Мониторно-компьютерные системы оперативного контроля состояния организма: система кардиомониторинга, мониторинг артериального давления.

Мониторно-компьютерные системы оперативного контроля состояния организма: система кардиомониторинга, мониторинг артериального давления.

МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ СТУДЕНТОВ III КУРСА ЛЕЧЕБНОГО, ПЕДИАТРИЧЕСКОГО И МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

 

 

 

 

ВОРОНЕЖ 2002

 

Составители: Чернов В.И., Семенов С.Н., Балиашвили Д.У.

 

 

УДК 616.12 – 008-07:681.3

 

В.И.Чернов, С.Н.Семенов, Д.У.Балиашвили Мониторно-компьютерные системы оперативного контроля состояния организма: система кардиомониторинга, мониторинг артериального давления. Методические материалы для студентов Ш курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов. – Воронеж, 2002. – 30 с.

 

Методические материалы посвящены изучению теоретических основ и программного обеспечения мониторирования показателей жизненно важных функций организма. Методические материалы рассчитаны на одно лабораторное занятие и включают теоретические положения и указания к выполнению практической работы.

 

 

Рецензенты:

 

Заведующий кафедрой биологической химии ВГМА доктор медицинских наук профессор В. В. Алабовский

 

Доцент кафедры технической кибернетики и автоматического регулирования ВГУ кандидат технических наук В. А. Голуб

 

 

Методические материалы утверждены на заседании Центрального координационно - методического совета ВГМА им. Н.Н.Бурденко (протокол № 1 от 19 октября 2001 г.)

 

 

Тема: Мониторно-компьютерные системы оперативного контроля состояния организма: система кардиомониторинга, мониторинг артериального давления.

Цель занятия и ее мотивационная характеристика: на оснований знаний и умений, полученных на предшествовавших занятиях продолжить изучение принципов организации и применения медицинских приборно-компьютерных комплексов, а именно, автоматизированных систем мониторного контроля состояния жизненно важных функций организма.

Эти знания, понимание принципов работы и умение использовать на практике системы мониторирования необходимы в работе врача-специалиста. Практическая деятельность врача отделения (палаты) интенсивной терапии, анестезиолога, кардиолога в настоящее время связана с применением приборно-компьютерных систем мониторинга, с умением анализировать результаты, полученные при мониторном исследовании различных физиологических параметров. Понимание принципов проведения мониторных наблюдений, умение грамотно трактовать полученные результаты необходимы для повышения качества диагностического и лечебного процессов.

По результатам проведенного занятия студент (слушатель ФПК) должен знать:

- теоретические основы проведения мониторинга показателей жизненно важных функций организма;

- основные типы мониторинга;

- основные принципы автоматизированной обработки сигнала и анализа результатов при мониторировании артериального давления;

- теоретические основы кардиомониторинга по Холтеру;

- основные показатели, получаемые по результатам кардиомониторинга, их практическая значимость.

 

В процессе выполнения практической части занятия студенту (слушателю ФПК) необходимо овладеть умениями:

- работы с программой мониторинга артериального давления;

- основными навыками работы с программой кардиомониторинга по Холтеру.

Оснащение: персональный компьютер IBM PC AT, программы: «Монитор давления», фирма «MedSoft»;«КТ-4000» и «КТ-4000 – демо» фирма «Инкард» г. Санкт-Петербург.

 

I. ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

НЕПРЕРЫВНЫЙ АППАРАТНЫЙ КОНТРОЛЬ (МОНИТОРИНГ) ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БОЛЬНЫХ.

Во многих случаях при тяжелом состоянии больных или ухудшении его, особенно при появлении угрожающих жизни симптомов, важно постоянное наблюдение за ос­новными показателями жизненных функций. Нередко лишь при своевременном определении отклонений в со­стоянии больных можно срочно принятыми необходимы­ми мероприятиями спасти больного. Это относится к больным с опасными нарушениями сердечного ритма, больным в состоянии шока, комы, в прединфарктном состоянии и при остром инфаркте миокарда, при неко­торых интоксикациях, во время и после сложных опера­ций, родов, а также ряда диагностических исследований, после тяжелых травм и т. п. Постоянное непрерывное наблюдение за тяжелобольными, оценка полученной ин­формации, своевременное принятие необходимых мер лечения и контроль его эффективности — весьма важная и сложная задача клинической медицины.

Во многом основная нагрузка при постоянном наб­людении тяжелобольных ложится на плечи среднего медицинского персонала. Однако, будь это опытная медицинская сестра или врач, одному человеку не по си­лам практически непрерывное наблюдение и за од­ним тяжелобольным (не говоря о нескольких) с необ­ходимой интенсивностью внимания, даже при наличии соответствующих контрольных приборов. Та информация, которую обычно получают при отсутствии специальных мониторных систем, является далеко не достаточной. Это относится к таким сведениям, как внешний вид больного, частота и характер пульса, дыхания, ве­личина артериального давления, температура и т. п. Да­же опытному клиницисту трудно проанализировать и за­помнить все полученные данные, сравнить их с нормаль­ными показателями и на основе этого не только сделать заключение и принять соответствующие меры, но и уловить скрытые сдвиги в организме, сопутствующие, например, начинающейся дыхательной недостаточности, которая может стать опасной для жизни. На основании данных такого обследования нередко трудно оказать пол­ноценную помощь больному. Так, например, без опреде­ления резистентности дыхательных путей нельзя знать точно, когда необходимо отсосать секрет из трахеи, и т. п. Без своевременного определения возникновения желудочковых экстрасистол и оценки их динамики нель­зя прогнозировать возможность развития фибрилляции желудочков.

Необходимо особо подчеркнуть, что однократное оп­ределение различных показателей, даже если оно повто­ряется с небольшими интервалами, не может заменить непрерывного определения (при необходимости и регист­рации) этих показателей. Часто раннее выяснение опас­ных сдвигов в организме непосредственно зависит от быстроты получения данных и их информативности. Все это обеспечивают аппараты — мониторы: длительное не­прерывное слежение за основными физиологическими па­раметрами организма во время его критического состояния и точное документирование получаемых данных позволяет врачу (или ЭВМ) не только установить и оце­нить возникающие нарушения, но и уловить тенденции возможных отклонений (так называемых премониторных) и этим сократить интервал между появлением на­рушений (или предотвратить наступление их) и началом рациональной терапии. Благодаря этому уменьшается и субъективизм, которого еще слишком много в работе врача. Уже из того, что сказано, видно, что при желании получить широкую и глубокую непрерывную информа­цию о состоянии больного нельзя обойтись без автома­тизации процесса контроля состояния и лечения тяже­лобольных. Применение мониторных систем, к пульту которых стекается информация от нескольких прикро­ватных систем, позволяет вести непрерывный контроль за несколькими тяжелобольными и этим интенсифициро­вать уход и лечение.

Хотя в популярной литературе вначале некоторые мониторные системы стали называть «электронными меди­цинскими сестрами» или «сиделками», однако основным в мониторной системе остается врач или опытная специа­лизированная медицинская сестра, а сама мониторная система — это лишь вспомогательное средство, позво­ляющее медицинскому персоналу восполнить свои «дефекты», о которых говорили раньше, и представляющее “данные, необходимые для соответствующих заключений” и решений, а также для контроля их выполнения. Аппа­ратное наблюдение также имеет свои «дефекты»: оно не может, например, заменить врача при определении внеш­него вида больных, оценки его потливости, окраски кожных по­кровов и склер и т. п., что возможно лишь при прямом контакте врача с больным. Достоинством мониторных систем и отличием от обычных диагностических прибо­ров, кроме непрерывного наблюдения, является и воз­можность определения критических границ в тех или иных наблюдаемых параметрах путем автоматического вклю­чения сигнализации об опасной ситуации световыми или звуковыми сигналами и, в ряде случаев, даже срочное активное принятие лечебных мер. При этом в некоторых мониторных системах различают сигналы предупреж­дения (например, гипо- или гипертермия) и тре­воги (остановка сердца, дыхания, резкая гипотония и др.).

Использование электронных систем экономит время медицинского персонала, освобождает его для выполне­ния необходимых задач. Важным является и то, что некоторые мониторные системы могут не толь­ко обрабатывать, но и сохранять системные данные, глу­бокий анализ которых всегда необходим клиницистам для дальнейшего улучшения результатов ухода и интен­сивного лечения тяжелобольных.

В зависимости от вариантов использования выделяют следу­ющие разновидности мониторирования:

• Операционный мониторинг. Операционный компьютерный мо­нитор предназначен для автоматического наблюдения за состоя­нием больного во время операции, ведения наркозной карты с автоматическим занесением в наркозную карту значений физио­логических параметров (частоты сердечных сокращений, систоли­ческого и диастолического артериального давления, содержания кислорода в гемоглобине артериальной крови) при проведении операции, автоматического ведения протокола наркозной карты с привязкой ко времени, ведения протокола анестезии, автоматичес­кого формирования на дискете результатов (заполненного прото­кола анестезии, наркозной карты с трендами, протокола заполне­ния наркозной карты) для передачи в персональный компьютер заведующего отделением.

• Кардиомониторирование в период оказания экстренной меди­цинской помощи. Кардиомонитор находится в оснащении бригад скорой медицинской помощи и служит для оптимизации ранней диагностики острых коронарных синдромов, нестабильной стено­кардии, острой коронарной недостаточности, острого инфаркта миокарда и внезапной остановки кровообращения на догоспитальном этапе.

• Мониторинг больных отделений интенсивной терапии. Обеспечивает круг­лосуточное мониторное наблюдение ЭКГ и показателей жизненно важных функций. Система приборов для автоматического наблюдения нескольких больных может быть трех типов: первый, прикроватный, когда у койки каждого больного находят­ся не только контрольные, но иногда и регистрирующие приборы. Этот тип мониторизации называ­ется еще индивидуальным, периферическим. В неболь­ших стационарах для большей экономии могут быть при­менены мобильные (передвижные) мониторы, с помощью которых можно наблюдать того или другого больного, требующего более интенсивного лечения в данный пери­од. Выделяют две группы больных для аппаратного наблюдения — первую, так называемую рутинную, которые перенесли различной тяжести операции и требуют минимального наблюдения и лишь при появлении осложнений они пе­реводятся во вторую группу — группу интенсивного на­блюдения. В нее включаются больные после искусствен­ного кровообращения, клинической смерти, больные, требующие искусственной вентиляции, и др. Здесь тре­буется контроль состояния мозга, сердечно-сосудистой системы и газообмена и др.

Второй тип системы наблюдения отличается тем, что информация, поступающая от од­ного или нескольких больных, передается в контрольный центр. Он обязателен, когда необходимо конт­ролировать нескольких больных; в этом случае синхрон­но или поочередно «просматриваются» параметры жизненно важных функций одного, а затем другого больного. В центре наблюдения должны быть контрольные прибо­ры, осциллограф-индикатор, дистанционный сигнализа­тор; необходимой также является регистрирующая ап­паратура, которая периодически через заданные интер­валы времени записывала бы нужные величины, отмечая номер наблюдаемого больного, или включалась бы авто­матически при возникновении необходимости к этому.

Третий вариант систем — это сочетание первого и второго типов. Несмотря на большую стоимость, такая система более полезна персоналу, оказывающему по­мощь больному, так как на месте можно контролировать параметры жизненных функций и эффект применяемых мероприятий. Известно, что при внезапной остановке сердца или фибрилляции желудочков кровообращение нужно восстановить не позже чем через 2 мин. Необхо­димо, чтобы пост наблюдающего медицинского персо­нала находился не далее 10—15 м от больных.

• Мониторинг интегрального состояния жизненно важных фи­зиологических систем стационарных больных. Компьютерные полианализаторы могут одновременно мониторировать следую­щие физиологические показатели пациентов:

- электрокардиосигнал (форма, полярность, зубцы, амплитуда, частота сердечных сокращений);

- реопневмосигнал импедансной пневмограммы – вид дыха­ния, глубина дыхания, частота дыхания, остановка дыхания;

- фотоплетизмограмма (вид кривой периферического крово­обращения);

- фотоплетизмограмма красная и инфракрасная с датчика пульсоксиметра (вид кривой периферического кровообращения, ча­стота сердечных сокращений, процентное содержание кисло­рода в гемоглобине артериальной крови);

- реограмма (снимается тетрополярным методом, вычисляются частота сердечных сокращений, частота дыхания, гемодинами-ческие показатели);

- поверхностная температура;

- ректальная температура;

- артериальное давление неинвазивное (график тонов Короткова в манжете);

- электроэнцефалограмма.

• Суточное мониторирование электрофизиологических показа­телей. Традиционное разовое измерение артериального давле­ния, разовая регистрация ЭКГ не всегда отражают реальную кар­тину заболевания пациента. Выходом из этой ситуации является суточное мониторирование жизненно важных показа­телей. Суточный мониторинг ЭКГ был разработан Норманом Холтером еще 40 лет назад и представляет собой систему непрерыв­ной регистрации электрокардиосигнадов на магнитной ленте и ускоренной интерпретации данных. Носимые мониторы позволяют регистрировать различные биологические параметры — ЭКГ, ЭЭГ, артериальное давление, некоторые биохимические показатели и т.д. При проведении амбулаторного мониторирования особое значение приобретает правильное ведение пациентом или его родственниками дневника мониторного наблюдения с указанием времени физиологического сна, физических и психоэмоциональных нагрузок, изменения самочувствия и состояния больного и т.д. в зависимости от специфики проводимого мониторинга.

• Телеметрия электрофизиологических сигналов. Под этим тер­мином понимают дискретный мониторинг электрофизиологических сигналов пациентов, удаленных территориально и находящих­ся на врачебном наблюдении, с использованием телекоммуника­ционных технологий связи.

• Индивидуальный мониторинг жизненно важных параметров (аутотрансляция по телефону). Для эффективного предупреж­дения первичного и повторного инфарктов миокарда и внезапной коронарной смерти у больных группы риска возможно при­менение аутотрансляции ЭКГ. Особенность этого вида монито­рирования заключается в том, что регистрация ЭКГ производит­ся с помощью носимого прибора самим пациентом при появле­нии симптомов или в соответствии с инструкциями лечащего вра­ча, а затем зафиксированный фрагмент ЭКГ передается но теле­фону в дистанционный кардиологический центр. Это позволяет осуществлять динамический контроль за больными, оперативную коррекцию проводимой терапии, эффективную адаптацию к бы­товым и производственным нагрузкам, оптимизацию ведения боль­ных инфарктом миокарда на постгоспитальном этапе.

Формы представления параметров, контролируемых путем мониторинга:

а) цифровая индикация путем показа данных измерения на стрелочных или цифровых табло. Цифровая индикация применяется при наблюдении за постоянно и быстро изменяющимися физиологическими показателями, например частотой пульса и дыхания, высотой артериального давления;

б) осциллоскопия, которая применяется для наблюдения за кривыми ЭКГ, ЭЭГ, артериального и внутрисердечных давлений; для лучшей оценки наблюдаемых быстро ме­няющихся величин применяются электронные трубки или осциллоскопы «памяти» с длительным послесвечением, т. е. возможностью «замерзания» кривых;

в) регистрация данных. Для записи очень быстрых про­цессов (ЭЭГ, ЭКГ, кривых полостного давления) широ­ко применяется прямая электротермическая и другие за­писи, в том числе — на магнитную ленту и с использованием твердотельных запоминающих систем

Выбор парамет­ров для мониторирования в большой степени зависит от того, в каком отделе­нии больницы, у каких больных мониторная система будет применена. Этот вопрос тесно связан и с органи­зацией палат или отделений интенсивного наблюдения и лечения, а также с вопросом, какие больные должны помещаться в этих палатах и по каким критериям дол­жен проводиться их отбор. В зависимости от ситуации может тре­боваться длительная, непрерывная мониторизация или лишь периодиче­ская, кратковременная. Данные вопросы еще не получили полного однозначного решения, которое возможно лишь на основании глубокого анализа большого опыта по мониторингу и научного прогнозирования угрожающих состояний.

 

Физиологических параметров

Для наблюдения за отдельными жизненно важными па­раметрами организма, для их измерения и регистрации разработано большое число различных методов и при­боров. Рассмотрим некоторые из них.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА № 6.

В течение практической части работы необходимо ознакомиться с программой обработки данных мониторинга артериального давления, демонстрационной и рабочей программами обработки данных суточного электрокардиомониторинга по Холтеру.

Задание1. Ознакомление с работой программы "Монитор давления" суточного мониторинга артериального давления.

1. Найдите в Norton Commander на диске I каталог (папку) МD01, в ней — файл md01.exe. Запустите его, нажав клавишу ENTER.

2. Программа выведет окно отсутствия связи с монитором давления, для продолжения работы нажмите клавишу Enter.

3. Для работы с протоколами записи артериального давления нажмите клавишу F2 — "Работа с файлами и печать протокола".

4. После появления окна работы с протоколами нажмите клавишу F2 еще раз для выбора существующего протокола. Для выбора протокола "PROBA_1" нажмите клавишу Enter.

5. Не изменяйте данные идентификации пациента, последовательно нажимайте клавишу "Ї" до появления мигающей надписи "Продолжить" в нижней части экрана, после чего нажмите клавишу Enter.

6. В появившемся окне результатов мониторинга последовательно слева направо в виде таблицы представлены данные о номере измерения, времени записи, величинах максимального, среднего, минимального систолического давления, кодах ошибок измерения, кодах удаления данных измерений из анализа. Для продолжения работы нажмите клавишу "PageDown" несколько раз до появления мигающей надписи "PageDown" в нижней части экрана, клавишей "" перейдите на пункт меню "Продолжить", при переходе он начнет мигать, нажмите клавишу Enter.

7. На экране будут представлены в графической форме данные об изменении артериального давления в течение первых, а после нажатия клавиши Enter, вторых суток исследования. Для продолжения работы нажмите Enter.

8. Для выхода из программы мониторинга давления повторно нажмите клавишу Esc. В предложении об окончании работы выберите пункт "Да" и нажмите клавишу Enter.

РАБОТА С КОМПЛЕКСОМ "КАРДИОТЕХНИКА 4000" (ХОЛТЕР) И "КАРДИОТЕХНИКА 4000АД".

 

Комплекс "Кардиотехника" предназначен для формирования медицинского заключения по результатам ЭКГ-мониторирования и состоит из носимых мониторов "Кардиотехника-4000" или "Кардиотехника-2000" и блока обработки результатов, включающего IBM-совместимый компьютер с принтером, адаптер для ввода сигнала в компьютер, программного обеспечения для взаимодействия с монитором и обработки результатов.

При анализе данных суточного ЭКГ-мониторирования ведущее значение приобретает автоматический анализ зарегистрированного электрокардиосигнала. Качественно записать ЭКГ в течение суток — это еще далеко не все. При визуальном просмотре 60-100 тысяч P-QRS-T -комплексов врач даже теоретически не может подробно оценить каждый из них, выявить все нарушения ритма, подсчитать их количество, оценить взаимосвязь аритмий между собой, с ЧСС, с "ишемическими" изменениями ЭКГ, со временем суток, нагрузками, приемом препаратов и пр., обнаружить изменения QRS -комплекса, сегмента ST, зубца Т, оценить, как менялась ЧСС, определить взаимосвязь ЧСС и смещения сегмента ST и т.д. Если же это не сделано, то мнение о данных суточного ЭКГ-мониторирования является неполным и может приводить к клиническим ошибкам или даже неправильному ведению больного.

Именно поэтому задача компьютера - предоставить врачу информацию в максимально обработанном виде, освободить его от выполнения "рутинных" операций, (например, определения ЧСС в каждую из 1440 минут наблюдения или измерения смещения сегмента ST).

Задача врача - дать клиническую интерпретацию выявленным ЭКГ-феноменам, изменениям параметров ЭКГ. Компьютеру не может быть доверено установление клинического диагноза, достаточно, если он полно проведет первичную обработку информации. Это не исключает помощи компьютера в формировании клинического Заключения, но выводы должен делать врач.

Например, при обнаружении эпизодов смещения сегмента ST компьютер должен показать их врачу, и, если врач сообщит компьютеру свое мнение о том, что эти эпизоды связаны с острой ишемией миокарда, то после этого компьютер может автоматически занести в Заключение характеристики эпизодов "ишемических" изменений ЭКГ. Если компьютер выявил у больного "преждевременные атипичные QRS комплексы", а врач сообщил ему, что это "желудочковые экстрасистолы" (а не наджелудочковые аберрантные или что-либо еще), то компьютер после этого может и должен записать в Заключение число этих экстрасистол и их характеристики.

Чем полнее компьютер проведет первичную обработку данных, тем легче врачу будет сформировать максимально полное заключение. Вследствие этого, автоматический анализ в системе "Кардиотехника" выделяет значительное число видов аритмий (39 классов), определяет моменты, подозрительные на смену основного ритма (16 вариантов), представляет подробную динамику ЧСС, смещение и наклоны сегмента ST (через каждые 10 секунд наблюдения).

На первый взгляд, такое обилие информации усложняет работу врача, особенно при наличии сложных аритмий. Однако если бы этого не было, то для обнаружения некоторых ЭКГ-феноменов пришлось бы затратить очень большое время или они были бы пропущены. Например, если система не выявит отдельно короткие пароксизмы тахикардии, то найти несколько таких пароксизмов практически невозможно, даже имея полную суточную запись. Тем более трудно оценить их количество.

Если же врач считает, что какие-либо выявленные компьютером феномены не имеют для него клинического значения, то он всегда может отказаться от их просмотра и анализа.

После приема результатов из монитора необходимо ввести паспортные данные пациента и данные о наблюдении.

Обязательно введение данных о начале и окончании наблюдения и времени ночного сна. Некоторые графы заполняются автоматически. После заполнения этих данных информация записывается на жесткий диск компьютера в поддиректорию "DATA" в виде файла n*.dat, где n* - номер данного мониторирования. При вводе последовательно заполняются необходимые графы, при редактировании - курсор подводится к необходимой строке (клавишами “”, ”®”, “­”, “Ї”) и вводится новая информация.

Анализ данных суточного ЭКГ-мониторирования производится с помощью программы NEWMON.exe, которая запускается из пункта меню "Обработка результатов" программы KT4000.exe или самостоятельно, если нужно только обрабатывать данные, а не устанавливать мониторы.

Программа предназначена для обработки данных, полученных как на мониторах с фрагментарной записью ЭКГ "Кардиотехника-2000", так и на мониторах с полной суточной записью "Кардиотехника-4000". Программа построена по модульному принципу, когда основные функции сведены в Меню, выбор пункта которого и вызывает выполнение данной функции. Функции, которые выполняются при наличии на экране графической информации (ЭКГ, графики параметров), реализованы по принципу "горячих" клавиш, нажатие которых вызывает их выполнение, без использования Меню. На этапе освоения системы это несколько усложняет обучение, но приводит к значительной экономии времени в последующей работе после того, как врач запомнит эти клавиши. Функция вызывается одним нажатием клавиши и время не теряется на вызов Меню и выбор соответствующего пункта.

Программа может использоваться как для просмотра полученных данных с получением обычной "Холтеровской" распечатки, аналогичной таковой у большинства современных систем (примеры ЭКГ, графики ЧСС, ST, аритмий, почасовые таблицы и т.д.), так и для формирования "клинического" Заключения, избавляя врача от необходимости повторно просматривать распечатанные данные и писать Заключение "от руки". Врач в любом случае просматривает полученную информацию. Если одновременно с просмотром ЭКГ он сообщит компьютеру свое мнение о зарегистрированном ЭКГ-феномене (аритмии, изменении ST), то компьютер сможет распечатать уже не результаты автоматического анализа, а врачебное заключение, пригодное для истории болезни.

Для большей иллюстративности к врачебному Заключению, в необходимых случаях, может быть добавлена информация из "стандартного" набора (примеры ЭКГ, графики, таблицы).

Информация для просмотра на экране компьютера представляется в "интегрированном" виде — примеры ЭКГ вместе с графиками ЧСС, ST, числа аритмий, что приводит к некоторой "перегруженности" экрана. Это сделано потому, что во многих случаях мнение врача об ЭКГ- феномене будет значительно более полным, если он одновременно с ЭКГ увидит динамику во времени смещения сегмента ST (при оценке ишемических изменений), или как развивался данный эпизод тахикардии (при дифференциальной диагностике синусовой и пароксизмальной тахикардии) и т.д.

Еще одна особенность системы "Кардиотехника" - возможность оценки аритмий с учетом типа основного ритма (синусовый, фибрилляция предсердий, и т.д.). Эта особенность также характерна только для данной системы. Ее использование необходимо у пациентов с несинусовым характером ритма, а также в тех случаях, когда в течение наблюдения встречаются переходы с одного ритма на другой.

Если во время мониторирования ритм все время был синусовый, то программа работает аналогично другим "Холтеровским" системам, выявляя аритмические феномены. Дополнительных сложностей в работе не создается. Если же в течение всего или части наблюдения ритм был не синусовый, то наличие такой возможности позволяет более корректно оценить аритмии. Например, при фибрилляции предсердий преждевременные суправентрикулярные комплексы не являются клинически важными, тогда как до ее развития наличие таких комплексов - важный признак. В данном случае, если врач не имеет возможности выделить отдельно период фибрилляции предсердий, то информация о числе наджелудочковых аритмий не может быть корректной.

Мониторы "Кардиотехника-4000АД" имеют прямую запись тонов Короткова и ос­циллограммы, благодаря чему врач может в любом сомнительном измерении просмотреть эти кривые и определить его правильность (см. рис. 1). Уверенность в результатах каждого измере­ния позволяет врачу оценивать не только средний суточный профиль АД, но и реакцию давле­ния в ответ на кратковременные события - ортостатическую пробу, физическую нагрузку, раз­витие транзиторной ишемии миокарда и т.д.

 

Рис. 1. Определение систолического АД у больного М. Верхняя кривая - тоны Корот­кова (огибающая), средняя кривая - пульсация дав­ления в манжете и снизу - ЭКГ в отведении V4. Величина давления в манжете указана под курсо­ром. Можно видеть, что при снижении давления в манжете ниже 189 мм.рт.ст. появляются тоны Короткова и значительно увеличивается ампли­туда осциллограммы. То есть, измерение АД пра­вильное.

 

Наряду с прямой записью тонов Короткова и осциллограммы, мониторы «КТ-4000АД» позволяют:

1. Комбинированное мониторирование АД и ЭКГ с ПОЛНОЙ записью ТРЕХ отведении ЭКГ, подробным анализом нарушений ритма, ишемических изменений и вариабельности RR -интервалов.

Параллельная запись ЭКГ (рис. 2) позволяет опреде­лить, что падение АД развивается на фоне резкой брадикардии с ЧСС до 20 уд/мин., паузами за счет ареста синусового узла до 4234 мс и приводит к частичной потере сознания,

2. Возможность запуска измерения АД не только в заданное время, но и по изменениям ЭКГ - при появлении тахи- или брадикардии, смеще­ния сегмента ST.

3. Проведение измерения АД одновре­менно двумя методами (по Короткову и осциллометрическим) с возможностью выбора ме­тода уже при анализе результатов.

Это позволяет уверенно определять АД в любых случаях - при движениях пациента и колебаниях давления в манжете работает метод Короткова, при глухих тонах - осциллометрический, поэтому число неуспешных измерений АД очень невелико - в среднем 2 -3%.

 

 

Рис. 2. Эпизод выраженной синусовой брадиаритмии у больной С., развившийся сразу после прекращения фи­зической нагрузки (подъем по лестнице). Угнетению функции синусового узла предшествовали синусовая тахикардия и депрессия сегмента ST. Измерено на фоне брадикардии АД 63/35 мм. рт. ст.

Как изменить масштаб ЭКГ?

Изменение масштаба ЭКГ относительно установленного стандартного (1см=1мВ производится нажатием клавиш "­" и "Ї" (увеличение в 2 и в 4 раза необходимо для детализации низкоамплитудных компонентов, а уменьшение в 2 и в 4 раза — при высокоамплитудных зубцах R). Нажатие "Cntrl"+"Ї" и "Cntrl"+"­" вызывает перемещение записанной ЭКГ по вертикали — это может быть необходимо при значительных колебаниях изолинии.

Просмотр аритмий

Эта функция выполняется в пункте "АРИТМИИ" Основного Меню. При входе в режим на экране появляется список ритмов, состоящий (если не вводились клинические названия) из "нормального синусового" и "участка, непригодного для анализа" (при чистой записи этих участков может не быть).

Врач выбирает тип ритма, на фоне которого оцениваются аритмии, и нажимает "ENTER", после чего появляется список аритмий у данного больного с указанием количества фрагментов ЭКГ с данным типом аритмий. Аритмии на участках, непригодных для анализа, можно не просматривать. Врач выбирает класс аритмии (название класса помещено внизу экрана), после чего компьютер высвечивает список подклассов данной аритмии, которые также могут быть выбраны, или весь класс просмотрен целиком.

После выбора подкласса аритмий (или целиком класса) на экране появляется ЭКГ с данной аритмией (первый комплекс аритмии помещается в центре экрана) и график числа аритмий данного класса. Название просматриваемого класса помещено внизу экрана. Если это действительно аритмия, то можно вызвать следующую ЭКГ, нажав клавишу "Page Down".

Просмотр эпизодов ST-T и эпизодов тахи-, брадикардии.

Эта функция выполнена в пункте "Эпизоды ST-T " Основного Меню. При входе в режим на экране появляется список эпизодов, начинающийся со строки "Все". Выбрав эту строку, можно просмотреть последовательно все эпизоды, начиная с участка ЭКГ в начале наблюдения (исходная ЭКГ). Тип просматриваемого эпизода индицируется внизу экрана. При очень большом числе каких-либо эпизодов (например, участков с брадикардией) имеет смысл просмотреть некоторое число этих эпизодов и закончить просмотр досрочно, нажав "ESC". Остальные эпизоды можно просмотреть отдельно, выбирая их из списка. В данном режиме можно просмотреть участки тахикардии (по умолчанию более 110 ударов в мин), брадикардии (менее 50 ударов в мин), эпизоды смещения сегмента ST вниз и вверх (на 100 мкВ относительно исходного уровня минуту назад) в каждом из отведений, а участки ЭКГ во время нажатия пациентом кнопки на приборе.

Вариабельность интервалов RR.

Режим вариабельности RR доступен, начиная с версии APM от декабря 1997 года. Вызов режима осуществляется из пунктов Вариабельность и Параметры подменю РИТМ Основного Меню.

Этот режим требует повышенного размера оперативной памяти и может не работать на компьютерах с объемом ОЗУ более 4 мегабайт. Требуемый объем ОЗУ определяется длиной записи, средней ЧСС и параметрами расчета. Пункт меню Вариабельность вызывает режим просмотра результатов расчета. Они отображаются в нижнем окне правой части экрана. При первом вызове режима осуществляется сканирование файла, ввод параметров расчета и расчет показателей.

Пункт меню Параметры вызывает ввод параметров расчета и перерасчет показателей.

Для расчета показателей вариабельности интервалов RR необходимо указать два параметра:

· шаг по времени в секундах и

· окно расчета в штуках RR.

По шагу определяются временные точки расчета показателей. От каждой точки вперед отсчитывается окно RR и для него рассчитываются показатели. Таким образом, окна расчета показателей могут перекрываться, смыкаться или расходиться, в зависимости от величины шага, размера окна и средней величины RR интервала в окне. Представляется целесообразным выбирать шаг такой, чтобы заведомо обеспечить перекрытие окон расчета показателей.

Графики параметров вариабельности RR могут быть включены в Заключение. Для этого необходимо включить соответствующий режим в пункте меню: Заключение - формирование - установки - заключение по ЧСС - вариабельность RR. В этом случае необходимо перед началом печати заключения убедиться, что величины вариабельности RR во-первых, рассчитаны, и во-вторых, с требуемыми значениями параметров.

Рассчитываемые величины:

· среднеквадратичное отклонение - Sigma RR (в миллисекундах)

· RR 50 - процент интервалов RR, для которых отличие последующего от предыдущего не превышает 50 миллисекунд (в %%).

Формирование "клинического" заключения

Для облегчения и ускорения работы врача в программе реализован специальный "Сценарий" анализа, включающий режим "РИТМ" для оценки возможных смен основного ритма, режим "АРИТМИИ" для оценки аритмий и режим "Изменения ST-T" для анализа возможных "ишемических" изменений конечной части желудочкового комплекса. В этих режимах представление данных и функции клавиш управления модифицируются применительно к задаче, решаемой врачом, таким образом, чтобы максимально облегчить его работу.

Врач может при просмотре превратить "феноменологическое" описание результатов мониторирования, сформированное комплексом, в клиническое Заключение, которое будет распечатано, и под которым он может поставить свою подпись. Подобная трансформация изменений параметров ЭКГ, выявленных на