Интерпретация результатов СМАД.

Средние величины АД - среднеарифметические значения АД за сутки, отдельно за день и ночь, оцениваются относительно выб­ранных возрастных норм АД. Затем оценивается величина ПАД как разница между АДс и АДд, (норма 40-55 мм.рт.ст. в течение суток).

Стандартное отклонение - вариабельность АД наиболее часто рассчитывается как стандартное отклонение от средней величины или коэффициент ее вариабельности за сутки, день и ночь. Пре­дельно допустимые значения колебаний АД для детей находятся в стадии разработки.

Вариабельность АД анализируется отдельно для АДс и для АДд в периоды день/ночь. Превышение хотя бы одного из четырех нор­мальных показателей расценивается, в совокупности с другими измененными параметрами, как преобладание симпатического звена вегетативной нервной системы (ВНС). При оценке вариабельнос­ти АД учитывается активность пациента, качество сна, а также другие индивидуальные факторы, влияющие на АД и нашедшие отражение в дневнике самонаблюдений.

Суточный индекс (СИ) представляет собой степень ночного сни­жения САД, АДс и АДд в процентах, отражает суточный ритм АД.

По величине СИ выделяют несколько типов изменения АД в ночное время, а также оценивают СИ АДс и АДд в отдельности:

I. Оптимальная степень ночного снижения САД -10 - 22 % - группа dippers (дословно - "нисходящий сброс").

II. Недостаточная степень ночного снижения САД - 0 - 10 %, груп­па non-dippers (отсутствие "нисходящего сброса"). Отмечается при следующей патологии: первичная артериальная гипертензия, вазоренальная гипертония, хроническая почечная недостаточность, вегетодистония, эндокринная патология (болезнь Иценко-Кушинга, сахарный диабет). Сниженный СИ не свидетельствует однозначно о наличии одной из вышеперечисленных патологий, но частота ее встречаемости при указанных заболеваниях значительно выше, чем у детей с нормальным СИ.

III. Чрезмерная степень ночного снижения САД - более 22 %, груп­па over-dippers (чрезмерный "нисходящий сброс"), может встречать­ся как у детей с ВД, так и у страдающих эссенциальной артериаль­ной гипертензией.

IV. Ночные пики, группа night-peakers, когда ночное САД пре­вышает дневное САД, СИ меньше 0, что наблюдается при тяже­лых нарушениях функций почек.

Суточный индекс ЧСС (циркадианый индекс ЦИ) представляет собой отношение среднего значения ЧСС днем к среднему значе­нию ЧСС ночью, т. е. отражает степень ночного снижения частоты пульса: ЦИ = 1,32 (1,24 - 1,41) - норма; ЦИ<1,2 - ригидный пульс, может наблюдаться при выраженной ваготонии и некоторых забо­леваниях; ЦИ>1,5 - свидетельствует о симпатикотонии.

Низкий ЦИ может наблюдаться при плохом качестве сна, час­тых пробуждениях, сопровождающихся повышением АД, непра­вильном выборе границ периода бодрствования и ночного сна. Необходимо исключить дру­гие причины измененияЧСС - нарушения сердечного ритма и про­водимости и др.

Временной индекс (ВИ) - продолжительность превышения АД над верхней границей нормы в течение периодов бодрствования и сна, выраженная в процентах. В норме в течение суток АД повышается при эмоциональной, либо физической нагрузке. Когда ВИ приближается к 100 %, это свидетельствует о постоянно повышенном АД. В этом случае ВИ перестает отражать динамику колебаний АД, становится не­информативным при постоянно высоких величинах АД.

Индекс площади гипертонии - величина превышения АД над вер­хней границей нормы в течение периодов бодрствования и сна, выраженная в мм. рт. ст. в час. Определяется как площадь на гра­фике, ограниченная сверху кривой зависимости АД от времени, а снизу - линией пороговых значений (верхняя возрастная норма) АД.

Отношение индекса площади к времен­ному индексу > 2-2,5 характерно для преобладания симпатичес­кого влияния, обусловливающего повышение АД.

Отношение индекса площади к временному индексу = 1 -2 сви­детельствует о постоянно, но невысоко повышенном АД. В этом случае можно предполагать: симптоматическую артериальную гипертензию, гипоталамический синдром, неглубокий или преры­вистый сон, погрешность измерения.

На основании проведенного СМАД, анализа и интерпретации полученных результатов выявлены 3 ва­рианта суточного ритма ВД: симпатикотонический, ваготонический и смешанный, различающиеся по величине среднего АД, пульсового АД, вариабельности АД, временному индексу. Симпатикотонический вариант разделен на 2 подтипа:

I.a симпатикотонический тип. При анализе графиков отмеча­ется высокая амплитуда осцилляции АД, расположение кривой средних значений систолического АД (АДс) над верхней границей нормы. В течение суток выявляются: повышенное среднее АДс и пульсовое АД (ПАД) при нормальных значениях диастолического АД (АДд); повышенная вариабельность (больше 12 мм. рт. ст.) АДс днем и (или) ночью; нормальный суточный индекс (СИ), если пациент хорошо спал; высокий временной индекс (ВИ) - больше 39 % и индекс площади АДс в течение суток при нормальном временном индексе АДд, при этом индекс площади АДс больше временного индекса АДс в 2 и более раза. ВИ АДд днем может быть больше 26 %, а ночью снижаться до 10 -15 % (но не ниже 10 %).

I.б симпатикотонический тип. Если при анализе результатов СМАД, помимо изменений, характерных для симпатикотонического типа, выявляется стойкое повышение АДд в течение суток (средние значения выше возраст­ной нормы, высокий ВИ, отношение индекса площади к ВИ>2), то можно предположить артериальную гипертензию пубертатного периода (при обследовании подростков). Диагноз должен основываться на результатах полноцен­но проведенного СМАД, наличии соответствующей клинической картины и отягощенного по артериальной гипертензии семейного анамнеза в 1-11 поколении.

II. Ваготонический тип. При анализе графиков отмечается не­большая амплитуда осцилляции АД, расположение кривых сред­них значений АДс и АДд значительно ниже верхних границ нормы.

При анализе величин АД выявляются: низкие средние значения и монотонность АД в течение всего времени суток; ПАД у нижней границы нормы; нормальный или больше 22 % СИ; низкие показа­тели ВИ и индекса площади АДс и АДд днем, приближающиеся к нулевым значениям ВИ и индекса площади АДс и АДд ночью.

III. Смешанный тип. Наиболее распространенный тип, при ко­тором среднее значение АД не превышает возрастных границ нор­мы. При анализе таблиц выявляются признаки как симпатикотонического, так и ваготонического типа.

Большую настороженность должно вызывать повыше­ние АДд. Изолированное повышение АДс больше свиде­тельствует в пользу вегетативной дистонии, а выявление повыше­ния АДд предполагает диагностический поиск, включающий в себя:

• выявление или исключение симптоматической гипертензии;

• исключение погрешности измерения;

• повторный СМАД.