Базисная противовоспалительная терапия (БПВП)

Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА.

Терапия БПВП уменьшает боль в суставах, улучшает функциональную активность и замедляет прогрессирование деструкций суставов.

Лечение БПВП следует продолжать даже при снижении активности заболевания и достижении ремиссии. При достижении ремиссии возможно снижение дозы БПВП, если при этом не наступает обострение.

«Золотым» стандартом в лечении РА является метотрексат. Метотрексат, входящий в группу антиметаболитов, за счет блокирования фермента дегидрофолатредуктызы, расщепляющего фолиевую кислоту до активных метаболитов, принимающих участие в образовании пуринов, нарушает синтез ДНК. Образующийся при этом пуриновый нуклеозид аденозин обладает способностью подавлять агрегацию тромбоцитов и модулировать иммунные и воспалительные реакции.

Таким образом, в основе противовоспалительного и иммуномодулирующего действия метотрексата лежат следующие механизмы:

§ индукция апоптоза быстропролиферирующих клеток, в частности активированных Т-лимфоцитов, фибробластов и синовиоцитов;

§ ингибиция синтеза провоспалительных цитокинов: ИЛ-1 и ФНО-α;

§ усиление синтеза антивоспалительных цитокинов: ИЛ-4 и ИЛ-8;

§ подавление активности матриксных металлопротеаз.

Метотрексат назначают 1 раз в неделю, более частый прием ассоциируется с развитием токсических реакций. Препарат применяют дробно с 12-ти часовым интервалом, в утренние и вечерние часы. Начальная доза 10 мг/нед, при нормальной переносимости дозу метотрексата увеличивают на 2,5-5 мг/нед, до 20 мг/нед. Мониторинг терапии метотрексатом включает в себя анализ периферической крови и биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубина, креатинина) раз в 3-4 недели.

Побочные эффекты метотрексата:

Частые: диспепсия, гастралгии, кожный зуд, стоматит угнетение кроветворения.

Редкие: цирроз печени, ОПН, пневмонит.

Для уменьшения риска побочных эффектов метотрексата, по современным данным, рекомендуется прием фолиевой кислоты (5-10 мг/нед в дни, свободные от приема метотрексата).

К препаратом первой линии при лечении РА относится лефлюномид (арава) – производное изоксазола, который тормозит синтез фермента дегидрооротат-дегидрогеназы, участвующего в образовании пиримидинов и построении ДНК и РНК. Синтез пиримидиновых нуклеотидов наиболее выражен в активированных Т-лимфоцитах, играющих фундаментальную роль в патогенезе РА. Эффект лефлюномида, так же как и метотрексата, развивается через 4-6 недель. После приема лефлюномида в насыщающей дозе 100 мг в течение трех дней препарат далее принимают по 20 мг/сут. Переносимость препарата хорошая.

Циклоспорин А (сандимун) - циклический полипептид, выделенный из двух штаммов грибков Tolypocladium inflatum, Cylindrocarpon lucidum. Основные клетки мишени для циклоспорина – СD4 – Т (хелперы) – лимфоциты, активация которых лежит в основе развития иммунного ответа,нарушение функционирования генов, кодирующих синтез цитокинов, вследствие чего продукция последних (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-6 и ИФН-гамма) снижается.

Перед началом лечения необходимо провести детальное клиническое и лабораторное обследование: определение активности печеночных ферментов, концентрации билирубина, калия, магния, общий анализ мочи. Начинать лечение с дозы препарата не более 3 мг/кг в сутки в два приема. Увеличивать дозу до оптимальной по 0,5-1,0 мг/кг в сутки в зависимости от эффективности (оценивают через 6-12 недель), максимальная суточная доза - 5 мг/кг в сутки.

Азатиоприн– иммунодепрессант, также используемый в лечении РА. По действию он похож на метотрексат. При лечении азатиоприном также необходим контроль периферической крови и мочи (1 раз в 2 – 3 недели).

Аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил) применяют при более легких вариантах РА или в комбинации с другими базисными препаратами. Эффект проявляется через 2-3 месяца.

Сульфасалазин – ингибирует фактор транскрипции NF – kB, принимающего участие в развитии иммунного ответа и воспаления цитокинов. Лечение начинают с 1 табл. (500 мг) в вечернее время, через 1 неделю суточную дозу увеличивают до 2 таблеток в день утром и вечером и так по 1 таблетке в неделю до суточной дозы 2 г. При необходимости доза может быть увеличена до 3 г/сут. Раз в месяц следует исследовать общий анализ крови и мочи.

На сегодняшний день фармацевтическая наука изменила возможности лечения РА. Появление генно-инженерных биологических препаратов позволяет проводить специфическую патогенетическую терапию этого заболевания.