Лечение ревматоидного артрита

Основа современного лечения РА – комбинированная терапия, включающая в себя как быстродействующие противовоспалительные средства (НПВС, ГКС), так и базисные препараты (синтетические, биологические) замедленного действия. В клинических рекомендациях Ассоциацией ревматологов России 2009 г. четко обозначены принципы лечения РА.

Цели терапии:

- подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений

- предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов

- улучшение качества жизни

- достижение ремиссии

- увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня).

Общие рекомендации по лечению РА:

- междисциплинарный подход, основанный на использовании нефармакологических и фармакологических методов, привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, неврологи, психологи).

- лечение пациентов с РА должно проводиться ревматологом.

- избегать факторов, которые могут потенциально провоцировать обострение

болезни.

- отказ от курения и приема алкоголя.

- сбалансированная диета.

- обучение пациентов (изменения стереотипа двигательной активности,

рекомендации бытового поведения при РА).

Физиотерапия.

Ортопедические пособия (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника).

Санаторно-курортное лечение больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии.

На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующей патологии.

Особенности современной стратегии ведения больных РА:

- Максимально ранняя диагностика заболевания.

- Максимально раннее начало терапии «базисными» средствами (оптимально

на стадии «очень раннего РА» - в пределах 12 нед).

- Все больше данных в пользу того, что комбинация базисных средств

(«агрессивный» подход) более эффективна, чем монотерапия.

Для купирования выраженного болевого синдрома используются НПВП.

Принципы назначения НПВП

При назначении НПВП следует учитывать следующее:

- Выбор НПВП происходит эмпирически.

- Характерна дозозависимость.

- Не комбинировать НПВП друг с другом.

- Синхронизация назначения НПВП с ритмом клинической активности.

Все НПВС подразделяются на селективные и неселективные препараты:

- Селективные ингибиторы ЦОГ-1 (малые дозы аспирина)

- Неселективные ингибиторы ЦОГ («стандартные» НПВП)

- Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, коксибы)

Механизм действия НПВС представлен на рисунке 1.

Рис.1.Механизм действия НПВС.

Для купирования болевого синдрома рекомендуются следующие дозы НПВС:

НПВП с коротким Т1/2 (< 6 ч):

Диклофенак 75 – 150 мг/сут в 2 приема

Ибупрофен 1200 – 3200 мг/сут в 4 приема

Индометацин 75 – 150 мг/сут в 3-4 приема

Кетопрофен 100 – 300 мг/сут в 2 приема

Нимесулид 200 – 400 мг/сут в 2 приема

НПВП с длительным Т1/2 (> 6 ч):

Ацеклофенак 200 мг/сут в 2 приема

Лорноксикам 8 - 16 мг/сут в 2 приема

Мелоксикам 7,5 - 15 мг/сут в 1прием

Напроксен 500 – 1000 мг/сут в 2 приема

Пироксикам 10 - 20 мг/сут в 1прием

Целебрекс 200 - 400 мг/сут в 2 приема

Эторикоксиб 60 или 90 мг/сут в 1 прием

Предпочтение отдается селективным ЦОГ-2, поскольку эта группа преимущественно подавляет простагландины, участвующие в развитии воспаления и поэтому реже приводят к развитию побочных реакций.

Побочные эффекты НПВП

Желудочно-кишечные: диспепсия, язвы, кровотечение, перфорация.

Сердечно-сосудистые: артериальная гипертензия, периферические отеки.

Тромбоцитарные: нарушение агрегации, повышение риска кровотечения.

Почечные: снижение клубочковой фильтрации, интерстициальный нефрит.

Печеночные: повреждение печеночных клеток.

Бронхо-легочные: провоцирование бронхоспазма.

Депрессия кроветворения.

Кожные реакции.

Самый высокий риск развития НПВП-гастропатий при приеме индометацина, кетопрофена, кеторолака, напроксена; умеренный- при приеме ибупрофена, диклофенака, лорноксикама; низкий – ацеклофенак, целекоксиб, мелоксикам, нимесулид.