми);

- антигістамінні препарати 1-го покоління парентеральний: тавегіл 0,1% 2 мл в/м або в/в

на фізіологічному розчині або димедрол 1% розчин на протяг 5-7 днів;

- системні глюкокортікостероїди - преднізолон 1-2-3-5мг/кг або дексаметазон у відповідній дозі в/м або в/в;

- за свідченнями проведення дезінтоксикационной терапії: реосорбілакт 5-10 мл/кг в/в краплинно, 3-4 дні;

- - потім антигістамінні препарати ІІ-ІІІ покоління протягом 1 місяця;

- потім мембраностабілізіруючі препарати (кетотифен, задітен по Ѕ - 1 пігулці 2 рази в день 6 месяців).

Лікування хронічної рецидивуючої кропив'янки визначається етіологічними чинниками, патогенетичними механізмами і фазою захворювання. Терапія загострення принципово не відрізняється від ведення гострої кропив'янки. Псевдоалергічна кропив'янка нерідко буває проявом загострення багатьох соматичних захворювань, особливо гастроентерологічного профілю, тому етіотропна терапія повинна бути направлена на лікування основного захворювання і попередження його загострень.

Профілактичні заходи направлені на дотриманні тривалої гіпоалергенної дієти, гіпоалергенного режиму в квартирі, санації хронічних осередків інфекції, нормалізації роботи шлунково-кишкового тракту, проведенні специфічної імунотерапії (СИТ).

 

АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ

Атопічний дерматит (АД) - генетично детерміноване хронічне алергічне захворювання шкіри, має рецидивуючу течію, вікові особливості клінічних проявів, характеризується ексудативними и/или ліхеноїднимі висипаннями, підвищенням рівня Ig E.

АД в даний час найбільш поширене захворювання серед алергічних захворювань у дітей. Поширеність його коливається по різних авторах від 28 до 39%. У міській місцевості % атопічного дерматиту в 2 рази більше, ніж в сільській місцевості. Він є першим кроком в «атопічному марші», оскільки перші його прояви зустрічаються вже в першій половині дитячого віку.

Діагнози, що раніше вживаються, - «атопічна екзема», «эксудативно-катаральний», або «алергічний» діатез, «дифузний нейродерміт», «атопічний нейродерміт Брока», «прурігоекзема» і ін. згідно останньої класифікації входять в поняття АД, атопічна екзема і атопічний нейродерміт є формами і стадіями єдиного патологічного процесу - атопічного детматіта. Діагноз АД слід використовувати навіть за наявності мінімальних симптомів. Це дозволяє вибрати правильну тактику лікування і уникнути важчих проявів атопії.

Важка торпідноє течія

- фототерапія;

- топічні стероїди високої активності;

- цитостатики (циклоспорін, метотрексат);

- преоральные стероїди;

- психотерапія

 

 

 

1. Загальні заходи і патогенетичні засоби:

1.1. Охоронний режим: повноцінний сон, виключення стресових ситуацій, перевтоми. Благотворний вплив роблять ванни з крохмалем, висівками, хвоєю. Показані седатівниє і психотропні препарати: настоянка піона і валеріани, транквілізатори (оксазепам, медазепам, феназепам).

1.2. Створення «гіпоалергенного середовища»: щоденне вологе прибирання, кип'ятіння постільної білизни кожні 7 - 14 днів, підтримку оптимальної вологості в квартирі (60%), одяг не повинна бути синтетичною і шерстяною, боротьба з мікрокліщами, тарганами, при епідермальній алергії уникати контакту з тваринами, не ходити в зоомагазини, цирк, не використовувати синтетичних миючих засобів і ін.

1.3. Строге дотримання дієти: грудним дітям використовувати гіпоалергенні суміші

старшим дітям обмежувати гострі, копчені продукти, прянощі, маринади, шоколад. цитрусові, міцні м'ясні бульйони, какао, яйця, цілісне коров'яче молоко; санація хронічних осередків інфекції і лікування вторинної інфекції, що приєдналася, на шкірі антибіотиками місцево и/или пероральний.

1.4. При порушеннях травлення застосовують ферментні препарати, при дісбактеріозі кишечника - еубіотіки, при важких формах АД - гепатопротектори, які надають нормалізуючу дію на метаболізм в клітинах.

1.5. Антигістамінні засоби: у періоді загострення застосовують препарати І покоління з седативним ефектом (супрастин, тавегіл) у вікових дозах 1-2 рази в

день 3-5 днів, частіше на ніч в поєднанні з перітолом, який володіє антісеро тоніновою дією. У подальшому переходять на препарати ІІ покоління (лоратадін, цетірізін, фексофаст) в перебігу 1 місяця. При важкій течії і неефективності антигістамінних препаратів призначають системні стероїди (преднізолон, дексаметазон) в/у в дозі 1-2 мг/кг по преднізолону, цитостатики.

Місцеве лікування

2.1. Купірування гострих проявів: примочки (1% танін, відвар лаврового листа) і

фарбники (фукорцин), топічеськіє стероїди (Элоком, Адвантан, Локоїд у вигляді крему) 5-7 днів, рідко до 14 днів, 2 рази на день. При великій площі пошкодження лікування проводиться поетапно. Як альтернативу стероїдної терапії можна використовувати креми і мазі на основі окислу цинку (Ськін-Кап, застосовується 2 рази на добу, курс до 2-х тижнів), при легкій течії Пекло можна використовувати креми на основі кромонов (Элідел). Препарат стабілізує мембрани клітин, що беруть участь в алергічному запаленні, зменшує його ступінь. Тривале застосування топічних стероїдов може привести до атрофічних змін шкіри.

1.2. Усунення бактерійної інфекції (топічні антибіотики, антибіотики в поєднанні з кортикостероїдами - діпрогент, целастодерм-В з граміцином), 5-7 днів.

1.3. Усунення грибкової інфекції і змішаної інфекції (топічні протигрибкові засоби - трідерм, діпросалік), 5-7 днів.

1.4. Відновлення пошкодженого епітелію (крем Эгзомега, Дермалібур, Эпітеліаль).

1.5. Поліпшення бар'єрної функції (крем Эгзомега, топіккрем).

1.6. Поліпшення мікроциркуляції у вогнищах інфільтрації і ліхеніфікациі (гепаріновая мазь, актовегин 1% крем і мазь).

1.7. Зменшення обезвожування шкіри (що гідратують засоби - Экзомега молочко, орошування водою Тріксера, Эпітеліаль крем).

3. Фізіотерапія включає застосування УФО, лазеротерапію, змінне

магнітне поле, сольові і масляні ванни

4. Санаторно-курортне лікування: Крим, Одеса, Азовське узмор'я.

Матеріали для самоконтролю

А. Заданія для самоконтролю

Тестові завдання:

1. Якнайкращим періодом для проведення провакационних аллергопроб при сезонному алергічному риніті (полінозі) є:

А. Сезон цвітіння, період загострення Б. Період ремісії, поза сезоном цвітіння

У. Період загострення, поза сезоном цвітіння Г. Період ремісії під час цвітіння.

2. Для загострення алергічного ріносинусита характерний:

А. Слізістиє виділення з носа Б. Головная біль В. Сонлівость

Г. Заложенность носа Д. Все перераховане

3. Які симптоми переважають при цілорічному риніті?

А. Заложенность носа, більше в нічний час, густий слиз

Би. Ринорея, чхання, носове свербіння, що виявляється частіше в денний час

В. Заложенность носа, густі зелено-жовті виділення з носа, субферілітет

4. Який місцевий стартовий препарат необхідно застосувати при легкому перебігу алергічного риніту?

А. Кромогексал Б. Назол В. Аллергоділ Г. Гидрокотізон Д. Фліксоназе

5. У невідкладній терапії набряку Квінке використовується:

А. Тавегил в/в Б. Фенкарол пероральний В. Кальций глюконат в/в

Г. Телфаст Д. Дімедрол пероральний

6. У комплексну терапію набряку Квінке не включаються такі заходи:

А. Элімінация «винного алергену» Б. Системниє глюкокортікостероїди

В. Антігистаїнниє і антісеротоніновиє препарати Г. Пірозолоновиє похідні

Д. Сорбенти

 

7. Причинами виникнення набряку Квінке не можуть бути наступні чинники:

А. Медікаменти Б. Піщевиє алергени В. Глістная інвазія

Г. Мікобатерія туберкульозу Д. Укус комах

 

9. Який з препаратів місцевої дії при атопічному дерматиті не приведе до атрофії шкіри?

А. Элоком Б. Целастодерм В з граміцином В. Діпросалік Г. Трідерм Д. Элідел

10. Характерна локалізація у дітей молодшого віку:

А. Сгибательниє поверхні кінцівок Б. Туловіще В. Зап'ястя, стопи

Г. Розгинальні поверхні кінцівок Д. Щоки, лоб, повіка

11. Який максимальний термін використання топічеськіх стероїдов при атопічному дерматиті у дітей?

А. 5 днів Би. 10 днів В. 14 днів Р. 1 місяць Д. 3 місяці