Передопераційна підготовка. Класифікація ступенів ризику при проведенні наркозу.

Передопераційної підготовки хворого. Вона за тривалістю може бути різною і залежить від характеру захворювання, обсягу оперативного втручання, терміновості виконання операції, віку хворого і наявності супутніх захворювань, які обтяжують його стан.

При виконанні термінових операцій (гострий одонтогенний періостит або остеомієліт щелепи, карбункул лицевої ділянки, флегмона порожнини рота та підщелепної ділянки тощо) часу для обстеження і підготовки хворого до операції немає. І все-таки, деякі дослідження і мінімальна підготовка повинні бути виконані (визначення артеріального тиску, клінічний аналіз крові, сечі, крові на кількість глюкози, рентгенологічне обстеження, а також можливі деякі інші, виходячи характеру захворювання). Проводиться і термінова передопераційна підготовка (введення знеболювальних, серцевих засобів, переливання крові, інфузійна терапія та ін.).

Деякі планові операції (видалення атером, ліпом лицевої ділянки, папілом порожнини рота і шкіри обличчя, операції гриж та ін.) теж не вимагають спеціальної підготовки. Хворі з цими захворюваннями (якщо потрібні обстеження виконані в амбулаторних умовах і немає патологічний змін з боку інших органів і систем) можуть бути оперовані в день госпіталізації.

За часом передопераційну підготовку можна розділити на три періоди: віддалений, близький і безпосередній.

Під віддаленою передопераційною підготовкою розуміють усі заходи, які виконують протягом кількох місяців або тижнів (санаторно-курортне лікування, санація порожнини рота, лікування у випадку хронічного тонзиліту, зменшення інтоксикації у хворих на токсичний зоб та ін.). Ця підготовка частіше проводиться в поліклінічних умовах, хірургічних денних стаціонарах або інших стаціонарах (санаторних, терапевтичних, ендокринологічних).

Близька передопераційна підготовка проводиться в хірургічних (рідше терапевтичних) стаціонарах протягом одного-двох тижнів. Це підготовка дихальної, серцево-судинної, нервової, ендокринної систем, травного каналу, нормалізація водно-електролітного балансу й ін.

Безпосередня підготовка здійснюється напередодні операції і в день її виконання.

Зупинимося на близькій і безпосередній підготовці.

1. Підготовка психіки хворого. Давно відомий вплив психіки хворого на перебіг соматичних процесів. Ще Гіппократ в одній із своїх книг писав: "Очевидним і великим доказом існування мистецтва буде, коли хтось, установлюючи правильне лікування не перестане підбадьорювати хворих, щоб вони не дуже хвилювалися і старались наблизити час видужання". Значення психічних чинників у лікуванні хворих постійно підкреслювали в своїх роботах класики медицини Г.О.Захар’їн, В.О.Манасеїн, В.М.Бехтєрєв та ін. Правильно проведена підготовка психіки зменшує страх перед операцією, заспокоює нервову систему. Підготовка нервової системи має за мету заспокоїти хворого, зменшити страх перед операцією. Про препарати, які застосовуються, йшлося, коли мова була про підготовку хворого до наркозу.

Підготовка серцево-судинної системи. При скаргах хворих на серцебиття, біль в ділянці серця, задишку під час фізичного навантаження, наявності глухих тонів серця, змін ритму серцевої діяльності, артеріального тиску тощо серцева система, особливо в осіб літнього і похилого віку, повинна привернути до себе пильну увагу. Разом з терапевтом хірург накреслює заходи, спрямовані на покращання її діяльності. Звичайно, хворим протягом кількох днів рекомендується постільний режим з одночасним внутрішньовенним введенням 40% розчину глюкози з тіаміном, піридоксином, аскорбіновою кислотою. Призначають серцеві препарати усередину (краплі Зеленіна, настойку валеріани, мікстуру Бехтєрєва) або підшкірне (камфора 20% 1-2 мл 1-2 рази на день, кофеїн 10% 1 мл 1 раз на день). Іноді, залежно від стану хворих, застосовують корглікон (0,06% по 0,5-1 мл внутрішньовенно) з глюкозою або ізотонічним розчином натрію хлориду. При наявності у хворих, особливо літнього віку, аритмії призначають протиаритмічні (анаприлін, феноптин, верапаміл тощо), коронаролітичні (папаверин, Но-шпа, нітрогліцерин) препарати.

Підготовка дихального апарату. При хронічних захворюваннях верхніх дихальних шляхів (трахеїт, бронхіт) або легень (хронічна пневмонія, пневмосклероз, емфізема легень) для нормалізації газообміну хворому протягом кількох днів призначають дихальну гімнастику, відхаркувальні і протикашльові засоби. Показано застосування содових інгаляцій із антибіотиками або еуфіліном; окремим хворим за один-два дні до операції призначають банки або гірчичники. Особливу увагу в підготовці дихального апарату треба приділяти хворим літнього і похилого віку, особам, які палять.

За показаннями за кілька днів до операції проводять курс антибіотикотерапії.

Треба теж навчити хворого дихальному режиму в післяопераційному періоді: як хворий повинен дихати після операції, здійснювати дихальну гімнастику, відкашлювати харкотиння та ін.

Підготовка травної системи. Після будь-якої операції у хворих розвивається рефлекторний парез шлунка і кишок. У разі метеоризму піднімається діафрагма, стискаються нижні відділи легень, що може бути причиною післяопераційних легеневих ускладнень. У зв'язку з цим перед операцією слід випорожнити шлунок і нижні відділи кишок, а в середньому відділі мають бути легко засвоювані харчові речовини з високою енергетичною цінністю.

За 2-3 години до операції хворий може випити склянку чаю. Коли хворий не може приймати їжу (рак стравоходу, запальні захворювання, пухлини ротової порожнини тощо), треба перейти на парентеральне харчування: внутрішньовенне вливання протягом кількох днів компонентів крові або кровозамінників (плазма, альбумін, протеїн, амінокровін, гідролізат-казеїну, аміносоль, інтраліпід тощо).

У підготовці хворого до операції велику увагу треба приділяти ротовій порожнині. У ній є багато мікроорганізмів, в тому числі патогенних. Кількість їх збільшується у хворих на карієс зубів, хронічний тонзиліт. У післяопераційному періоді, коли загальна опірність організму знижується, вказані захворювання можуть бути причиною виникнення стоматиту, паротиту (запалення привушної залози). Для профілактики рекомендується провести санацію порожнини рота, ліквідувати карієс, набряклі мигдалики протягом кількох днів змазувати розчином йоду в гліцерині. Хворим призначають полоскання рота 2% розчином натрію хлориду, 10% розчином перекису водню, розчином фурациліну.

Класифікація операційно-анестезіологічного ризику

I. Оцінка загального стану хворого

Задовільний (0,5 бала) — локалізована хірургічна патологія без системних порушень і супутніх захворювань.

Середньої тяжкості (1 бал) — легкі або помірні системні порушення, пов’язані або не пов’язані з основним хірургічним захворюванням.

Тяжкий (2 бали) — виражені системні порушення, зумовлені або не зумовлені хірургічними захворюваннями.

Надто тяжкий (4 бали) — надто тяжкі системні порушення, пов’язані або не пов’язані з основним хірургічним захворюванням; є небезпечними для життя хворого без операції І під час операції.

Термінальний (6 балів) — стан з виразними явищами декомпенсації життєво важливих органів і систем; можна очікувати смерть під час операції або в найближчий час без її проведення.

II. Оцінка об’єму і характеру операції Малі порожнинні або невеликі операції

на поверхні тіла (0,5 бала).

Більш складні й тривалі операції на поверхні тіла, хребті, нервовій системі, операції на внутрішніх органах (1 бал).

Великі або довготривалі операції в різних галузях (нейрохірургії, урології, травматології, онкології тощо) (1,5 бала). Складні й довготривалі операції на серці, магістральних судинах (без штучного кровообігу), а також розширені й реконструктивні операції в хірургії різних галузей (2 бали).

Складні операції на серці та магістральних судинах Із штучним кровообігом, трансплантація внутрішніх органів (2,5 бала).

III. Оцінка характеру анестезії Різні методи місцевої потенційованої

анестезії (0,5 бала).

Регіонариа, епідуральиа, спинномозкова, внутрішньовенна, Інгаляційна анестезія зі збереженням самостійного дихання або з короткочасною допоміжною вентиляцією легень через маску наркозного апарата (і бал).

Звичайні стандартні варіанти комбінованого еидотрахеального наркозу з вико-

ристаниям інгаляційних, неінгаляційних або немедикаментозных засобів анестезії (1,5 бала).

Комбінований ендотрахеальний наркоз із використанням засобів для інгаляційного, неінгаляційного наркозу та їх комбінацій з методами регіонарної анестезії та коригуючої терапії (штучна гіпотермія, інфузійію-трансфузійна терапія, керована гіпотензія, допоміжний кровообіг, електрокардіостимуляція тощо) (2 бали).

Комбінований ендотрахеальний наркоз із використанням засобів для інгаляційного, неінгаляційного наркозу в умовах штучного кровообігу, ГБО тощо при комплексному використанні спеціальних методів загальної анестезії, інтенсивної терапії та реанімації (2,5 бала).

IV. Ступені ризику

І ступінь (незначний) — 1,5 бала; II ступінь (помірний) — 2—3 бали; Шступінь (значний) — 3,5—5 балів; IVступінь (високий) — 5,5—8 балів; Vcтупінь (надто високий) — 8,5 — 11 балів. У випадках екстреної загальної анестезії допускається підвищення ризику на 1 бал.

Ця класифікація дає змогу визначати конкретну кількісну оцінку ризику в балах, що створює необхідні умови для комп’ютерного аналізу анестезіологічної документації за критерієм ризику та уніфікації кваліфікаційної оцінки лікаря-ане-стезіолога.