Как растянуть (сжать) графики параметров ?

Графики параметров можно растянуть во времени, нажав клавишу "-", или снова сжать, нажав "+". Растянутый участок графиков, помещенный на экране, отмечается на верхней линии всего времени наблюдения яркой рамкой, что дает возможность ориентироваться о его положении в течение времени суток. Растянутый участок графиков может перемещаться по времени (клавишами "PageUp", "PageDown".

Как увеличить (уменьшить) масштаб графиков смещения ST?

График смещения ST можно растянуть или сжать путем нажатия клавиш "-", "+" при курсоре, находящемся на графиках параметров. В этом режиме, если Вы видите интересные моменты (например, эпизоды смещения сегмента ST), то можно вызвать соответствующий участок ЭКГ (клавиша "Е") и отметить этот участок ЭКГ для печати, нажатием клавиши "Р" (на латинском регистре). Если достаточно распечатать одно отведение (например, эпизоды тахикардии), то клавиша нажимается однократно (внизу экрана появляется отметка "печать первого отведения"). Однократное нажатие клавиши "Р" помечает печать того отведения, которое индицируется в верхней левой части

экрана. Если нужно печать все отведения (например, для иллюстрации эпизода смещения ST), то клавиша "Р" нажимается повторно (отметка "печать всех отведений").

Просмотр аритмий

Эта функция выполняется в пункте "АРИТМИИ" Основного Меню. При входе в режим на экране появляется список ритмов, состоящий (если не вводились клинические названия) из "нормального синусового" и "участка, непригодного для анализа" (при чистой записи этих участков может не быть).

Врач выбирает тип ритма, на фоне которого оцениваются аритмии, и нажимает "ENTER", после чего появляется список аритмий у данного больного с указанием количества фрагментов ЭКГ с данным типом аритмий. Аритмии на участках, непригодных для анализа, можно не просматривать. Врач выбирает класс аритмии (название класса помещено внизу экрана), после чего компьютер высвечивает список подклассов данной аритмии, которые также могут быть выбраны, или весь класс просмотрен целиком.

После выбора подкласса аритмий (или целиком класса) на экране появляется ЭКГ с данной аритмией (первый комплекс аритмии помещается в центре экрана) и график числа аритмий данного класса. Название просматриваемого класса помещено внизу экрана. Если это действительно аритмия, то можно вызвать следующую ЭКГ, нажав клавишу "Page Down".

Просмотр эпизодов ST-T и эпизодов тахи-, брадикардии.

Эта функция выполнена в пункте "Эпизоды ST-T " Основного Меню. При входе в режим на экране появляется список эпизодов, начинающийся со строки "Все". Выбрав эту строку, можно просмотреть последовательно все эпизоды, начиная с участка ЭКГ в начале наблюдения (исходная ЭКГ). Тип просматриваемого эпизода индицируется внизу экрана. При очень большом числе каких-либо эпизодов (например, участков с брадикардией) имеет смысл просмотреть некоторое число этих эпизодов и закончить просмотр досрочно, нажав "ESC". Остальные эпизоды можно просмотреть отдельно, выбирая их из списка. В данном режиме можно просмотреть участки тахикардии (по умолчанию более 110 ударов в мин), брадикардии (менее 50 ударов в мин), эпизоды смещения сегмента ST вниз и вверх (на 100 мкВ относительно исходного уровня минуту назад) в каждом из отведений, а участки ЭКГ во время нажатия пациентом кнопки на приборе.

Вариабельность интервалов RR.

Режим вариабельности RR доступен, начиная с версии APM от декабря 1997 года. Вызов режима осуществляется из пунктов Вариабельность и Параметры подменю РИТМ Основного Меню.

Этот режим требует повышенного размера оперативной памяти и может не работать на компьютерах с объемом ОЗУ более 4 мегабайт. Требуемый объем ОЗУ определяется длиной записи, средней ЧСС и параметрами расчета. Пункт меню Вариабельность вызывает режим просмотра результатов расчета. Они отображаются в нижнем окне правой части экрана. При первом вызове режима осуществляется сканирование файла, ввод параметров расчета и расчет показателей.

Пункт меню Параметры вызывает ввод параметров расчета и перерасчет показателей.

Для расчета показателей вариабельности интервалов RR необходимо указать два параметра:

· шаг по времени в секундах и

· окно расчета в штуках RR.

По шагу определяются временные точки расчета показателей. От каждой точки вперед отсчитывается окно RR и для него рассчитываются показатели. Таким образом, окна расчета показателей могут перекрываться, смыкаться или расходиться, в зависимости от величины шага, размера окна и средней величины RR интервала в окне. Представляется целесообразным выбирать шаг такой, чтобы заведомо обеспечить перекрытие окон расчета показателей.

Графики параметров вариабельности RR могут быть включены в Заключение. Для этого необходимо включить соответствующий режим в пункте меню: Заключение - формирование - установки - заключение по ЧСС - вариабельность RR. В этом случае необходимо перед началом печати заключения убедиться, что величины вариабельности RR во-первых, рассчитаны, и во-вторых, с требуемыми значениями параметров.

Рассчитываемые величины:

· среднеквадратичное отклонение - Sigma RR (в миллисекундах)

· RR 50 - процент интервалов RR, для которых отличие последующего от предыдущего не превышает 50 миллисекунд (в %%).

Формирование "клинического" заключения

Для облегчения и ускорения работы врача в программе реализован специальный "Сценарий" анализа, включающий режим "РИТМ" для оценки возможных смен основного ритма, режим "АРИТМИИ" для оценки аритмий и режим "Изменения ST-T" для анализа возможных "ишемических" изменений конечной части желудочкового комплекса. В этих режимах представление данных и функции клавиш управления модифицируются применительно к задаче, решаемой врачом, таким образом, чтобы максимально облегчить его работу.

Врач может при просмотре превратить "феноменологическое" описание результатов мониторирования, сформированное комплексом, в клиническое Заключение, которое будет распечатано, и под которым он может поставить свою подпись. Подобная трансформация изменений параметров ЭКГ, выявленных нарушений в клиническое описание (диагноз) происходит на протяжении всего времени анализа полученных данных.

Условно можно выделить три основных этапа анализа:

1. Оценка основного ритма сердца (включающая и оценку проведения) и, если есть, его изменений.

2. Оценка аритмий и кратковременных (несколько комплексов) нарушений проведения с учетом ритма (ритмов), на которых они наблюдались.

3. Оценка изменений ST-T с целью выявления ишемических изменений ЭКГ.

 

Задание 2. Ознакомление с демонстрационной версией системы суточного ЭКГ-мониторирования "Кардиотехника-4000" производства фирмы "Инкарт", г. Санкт-Петербург.

1. Найдите в Norton Commander на диске I каталог (папку) KTDEM, в ней — файл start.bat. Запустите его, нажав клавишу ENTER.

2. Ознакомьтесь с представлением информации, способами загрузки файлов, выделением нарушений ритма, изменения положения сегмента ST.

3. Для выхода из режима просмотра (при повторении начала демонстрации) нажмите клавишу Esc.

Задание 3. Работа с программой суточного ЭКГ-мониторирования "Кардиотехника-4000" производства фирмы "Инкарт", г. Санкт-Петербург.

1. Найдите в Norton Commander на диске I каталог (папку) KT, в ней — файл cyrillic.com для запуска русификатора. Запустите его, нажав клавишу ENTER.

2. В этой же директории выберите файл newmon.exe, запустите его нажав клавишу Enter.

3. В появившемся диалоговом окне выберите пункт "Ввод", нажмите клавишу Enter, появится приглашение выбора пути к рабочей директории файлов записей, для подтверждения указанного пути нажмите клавишу Enter. Клавишей "Ї" выберите запись больного Л, файл NS1.DAT и нажмите клавишу Enter.

4. Для просмотра записи выберите пункт меню "Просмотр", нажмите клавишу Enter, описание окон и системы перемещения в них приведен в теоретической части данного методического пособия.

5. Просмотрите отдельные фрагменты ЭКГ в пределах одного окна, а также всю запись, используя сочетания клавиш PageDown и Ctrl + PageDown, ознакомьтесь с видом ЭКГ сигнала при различных водителях ритма и их смене, виде ЭКГ в различных отведениях (клавиши на цифровой клавиатуре 1, 2 и 3).

6. Измените масштаб ЭКГ сигнала согласно сведениям из теоретической части методического пособия (изменяя временное разрешения ("скорость протяжки ленты") и амплитудные характеристики) с использованием клавиш "+", "-", "­" и "Ї".

7. Перейдя в правое окно просмотра мониторограммы последовательно познакомьтесь со способами перемещения по ритмограмме, используя сочетание клавиш "Ctrl+®", обратите внимание на изменение цифр, свидетельствующих о времени записи и значении ЧСС в данный момент.

8. Измените согласно сведениям теоретической части методического указания отведения в окне сегмента ST.

9. В нижнем окне правой части экрана представлено распределение вероятных нарушений ритма по группам "Паузы", "Суправентрикулярные экстрасистолы" и "Желудочковые экстрасистолы".

10.Для выхода из окна просмотра нажмите клавишу Esc.

 

Задание 4. Работа с программой суточного ЭКГ-мониторирования и мониторинга артериального давления "Кардиотехника-4000" с использованием монитора "Кардиотехника-4000АД" производства фирмы "Инкарт", г. Санкт-Петербург.

1. Находясь в рабочей программе анализа мониторирования, выберите пункт меню "Ввод", при появлении окна предложения сохранить изменения данные анализа выберите клавишей "®" пункт "Нет".

2. После появления приглашения выбора пути к рабочей директории файлов записей, для подтверждения указанного пути нажмите клавишу Enter. Клавишей "Ї" выберите запись больного С, файл ND3.DAT и нажмите клавишу Enter.

3. После считывания данных мониторирования ЭКГ и артериального давления, выберите пункт меню "Просмотр", нажмите клавишу Enter. Перемещаясь по записи аналогично предыдущей (используя клавиши и сочетания клавиш "Tab", "PageUp", "PageDown", "®" и "Ctrl+®", как изложено выше в описании работы программы) в третьем по счету окне представления ЭКГ вы увидите обозначенную красным цветом линию графика давления в манжете для измерения давления по методу Короткова. Обратите внимание на изменение графиков в нижней левой части экрана — верхний график представляет собой запись осциллограммы, средний (выделенный красным цветом) — регистрацию тонов аускультативным методом для определения давления по Короткову, нижний — запись ЭКГ сигнала (стандартно — отведение V4). Перемещаясь внутри данного окна с использованием сочетания клавиш "Ctrl+PageDown", уточните момент регистрации систолического давления (совпадение появления тонов Короткова и осцилляций на осциллограмме).

4. Просмотрите запись полностью, аналогично мониторограмме ЭКГ из предыдущего задания, после окончаения просмотра нажмите клавишу Esc для выхода из режима просмотра.

5. Для ознакомления с результатами анализа мониторирования выберите пункт меню "Заключение", а в нем — подпункт "Редактирование".

6. После входа в редактор Norton Editor, нажмите клавишу Пробел для перехода в режим редактирования. Для просмотра заключения используйте клавиши "Ї", "­", "PageUp" и "PageDown". Для выхода из режима просмотра нажмите сочетание клавиш F3+E, обязательно убедитесь, что находитесь в режиме работы клавиатуры на латинице. При появлении окна с предложением сохранить внесенные изменения выберите пункт "Нет" с помощью клавиш "" или "®" и нажмите Enter.

7. Для окончания работы с комплексом "Кардиотехника 4000АД" в меню выберите пункт "Выход" и при появлении окна с предложением сохранить внесенные изменения выберите пункт "Нет" с помощью клавиш "" или "®" и нажмите Enter.

 

 

Контрольные вопросы

1. Каково назначение мониторинга физиологических показателей при его использовании в клинике?

2. Перечислите основные разновидности мониторинга и дайте их краткую характеристику.

3. Назовите основные методики измерения артериального давления и их принципы. Какие методики используются при мониторировании?

4. Каковы назначение и методика суточного мониторинга артериального давления (СМАД)?

5. Порядок оценки результатов СМАД, основные показатели и их интерпретация.

6. Особенности проведения мониторинга у больных ишемической болкзнью сердца в условиях стационара.

7. Каковы цели и назначение кардиомониторинга по Холтеру и какие компоненты имеет аппаратно-программный комплекс для его проведения?

8. В чем состоит различие между «компьютерным» и врачебным заключением по результатам холтеровского мониторинга?

 

Использованная и рекомендуемая литература.

 

1. Ю.Ю. Бредикис "Очерки клинической электроники". М. Медицина, 1974 г.

2. Борьба с артериальной гипертензией. Доклад экспертов ВОЗ. Москва, 1997 г.

3. М.С. Кушаковский "Аритмии сердца". СПб, 1998 г.

4. М.А. Школьникова "Жизнеугрожающие аритмии у детей." М., 1999 г.

5. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонической болезни. М., 1996 г.

6. Руководство по эксплуатации комплекса "Кардиотехника-4000" и "Кардиотехника-4000АД", ТОО "Инкарт", 2000 г.

7. Вегетативная дистония у детей. Руководство для врачей. Москва, 2000 г.