Внесуставные проявления ревматоидного артрита

Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание.

Изменения кожи отмечаются у многих больных, особенно при длительном течении болезни. Наблюдается бледность кожных покровов вследствие анемии, нарушение васкуляризации кожи, обусловленного изменениями тонуса капилляров. Трофические изменения кожных капилляров обусловливают появление ярко-розовой, иногда с цианотическим оттенком окраски ладоней и кончиков пальцев. На коже пальцев рук, особенно вблизи ногтевого ложа, появляются мелкие коричневые очажки (некроз мягких тканей в результате ревматоидного васкулита).

Подкожные ревматоидные узелки - одно из характерных внесуставных проявлений РА. Они специфичны для РА и представляют собой плотные округлые соединительнотканные образования величиной от чечевичного зерна до ореха. Узелки при пальпации безболезненны и подвижны, появляются внезапно во время обострения, локализуются вблизи локтя, на разгибательной стороне предплечья, иногда на тыльной поверхности межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, на наружной поверхности коленного сустава, в толще пяточного сухожилия.

Раннее появление ревматоидных узелков считается неблагоприятным прогностическим признаком, так как всегда указывает на высокую активность болезни, чаще они выявляются при серопозитивном РА. Ревматоидные узелки следует отличать от подагрических тофусов, которые также могут локализоваться вблизи локтя или на кистях, но имеют желтоватую окраску, образуют свищи с кашицеобразным отделяемым, а также выявляются на ушных раковинах.

Мышцы: генерализованная амиотрофия.

Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.

Легкие: плеврит, интерстициальные заболевания легких, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана).

Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).

Нервная система: компрессионная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный миелит.

Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Глаза: сухой кератоконьюктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция.

В основе различного течения РА лежат патогенетические особенности. Несмотря на очевидную тенденцию РА к хроническому течению, частым обострениям и прогрессированию, развитие болезни у конкретного больного индивидуально. У одних пациентов заболевание может протекать доброкачественно и сопровождаться длительными ремиссиями, у других мягкое течение РА и даже продолжительная ремиссия сменяется неуклонным прогрессированием без явных провоцирующих влияний.

Были описаны варианты РА в зависимости от особенностей его течения и тяжести. А.И. Нестеров выделял быстропрогрессирующий и медленно прогрессирующий РА, М. Астапенко - мягкий (без заметного прогрессирования), медленно прогрессирующий и тяжелый (быстропрогрессирующий) РА.

В 2010 году были предложены новые классификационные критерии РА (ACR/EULAR, 2010).

Классификационные критерии РА (ACR/EULAR, 2010)

А. Поражение суставов

1. 1 крупный сустав (0 баллов)

2-10 крупных суставов (1 балл)

2. 1-3 мелких сустава (с вовлечением или без крупных суставов) (2 балла)

3. 4-10 мелких суставов (с вовлечением или без крупных суставов) (3 балла)

4. Более 10 суставов (по меньшей мере, 1 – мелкий) (5 баллов)

В. Серологические критерии

1.(-) РФ и (-) анти-ЦЦП (0 баллов)

2.Слабо (+) РФ или слабо (+) анти-ЦЦП (≤3 N) (2 балла)

3.Высокие титры РФ или высокие титры анти-ЦЦП (3 балла)

С. Реактанты острой фазы

1. Нормальный уровень СРБ и СОЭ (0 баллов)

2. Повышеныый уровень СРБ или СОЭ (1 балл)

Д. Длительность симптомов

1. ≤ 6 недель (0 баллов)

2. ≥ менее 6 недель (1 балл)

Требуемое количество - 6 баллов.

В критерии 2010 г. не включено:

1. Скованность

2. Симметричность

3. Ревматоидные узелки

4. Эрозии

Неблагоприятные прогностические критерии РА:

1. Высокие титры РФ, АЦЦП.

2. Поражение большого количества суставов (>12).

3. Выраженное увеличение СОЭ, СРБ.

4. Наличие внесуставных проявлений (ревматоидные узелки, синдром

Шегрена, эписклерит и склерит, интерстициальное поражение легких,

перикардит, системный васкулит, синдром Фелти).

5. Ранние рентгенологические признаки эрозирования (<1-2 лет).

6. Женский пол.

7. Низкий социальный и образовательный уровень.

8. Пожилой возраст в дебюте заболевания.