Принципы терапии шоковых состояний

Принципы лечения шока в значительной степени определяются его клинической картиной в каждом конкретном случае, Однако имеется и ряд общих мероприятий, которые должны быть проведены при болевом шоке любой этиологии.

Во-первых, необходимо прекратить поток патологической импульсации, либо ликвидировав его источник, либо воспрепятствовав его афферентному проведению. С этой целью применяется общий наркоз, вводятся наркотики. При травматическом шоке необходимо провести новокаиновую анестезию области травмы или сделать проводниковую новокаиновую блокаду.

Во-вторых, проводится комплекс мероприятий для борьбы с расстройствами кровообращения и дыхания: переливание крови или противошоковых жидкостей, содержащих высокомолекулярные коллоидные компоненты, долго задерживающиеся в сосудистом русле и на длительный период восполняющие массу циркулирующей в сосудистой системе жидкости. Для поднятия уровня артериального давления можно также использовать введение адреналина или ангиотензина, однако, их следует применять осторожно, в качестве последнего средства, помня о том, что в состоянии шока возможны извращенные реакции на обычные раздражители и может наступить такая ситуация, когда на введение прессорного агента организм отреагирует расширением сосудов и падением артериального давления.

Для восстановления дыхания производится ингаляция газовыми смесями, содержащими повышенные количества (по сравнению с естественно вдыхаемым воздухом) кислорода (для ликвидации гипоксии) и углекислоты (для стимуляции дыхательного центра).

В-третьих, могут быть применены аналептики, то есть вещества, стимулирующие дыхательный и сосудодвигательный центры: лобелин, цититон, кофеин и др.

В-четвертых, больного необходимо согреть и максимально оградить от действия внешних раздражителей.

Комплекс противошоковых мероприятий следует проводить как можно быстрее. Кроме того, если больному, находящемуся в состоянии шока, требуется оперативное вмешательство, последнее, если это возможно, лучше отложить до того момента, когда больной выйдет из состояния шока (в том случае, когда сама операция не входит в число противошоковых мероприятий).

Все сказанное относится прежде всего к травматическому шоку, но рассмотренные механизмы свойственны шоковому состоянию вообще. У отдельных видов шока имеются к тому же и свои особенности.

50.. В даний час більш широко стали використовуватись комбіновані та комплексні методи лікування. Комплексним лікуванням вважають застосування в динаміці трьох і більше основних методів терапії - хірургії, хіміотерапії та опромінення, гормонотерапії чи імунотерапії. Використання тільки оперативного лікування з променевою терапією або хіміотерапії з опроміненням, тобто двох методів, називають комбінованим лікуванням. Основні задачі оперативного лікування:
1. Повне видалення пухлини.
2. Ліквідація ускладнень пухлини, які можуть привести до передчасної смерті хворого, при відсутності змоги ліквідації пухлинного процесу (гастростомія, обхідний анастомоз, трахеостомія та інш.).
3. Вплив на ендокринні органи, для стримування бластомогенного процесу.
4. Заміщення дефектів тканин, після видалення пухлини.
5. Максимальне видалення пухлини, при неможливості повного її видалення, для зменшення пухлинної маси в організмі.
Успіх хірургічного лікування злоякісних новоутворень залежить від багатьох причин. Основним із них є: стадії захворювання, локалізації процесу, метод оперативного втручання, дотримання правил абластики і антибластики, кваліфікації хірурга.
Основним принципом сучасних оперативних втручань є принципи абластики і антибластики, спрямовані на запобігання розсіювання та імплантації пухлинних клітин в рані. Тому хірург повинен виробити рефлекс на абластику так, як на асептику. Абластичне виконання операцій вимагає застосування електроножа, завдяки якому виконується коагуляція кровоносних і лімфатичних судин, що запобігає попаданню пухлинних клітин в рану. Пухлина повинна видалятися чи в межах здорових тканин єдиним блоком з регіонарним лімфатичним апаратом (наприклад при раку шлунку, прямої кишки), чи разом з органом, в якому вона залягає, з одночасним видаленням всього регіонарного лімфоапарату, також єдиним блоком, як, наприклад, при раку молочної залози, сліпої кишки та ін. Таке видалення пухлини називається зональним. Отже, зональне видалення пухлини передбачає видалення органу чи його частини єдиним блоком з регіонарним лімфатичним апаратом. Для визначення межі зони необхідно орієнтуватися по анатомічним особливостям органу, по анатомічній будові фасцій і м'язів, що утворюють певні футляри в яких заключені лімфатичні судини. Таким чином, основними принципами онкологічних операцій є принципи зональності і футлярності. З цієї точки зору всі онкологічні операції повинні бути стандартизовані.
У цьому зв"язку розрізняють радикальні операції, паліативні і симптоматичні. При радикальних операціях видаляють пухлину в межах здорових тканин в блоці з регіонарними лімфовузлами. Паліативні операції передбачають нерадикальне видалення пухлинного процесу, коли залишають частки пухлини такі, що важко видалити, метастази в лімфовузлах або при наявності віддалених метастазів. Застосуваня паліативних операцій вмправдано тільки тоді, коли травматизм операції не перевищує ризик загибелі хворого від ускладнень пухлини що розпадається. Симптоматичні операції, по своїй суті теж паліативні, використовують для усунення ускладнень викликаних пухлиною і не передбачають втручання на ній. Таким чином розрізняють слідуючі види оперативних втручань:
1. Основні (радикальні) - направлені на повне видалення пухлинного процесу:
а) місцеві операції передбачають видалення пухлини в межах здорових тканин;
б) місцево-регіонарні операції передбачають видалення частини або всього органа, ураженого пухлиною, разом із регіонарними лімфатичними вузлами. Виділяють розширені місцево-регіонарні операції, які передбачають видалення додаткових зон регіонарного метастазування;
в) регіонарні операції передбачають видалення в фасціальних футлярах лімфатичних вузлів зон регіонарного метастазування;
г) комбіновані операції включають одночасне видалення органа первинне ураженого пухлиною і органа, який вона проросла.
2. Паліативні операції, на відміну від основних, проводять при відсутності можливості ліквідувати весь злоякісний пухлинний процес. Розрізняють симптоматичну паліативну операціїю і паліативну резекцію.
3. При симптоматичних операціях відсутнє втручання на самій пухлині, а передбачено відновлення дихання, харчування, створення шляхів для відведення сечі, калу, жовчі.
4. Непрямодіючими операціями вважають втручання на ендокринних органах.
5. Пластичні операції.
6. Реабілітаційні операції.
В онкології також широко використовуються комбіновані, розширені та надрадикальні операції. Розширені операції представляють собою такі втручання, при яких, крім звичайного загальноприйнятого видалення органу або його частини з регіонарними лімфовузлами межі резекції розширюють або включають в видалення нову групу лімфатичних вузлів що уражена пухлиною. Типовою такою операцією є операція Урбана (1951р.), направлена на радикальне видалення молочної залози з видаленням єдиним блоком лімфовузлів парастернальної області.
Кріохірургія
Кріохірургія - використання холоду для видалення патологічного вогнища, є одним з найбільш старих методів лікувальної дії.
До данного часу механізм дії низьких температур до кінця не розкритий. Однак виявлено, що деструкція клітин при заморожуванні обумовлений значною дегідратацією клітин в процесі утворення клітинного льоду, механічним ушкодженням клітинних структур кристалами льоду, денатурацією фосфоліпідів в клітинних мембранах, припинення рухомості протоплазми і припинення кровообігу в замороженній тканині.
В данний час Кріохірургія з успіхом використовується при лікуванні пухлин шкіри, губи, рака порожнини рота та язика, гемангіом та цілої ланки інших новоутворень. Особливу цінність набуває Кріохірургія при первинно-резистентних пухлинах до рентгено-радіотерапії та хіміотерапії, при рецидивах різноманітних пухлин після хірургічного або променевого лікування.
Кріохірургічне лікування може бути і фактично використовується також при неоперабельних місцеворозповсюджених злоякісних новоутвореннях (рак прямої кишки, сечового міхура та ін.) що супроводжуються обтурацією природніх шляхів екскреції.
Променева терапія
В наш час променева терапія міцно війшла в онкологічну практику і займає одне з провідних місць в лікуванні онкологічних хворих. Вона може використовуватись як самостійний метод, що забезпечує стійке виздоровлення (наприклад, при раку губи, шкіри, шийці матки) та як допоміжний метод, в комбінації з хірургічним або хіміотерапевтичним методами лікування (при раку молочної залози, прямої кишки, або лімфогранулематозі, раку легенів та інших новоутвореннях).
Виявлено, що загибель клітин викликається шляхом пошкодження ядерних структур ДНК, дезоксирибо-нуклеопротеідів та ДНК-мембранного комплексу. Опромінення призводить до розриву ДНК, внаслідок чого порушується її структура.
Головною задачею променевого лікування є знищення пухлинного вогнища з відтворенням на його місці тканин що мають нормальні властивості обміну та росту. При цьому дія променевої енергії, яке призводить до незворотнього порушення життєздатності пухлини, не повинна досягати такого ступеню впливу на оточуючі її системи нормальних тканин, що попадають в сферу опромінення. Дія променевої енергії не повинна впливати також на загальний стан організму, тобто лікувальний ефект мусить мати вибірковий характер.
Крім того, променева терапія переслідує мету уникнення запальних явищ в вогнищі ураження, знищення метастазів пухлини в регіонарних лімфовузлах, інкапсуляція пухлини та розвинення навколо неї сполучної тканини, склеризація та облітерація дрібних кровоносних та лімфатичних судин, що зменшує ймовірність метастазування та зниженню здатності клітин до приживлення. За допомогою рентгенотерапії досить часто вдається досягти повної регресії пухлини (при раку молочної залози, лімфогранулематозі, лімфосаркомі) або перевести хворого з неоперабельного стану в операбельний, тобто зменшити розміри пухлини, зробити її більш-менш рухомою, що дає змогу її видалення хірургічним шляхом.
Існує декілька методів променевої терапії. Вона може проводитись перед операцією з метою зменшення пухлини та її метастазів, під час операції з метою девіталізації пухлинних клітин (абластика) та в післяопераційному періоді з метою запобігання розвитку рецидивів пухлини.
Зовнішнє (чрезшкірне) опромінення виконується за допомогою рентгенотерапевтичного устаткування, телегамма апаратів, бетатрону, циклотрону або лінійного прискорювача, а також за допомогою радія та його ізотопів.
Метод опромінення може бути стаціонарним, ротаційим, маятниково-секторним, конвергентним. Ці види опромінення дають можливість значно збільшити променеву дозу на глибині ураження, але значно зменшити дозу на поверхні шкіри та оточуючих тканин. Широке застосування в онкології знайшли наші ізотопи радію. Вони розділяються на тверді та рідкі, відкриті та закриті. Для лікування застосовуються самі різні ізотопи - радіоактивний кобальт, йод, фосфор, золото і цілий ряд інших. Радіоактивні речовини характеризуються нестійкістью їх атомних ядер і зв"язаною з цим здатністю до спонтанного розпаду. Час, за який розпадається половина атомів речовини, називається періодом полурозпаду. Для кожного ізотопа характерний свій період полурозпаду, знання якого дає можливість точно розрахувати дозу промінів на очаг та організм вцілому.
Закриті ізотопи застосовуються для наружного опромінення за допомогою аплікаторів, масок, а також для внутрішньопорожнинного лікування (при раку стравоходу, матки і тд.), для внутрішньотканинного опромінення за допомогою голок (обколювання радіоносними голками тканин після видалення пухлини), для внутрішньопухлинного опромінення (обколювання пухлини язика і т.д.).
Рідкі радіоактивні ізотопи застосовуються внутрішньовенне, в плевральну чи черевну порожнини та вживленням в тканини радіоактивного кетгуту, нейлонових ниток.

51. Місцева анестезія – це втрата больової чутливості тканин на обмежених ділянках тіла, викликана дією різних хімічних речовин, фізичних або механічних чинників на нервові волокна або сегменти нервів. Місцева анестезія має велику питому вагу в клінічній практиці. Сьогодні 55 – 60% хірургічних втручань

Місцева анестезія – це втрата больової чутливості тканин на обмежених ділянках тіла, викликана дією різних хімічних речовин, фізичних або механічних чинників на нервові волокна або сегменти нервів. Місцева анестезія має велику питому вагу в клінічній практиці. Сьогодні 55 – 60% хірургічних втручань виконуються під місцевим знеболюванням. Вона посідає чільне місце в амбулаторно-поліклінічній роботі під час знеболювання невеликих оперативних втручань. Це пов'язано з простотою її використання, відносною безпечністю, відсутністю потреби в складній апаратурі та спеціальній підготовці медичного персоналу. Широкому визнанню цього методу знеболювання сприяли праці О. В. Вишневського, О. О. Вишневського і їх послідовників.
Показання: у всіх випадках протипоказань до загального знеболювання; серцево-судинна і легенева недостатність, у осіб похилого і старечого віку, в амбулаторно-поліклінічній практиці.
Протипоказання: вік до 12 – 14 років, підвищена індивідуальна чутливість до анестетиків, порушення психіки, наявність запальних процесів в тканинах, категорична відмова хворого. Зараз в хірургічній практиці для місцевої анестезії найчастіше використовують такі препарати: новокаїн в концентраціях від 0,25 – 0,5% до 10 – 20%, лідокаїн в концентраціях 0,25 – 0,5%, 1 – 2 – 10%, тримекаїн в концентраціях 0,25 – 1 – 2%, дикаїн в концентраціях від 0,25 – 0,5% до 1 – 2%, совкаїн в концентраціях 0,5 – 1% та інші. Механізм дії місцевих анестетиків обумовлений блокуванням передачі збудження в місці дії їх на нервові волокна, в результаті чого виникає знеболювання всієї ділянки, що інервується даним нервом та його закінченнями. Вони викликають недеполяризуючий блок, утримуючи мембрани в поляризованому стані.

Інфільтраційна анестезія. Підготовка до операції під інфільтраційною анестезією така ж, як і при загальному знеболюванню. Надзвичайно важлива підготовка психіки хворого. Під час операції роль "психічного наркотизатора" може виконувати один із студентів. Анестезію починають з інфільтрації передбаченого місця розтину шкіри шляхом утворення, так званої, "лимонної шкірки". Для цього місцевий анестетик вводять внутрішньошкірно двограмовим шприцем через тонку голку. Далі проводять пошарову інфільтрацію тканин на відповідну глибину і ширину, в залежності від виду операції та об'єму втручання. Для інфільтраційної анестезії використовують переважно 0,25 – 0,5% розчин тримекаїну або лідокаїну. Допустимі разові дози для дорослих у разі використання 0,5% розчину новокаїну – 500мл., 0,25% - 750 мл., а за умови, що розчин виливається протягом операції під час розтину тканин, його дозу можна збільшити до 1000 – 1500 мл. За 1 годину операції дозволяється вводити до 2,0 г. новокааїну; разові дози тримекаїну не повинні перевищувати 20 мг/кг., а лідокаїну – 15 мг/кг.
Інфільтраційна анестезія за методом О. В. Вишневського (1922) поєднує в собі позитивні якості інфільтраційної і провідникової анестезії. Метод заснований на анатомічних особливостях будови фасціальних утворень – футлярів. Розчин 0,25% новокаїну вводиться в футляри 5 – 10 мл. шприцем під тиском, поширюється в них і проникає до нервів та їх закінчень. О. В. Вишневський назвав його методом "тугого повзучого інфільтрату". Слід підкреслити цінність і поширеність цього методу в клінічній практиці, завдяки простоті виконання.

52. Уже до травня 1847 року Пирогов отримав результати 50 операцій, 40 дослідів присипання здорових людей, і 60 дослідів на тваринами. За рік в Росії було здійснено 690 операцій під наркозом, та з них 300 здійснені Пироговим. Поки інші хірурги в клініках, госпіталях чикали хворих, щоб з найбільшим успіхом перевірити новий засіб і показати свої вміння. Пирогов відправився на Кавказ, щоб застосувати наркоз там, де він був найбільше потрібен - на війні, де тисячі хворих ждали його самого, його вміння, та нового диво засобу.В перше в історії війн і медицини був застосований наркоз на полі бою. З перев'язочних пунктів “втікав” жах. Пирогов дозволяв солдатам, раненим, чекаючи своєї черги дивитися на операції: “Потрібно було спочатку переконати солдата, на досліді в благополучні дії анестезування” – казав Пирогов. Отже, завдяки Пирогову по всьому світу хірурги використовують ефірний наркоз. Стадии эфирного наркозаПервая стадия Анальгезия (гипнотическая фаза, рауш-наркоз). Клинически эта стадия проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Речь больного постепенно становится бессвязной. Кожа больного краснеет. Пульс и дыхание незначительно учащаются. Зрачки по размеру такие же, как и до начала операции, реагируют на свет. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены. В эту стадию оперативных вмешательств, как правило, не выполняют, но можно проводить небольшие поверхностные разрезы и вправление вывихов. Вторая стадия Стадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках. Его поведение можно сравнить с поведением человека, находящегося в состоянии сильного алкогольного опьянения. Лицо больного краснеет, напрягаются все мышцы, набухают вены шеи. Со стороны дыхательной системы происходит резкое учащение дыхания, может наблюдаться кратковременная его остановка в связи с гипервентиляцией. Усиливается секреция слюнных и бронхиальных желез. Артериальное давление и частота пульса повышаются. В связи с усилением рвотного рефлекса может наблюдаться рвота.Нередко у больных возникает непроизвольное мочеиспускание. Зрачки в эту стадию расширяются, реакция их на свет сохранена. Длительность этой стадии при проведении эфирного наркоза может достигать 12 мин, причем наиболее выражено возбуждение у больных, длительно злоупотреблявших алкоголем, и наркоманов. Эти категории пациентов нуждаются в фиксации. У детей и женщин эта стадия практически не выражена. При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза. Третья стадия Стадия наркозного сна (хирургическая). Именно на этой стадии проводятся все оперативные вмешательства. В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна. На всех из них полностью отсутствует сознание, но системные реакции организма имеют отличия. В связи с особой важностью этой стадии наркоза для хирургии целесообразно знать все ее уровни. Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов.1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы сохранены.2. Дыхание спокойное.3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.5. Глазные яблоки плавно двигаются.6. Скелетные мышцы находятся в тонусе, поэтому при отсутствии миорелаксантов операции в брюшной полости на этом уровне не проводят. Второй уровень характеризуется следующими проявлениями.1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанно-глоточный и роговичный).2. Дыхание спокойное.3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.4. Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет.5. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально.6. Начинается расслабление скелетных мышц. Третий уровень имеет следующие клинические признаки.1. Рефлексы отсутствуют.2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное.3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет.4. Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически отсутствует.5. Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание челюсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания, поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед.6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому при возникновении подобной ситуации необходимо скорректировать дозу наркотизатора. Четвертый уровень ранее называли агональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. В любой момент из-за паралича дыхания или прекращения кровообращения может наступить смерть. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. Углубление наркоза на этой стадии – показатель низкой квалификации анестезиолога.1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет.2. Зрачки максимально расширены.3. Дыхание поверхностное, резко учащено.4. Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление значительно понижено, может не определяться.5. Тонус мышц отсутствует. Четвертая стадия Наступает после прекращения подачи наркотизатора. Клинические проявления этой стадии соответствуют обратному развитию таковых при погружении в наркоз. Но они, как правило, протекают более быстро и не столь резко выражены.
Ускладнення можуть виникнути на різних етапах анестезіологічного забезпечення: під час премедикації, ввідного наркозу, в період підтримання наркозу і у післянаркозний період. Найбільш відповідальними етапами є: введення в наркоз, пробудження і ранній післянаркозний період.
Виникнення ускладнень може бути пов'язане із:
а) специфічним впливом анестетика;б) видом і методом анестезії;в) основним або супроводжуючим захворюванням;г) характером оперативного втручання.
Ускладнення з боку органів дихання виникають при порушеннях:
а) прохідності дихальних шляхів (накопичення харкотиння, западання язика, аспірація блювотної маси, ларингоспазм, бронхоспазм тощо),б) регуляції дихання (пригнічення дихального центру лікарськими засобами, гіпоксія тощо),в) нервово м'язової провідності (вплив міорелаксантів, антибіотиків, порушення електролітного обміну),г) з боку легенів (пневмонія, ателектаз, набряк легенів)
Будь-які порушення дихання призводять до кисневого голодування (гіпоксії, гіпоксемії) і накопичення вуглекислоти (гіперкапнії). Ускладнення можуть виникати окремо одне від одного, але частіше вони розвиваються в комплексі.Ускладнення з боку серцево-судинної системи.
При цьому відзначаються: зміна величин AT, порушення серцевого ритму, зупинка серця, емболія і тромбоз
Порушення нормального ритму і частоти серцевої діяльності.Тахікардія — виникає при порушеннях газообміну і транспорту газів крові, крововтраті, неадекватній анестезії, рефлекторній стимуляції серця, введення атропіну сульфату, ефіру. Виражена тахікардія може бути провісником фібриляції шлуночків серця.
Брадикардія. Причиною її розвитку є тяжка гіпоксія,.подразнення блукаючого нерва, передозування фторотану або метоксифлурану, введення дитиліну. Може передувати зупинці серця.
Аритмія є наслідком гіперкапнії, подразнення рецепторів вегетативної нервової системи. Лікування — адекватна вентиляція, нейровегетативна блокада, при брадиаритмія — введення атропіну.
Ускладнення з боку органів травлення. Блювання — виникає внаслідок гіпоксії, гіпергідратації, впливу анестетиків (на блювотний центр і на слизову оболонку шлунка—ефір), подразнення рефлексогенних зон (кореня язика, глотки).Регургітація — небезпечна відсутністю симптомів до моменту аспірації. Виникає при ШВЛ у хворих з «повним» шлунком, опусканні головного кінця під час операції, в момент фібриляції м'язів при введенні дитиліну для інтубації.

53. До термінальних станів відносять: передагональний стан,агонію,клінічну смерть, після якої може наступити також біологічна смерть
Термінальні стани найчастіше розвиваються внаслідок гострої крововтрарти, травматичного шоку, асфіксії, колапсу, важкої гострої інтоксикації, н.п. сепсис, перитоніт, порушення коронарного кровообігу, та ін..
Основні ознаки передагонального стану – це затьмарена або сплутана свідомість, блідість шкірних покривів, дуже виражений цианоз кінцівок, що свідчить про порушення кровообігу. Зіничний та рогівковий рефлекси збережені, дихання сповільнене, пульс, як правило, нитковидний або взагалі не прослуховується, артеріальний тиск важко виміряти або він не вимірюється взагалі. В середньому він не перевищує 60-70 мм.рт.ст.. Порушення гемодинаміки призводить до чітковираженого кисневого голодування та ацидозу. В процесі помирання організму в складній системі обміну речовин проходять значні порушення. Вони характеризуються переважанням гліколітичних процесів, для яких характерним є розлади між синтезом та розщепленням вуглеводів. При цьому в спинному та головному мозку зменшується кількість вільного цукру, зникає креатинфосфат, збільшується вміст молочної кислоти та неорганічного фосфату.
Агонія (з гр. Agonia – боротьба) – стан згасання усіх життєвих процесів, що передує клінічній смерті.
В основі агонії лежать глибокі порушення діяльності вищих нервових центрів, які розташовані в корі головного мозку, та збудженням бульбарних та спинномозкових центрів, що веде до сукупності пристосувальних змін в організмі людини. Перед початком агонії як правило наступає термінальна пауза, яка характеризується зникненням електричної активності кори головного мозку, розширенням зіниць, зникненням рогівкового рефлексу, збільшенням частоти дихання з наступною його зупинкою та початком так званого агонального дихання.
Основні признаки агонії – це: затьмарення свідомості, зупинка діяльності усіх чутливих органів, блідітсь шкіри з землянистим її відтінком, помутніння рогівки, загострення носа, опускання верхньої повіки та нижньої щелепи. Часто при агонії розвиваються клонічні, а потім – тетанічні судоми, які закінчуються розслабленням та паралічем м’язів. Параліч сфінктерів часто супроводжується несамовільною дефакацією та сечевиділенням. Дихання при агонії утруднене, супроводжується клокотаннями в грудній клітці або хрипами. В акті дихання приймають участь не тільки діафрагма та грудні м’язи, а також і м’язи шиї та рота. Таким чином складається враження, що хворий захоплює повітря ротом. Вимкнення м’язів із акту дихання в кінці агонії починається із діафрагми і закінчується м’язами шиї. Різке зменшення серцевої діяльності під час агонії характеризується частим нитковидним пульсом з наступним його сповільненням, спадком артеріального тиску, блокадою передсердно-шлуночкової провідності. Деколи під час агонії спостерігається недовготривале збільшення частоти серцевих скорочень, підвищення тиску, поява свідомості.
Тривалість агонії - від кількох хвилин до кількох годин. Зовнішньо агонія як правило закінчується останнім вдихом, але фактично протягом певного часу серце ще продовжує скорочуватись. Після зупинки серця наступає клінічна смерть.
В період клінічної смерті відсутні зовнішні ознаки життя – серцева діяльність та дихання, проте на ЕКГ ще на протязі 20-30 хв. можуть реєструватись біопотенціали серця в виді бі- або монофазних комплексів. Деколи розвивається фібриляція серця. В такому випадку шлуночкові комплекси на ЕКГ змінюються фібрилярними осциляціями, що згасають по мірі наростання гіпоксії.
функції ЦНС вже погасли. Проте в тканинах ще зберігаються обмінні процеси, які протікають на низькому рівні. Спочатку спостерігається підвищення гліколізу, про що можна судити із накопичення молочної кислоти, потім інтенсивність гліколізу пригнічується. В звичайних умовах енергетичні ресурси мозку вичерпуються за 5-6 хвилин після зупинки серця та дихання. При несподіваному припиненні кровотоку (на приклад при фібриляції шлуночків) час смерті триває 8-10 хвилин. Після цього повноцінне відновлення життєвих функцій організму людини є неможливим в наслідок незворотніх змін в органах і тканинах, а в першу чергу – в ЦНС. Тривалість клінічної смерті при понижених температурах може значно збільшуватись. В експериментах на собаках при пониженні температури тіла до 8-10(С тривалість клінічної смерті становила 2 години, після чого було повністю відновлена нормальна життєдіяльність організму.
Якщо вчасно не застосувати методи оживлення, то після клінічпої смерті наступає біологічна смерть, для якої характерне незворотнє порушення процесу обміну речовин. Біологічна смерть є остаточною і з цього стану повернутись до нормального стану є неможливо.
При наданні невідкладної допомоги хворим в термінальних станах слід направити усі свої зусилля на штучну заміну та стимуляцію згасаючих функцій організму. Існує декілька заходів, які направлені на досягнення вищевказаної мети:
Внутрішньоартеріальне накачування крові. Перевагою цього методу є швидший початок кровопостачання серцевого м’яза. В одну із артерій великого калібру (плечева, сонна, бедрова) вводать канюлю або голку і подають кров під тиском у 160-180 мм.рт.ст. (при передагональному стані) та 200-220 мм.рт.ст. (при агонії, клінічній смерті). Високою ефективністю також відзначається перекачування крові з норадреналіном (200-250 мл. крові на 0,5-1,0 мл. розчину норадреналіну 1:1000). Серцева діяльність як правило відновлюється після переливання внутрішньоартеріально 250-500 мл. крові. Масаж серця. Використовується в комплексі із інтенсивною інфузійною терапією та ШВЛ (штучною вентиляцією легень). Розрізняють непрямий (закритий) та прямий (відкритий) масажі серця. Ефективність масажу серця визначається підйомом систолічного артеріального тиску до 70-80 мм.рт.ст.. Крім того сприятливий результат цієї процедури може залежати і від терміну, коли розпочали робити масаж серця.
Дефібриляція серця. Переважно використовується електрична дефібриляція, коли фібриляція, що виникла на фоні гіпоксії усувається за допомогою одинарного елекричного імпульсу. Для боротьби з фібриляцією також використовують хімічні засоби: 5% розчин хлориду калію, новокаїну (5-10 мл. 1% розчину). Внаслідок пригнгічуючого впливу хлориду калію необхідно ввести його антагоніст – хлорид кальцію (0,25 мл./кг. 10% розчину)
Проводити ШВЛ необхідно негайно при появі признаків кисневого голодування організму. Найбільш ефективна ШВЛ яка виконується за допомогою спеціальних апаратів. При відсутності їх використовуються методе “рот в рот” або “рот в ніс”. Перед початком ШВЛ не6хідно провірити прохідність верхніх дихальних шляхів, а при наявності в них слизу чи крові – відсмоктати їх. ШВЛ проводиться через маску, інтубаційну або трахеотомічну трубку.