Мониторинг при интенсивном наблюдении «коронарных» больных в условиях стационарного наблюдения.

В коронарном отделении лежат больные ишемической болезнью сердца (инфаркт миокарда, предынфарктное состояние, выраженная стенокардия, нарушения сердеч­ного ритма и т. п.). Цель интенсивного наблюдения— контролировать состояние сердечно-сосудистой системы. Зная возможность внезапной смерти (чаще всего от мер­цания желудочков), важно своевременно начать реани­мационные мероприятия. Известно, что 30-40% боль­ных, погибающих от инфаркта, умирают в первые часы или сутки. Так как основной причиной смерти этих боль­ных являются нарушения ритма сердца, то весьма важен непрерывный контроль ЭКГ.

Известно, что желудочковая экстрасистолия, брадикардия являются важными предвестниками угрожающей фибрилляции желудочков на фоне ишемии и некроза миокарда. Поэтому в последнее время начато производство специальных мониторов — детекторов арит­мии. Основой применяемых в данном случае мониторов является микро-ЭВМ, изме­ряющая ширину комплекса QRS и интервал R—R и срав­нивающая эти величины с нормальными величинами для этого больного, зафиксированными в памяти машины. Критерием эктопического сокра­щения желудочков принимается расширение комплекса QRS на 0,015 с. Критерием экстрасистолы принимается укорочение интервала R—R на 20% при сравнении с ча­стотой сокращений через каждые 3 с. Порог срабатыва­ния сигнала тревоги можно задать так, чтобы сигнал включался при последовательном появлении 3—6 расши­ренных комплексов QRS.

На центральном пункте наблюдают за всеми упомянутыми парамет­рами больных; здесь имеется соответствующая сигнали­зация в случае критических отклонений. ЭКГ записыва­ется при помощи магнитографа, позволяющего произве­сти просмотр записи ЭКГ за 40 секунд до сигнализации.

Автоматизация наблюдения за основными физиологическими параметрами оперируемого облегчает работу врача, позволяет одновременно получить много точных данных и прийти к нужным решениям.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА № 6.

В течение практической части работы необходимо ознакомиться с программой обработки данных мониторинга артериального давления, демонстрационной и рабочей программами обработки данных суточного электрокардиомониторинга по Холтеру.

Задание1. Ознакомление с работой программы "Монитор давления" суточного мониторинга артериального давления.

1. Найдите в Norton Commander на диске I каталог (папку) МD01, в ней — файл md01.exe. Запустите его, нажав клавишу ENTER.

2. Программа выведет окно отсутствия связи с монитором давления, для продолжения работы нажмите клавишу Enter.

3. Для работы с протоколами записи артериального давления нажмите клавишу F2 — "Работа с файлами и печать протокола".

4. После появления окна работы с протоколами нажмите клавишу F2 еще раз для выбора существующего протокола. Для выбора протокола "PROBA_1" нажмите клавишу Enter.

5. Не изменяйте данные идентификации пациента, последовательно нажимайте клавишу "Ї" до появления мигающей надписи "Продолжить" в нижней части экрана, после чего нажмите клавишу Enter.

6. В появившемся окне результатов мониторинга последовательно слева направо в виде таблицы представлены данные о номере измерения, времени записи, величинах максимального, среднего, минимального систолического давления, кодах ошибок измерения, кодах удаления данных измерений из анализа. Для продолжения работы нажмите клавишу "PageDown" несколько раз до появления мигающей надписи "PageDown" в нижней части экрана, клавишей "" перейдите на пункт меню "Продолжить", при переходе он начнет мигать, нажмите клавишу Enter.

7. На экране будут представлены в графической форме данные об изменении артериального давления в течение первых, а после нажатия клавиши Enter, вторых суток исследования. Для продолжения работы нажмите Enter.

8. Для выхода из программы мониторинга давления повторно нажмите клавишу Esc. В предложении об окончании работы выберите пункт "Да" и нажмите клавишу Enter.

РАБОТА С КОМПЛЕКСОМ "КАРДИОТЕХНИКА 4000" (ХОЛТЕР) И "КАРДИОТЕХНИКА 4000АД".

 

Комплекс "Кардиотехника" предназначен для формирования медицинского заключения по результатам ЭКГ-мониторирования и состоит из носимых мониторов "Кардиотехника-4000" или "Кардиотехника-2000" и блока обработки результатов, включающего IBM-совместимый компьютер с принтером, адаптер для ввода сигнала в компьютер, программного обеспечения для взаимодействия с монитором и обработки результатов.

При анализе данных суточного ЭКГ-мониторирования ведущее значение приобретает автоматический анализ зарегистрированного электрокардиосигнала. Качественно записать ЭКГ в течение суток — это еще далеко не все. При визуальном просмотре 60-100 тысяч P-QRS-T -комплексов врач даже теоретически не может подробно оценить каждый из них, выявить все нарушения ритма, подсчитать их количество, оценить взаимосвязь аритмий между собой, с ЧСС, с "ишемическими" изменениями ЭКГ, со временем суток, нагрузками, приемом препаратов и пр., обнаружить изменения QRS -комплекса, сегмента ST, зубца Т, оценить, как менялась ЧСС, определить взаимосвязь ЧСС и смещения сегмента ST и т.д. Если же это не сделано, то мнение о данных суточного ЭКГ-мониторирования является неполным и может приводить к клиническим ошибкам или даже неправильному ведению больного.

Именно поэтому задача компьютера - предоставить врачу информацию в максимально обработанном виде, освободить его от выполнения "рутинных" операций, (например, определения ЧСС в каждую из 1440 минут наблюдения или измерения смещения сегмента ST).

Задача врача - дать клиническую интерпретацию выявленным ЭКГ-феноменам, изменениям параметров ЭКГ. Компьютеру не может быть доверено установление клинического диагноза, достаточно, если он полно проведет первичную обработку информации. Это не исключает помощи компьютера в формировании клинического Заключения, но выводы должен делать врач.

Например, при обнаружении эпизодов смещения сегмента ST компьютер должен показать их врачу, и, если врач сообщит компьютеру свое мнение о том, что эти эпизоды связаны с острой ишемией миокарда, то после этого компьютер может автоматически занести в Заключение характеристики эпизодов "ишемических" изменений ЭКГ. Если компьютер выявил у больного "преждевременные атипичные QRS комплексы", а врач сообщил ему, что это "желудочковые экстрасистолы" (а не наджелудочковые аберрантные или что-либо еще), то компьютер после этого может и должен записать в Заключение число этих экстрасистол и их характеристики.

Чем полнее компьютер проведет первичную обработку данных, тем легче врачу будет сформировать максимально полное заключение. Вследствие этого, автоматический анализ в системе "Кардиотехника" выделяет значительное число видов аритмий (39 классов), определяет моменты, подозрительные на смену основного ритма (16 вариантов), представляет подробную динамику ЧСС, смещение и наклоны сегмента ST (через каждые 10 секунд наблюдения).

На первый взгляд, такое обилие информации усложняет работу врача, особенно при наличии сложных аритмий. Однако если бы этого не было, то для обнаружения некоторых ЭКГ-феноменов пришлось бы затратить очень большое время или они были бы пропущены. Например, если система не выявит отдельно короткие пароксизмы тахикардии, то найти несколько таких пароксизмов практически невозможно, даже имея полную суточную запись. Тем более трудно оценить их количество.

Если же врач считает, что какие-либо выявленные компьютером феномены не имеют для него клинического значения, то он всегда может отказаться от их просмотра и анализа.

После приема результатов из монитора необходимо ввести паспортные данные пациента и данные о наблюдении.

Обязательно введение данных о начале и окончании наблюдения и времени ночного сна. Некоторые графы заполняются автоматически. После заполнения этих данных информация записывается на жесткий диск компьютера в поддиректорию "DATA" в виде файла n*.dat, где n* - номер данного мониторирования. При вводе последовательно заполняются необходимые графы, при редактировании - курсор подводится к необходимой строке (клавишами “”, ”®”, “­”, “Ї”) и вводится новая информация.

Анализ данных суточного ЭКГ-мониторирования производится с помощью программы NEWMON.exe, которая запускается из пункта меню "Обработка результатов" программы KT4000.exe или самостоятельно, если нужно только обрабатывать данные, а не устанавливать мониторы.

Программа предназначена для обработки данных, полученных как на мониторах с фрагментарной записью ЭКГ "Кардиотехника-2000", так и на мониторах с полной суточной записью "Кардиотехника-4000". Программа построена по модульному принципу, когда основные функции сведены в Меню, выбор пункта которого и вызывает выполнение данной функции. Функции, которые выполняются при наличии на экране графической информации (ЭКГ, графики параметров), реализованы по принципу "горячих" клавиш, нажатие которых вызывает их выполнение, без использования Меню. На этапе освоения системы это несколько усложняет обучение, но приводит к значительной экономии времени в последующей работе после того, как врач запомнит эти клавиши. Функция вызывается одним нажатием клавиши и время не теряется на вызов Меню и выбор соответствующего пункта.

Программа может использоваться как для просмотра полученных данных с получением обычной "Холтеровской" распечатки, аналогичной таковой у большинства современных систем (примеры ЭКГ, графики ЧСС, ST, аритмий, почасовые таблицы и т.д.), так и для формирования "клинического" Заключения, избавляя врача от необходимости повторно просматривать распечатанные данные и писать Заключение "от руки". Врач в любом случае просматривает полученную информацию. Если одновременно с просмотром ЭКГ он сообщит компьютеру свое мнение о зарегистрированном ЭКГ-феномене (аритмии, изменении ST), то компьютер сможет распечатать уже не результаты автоматического анализа, а врачебное заключение, пригодное для истории болезни.

Для большей иллюстративности к врачебному Заключению, в необходимых случаях, может быть добавлена информация из "стандартного" набора (примеры ЭКГ, графики, таблицы).

Информация для просмотра на экране компьютера представляется в "интегрированном" виде — примеры ЭКГ вместе с графиками ЧСС, ST, числа аритмий, что приводит к некоторой "перегруженности" экрана. Это сделано потому, что во многих случаях мнение врача об ЭКГ- феномене будет значительно более полным, если он одновременно с ЭКГ увидит динамику во времени смещения сегмента ST (при оценке ишемических изменений), или как развивался данный эпизод тахикардии (при дифференциальной диагностике синусовой и пароксизмальной тахикардии) и т.д.

Еще одна особенность системы "Кардиотехника" - возможность оценки аритмий с учетом типа основного ритма (синусовый, фибрилляция предсердий, и т.д.). Эта особенность также характерна только для данной системы. Ее использование необходимо у пациентов с несинусовым характером ритма, а также в тех случаях, когда в течение наблюдения встречаются переходы с одного ритма на другой.

Если во время мониторирования ритм все время был синусовый, то программа работает аналогично другим "Холтеровским" системам, выявляя аритмические феномены. Дополнительных сложностей в работе не создается. Если же в течение всего или части наблюдения ритм был не синусовый, то наличие такой возможности позволяет более корректно оценить аритмии. Например, при фибрилляции предсердий преждевременные суправентрикулярные комплексы не являются клинически важными, тогда как до ее развития наличие таких комплексов - важный признак. В данном случае, если врач не имеет возможности выделить отдельно период фибрилляции предсердий, то информация о числе наджелудочковых аритмий не может быть корректной.

Мониторы "Кардиотехника-4000АД" имеют прямую запись тонов Короткова и ос­циллограммы, благодаря чему врач может в любом сомнительном измерении просмотреть эти кривые и определить его правильность (см. рис. 1). Уверенность в результатах каждого измере­ния позволяет врачу оценивать не только средний суточный профиль АД, но и реакцию давле­ния в ответ на кратковременные события - ортостатическую пробу, физическую нагрузку, раз­витие транзиторной ишемии миокарда и т.д.

 

Рис. 1. Определение систолического АД у больного М. Верхняя кривая - тоны Корот­кова (огибающая), средняя кривая - пульсация дав­ления в манжете и снизу - ЭКГ в отведении V4. Величина давления в манжете указана под курсо­ром. Можно видеть, что при снижении давления в манжете ниже 189 мм.рт.ст. появляются тоны Короткова и значительно увеличивается ампли­туда осциллограммы. То есть, измерение АД пра­вильное.

 

Наряду с прямой записью тонов Короткова и осциллограммы, мониторы «КТ-4000АД» позволяют:

1. Комбинированное мониторирование АД и ЭКГ с ПОЛНОЙ записью ТРЕХ отведении ЭКГ, подробным анализом нарушений ритма, ишемических изменений и вариабельности RR -интервалов.

Параллельная запись ЭКГ (рис. 2) позволяет опреде­лить, что падение АД развивается на фоне резкой брадикардии с ЧСС до 20 уд/мин., паузами за счет ареста синусового узла до 4234 мс и приводит к частичной потере сознания,

2. Возможность запуска измерения АД не только в заданное время, но и по изменениям ЭКГ - при появлении тахи- или брадикардии, смеще­ния сегмента ST.

3. Проведение измерения АД одновре­менно двумя методами (по Короткову и осциллометрическим) с возможностью выбора ме­тода уже при анализе результатов.

Это позволяет уверенно определять АД в любых случаях - при движениях пациента и колебаниях давления в манжете работает метод Короткова, при глухих тонах - осциллометрический, поэтому число неуспешных измерений АД очень невелико - в среднем 2 -3%.

 

 

Рис. 2. Эпизод выраженной синусовой брадиаритмии у больной С., развившийся сразу после прекращения фи­зической нагрузки (подъем по лестнице). Угнетению функции синусового узла предшествовали синусовая тахикардия и депрессия сегмента ST. Измерено на фоне брадикардии АД 63/35 мм. рт. ст.