Снижение интракраниального объема крови

· Обеспечение венозного оттока из полости черепа:

-возвышенное положение головного конца кровати 30-45⁰

-предупреждение флексии головы

· Снижение внутригрудного давления (при избыточной двигательной активности больного, борьбе с респиратором)

-коррекция параметров ИВЛ (предпочтителен вспомогательный режим)

-медикаментозная седация+наркотические анальгетики

-миорелаксанты (в крайнем случае)

Современные седативные средства должны обладать коротким действием, не должны вызывать серьезных гемодинамических расстройств.

Возможные комбинации седативных препаратов::

-Мидазолам (дормикум) или Диазепам (реланиум)+ кетамин

-Дроперидол+кетамин

-Барбитураты (тиопентал или гексенал)+ кетамин

-Промедол+мидазолам

-Пропофол+фентанил

· Гипервентиляция вызывает гипокапнию и повышение тонуса церебральных сосудов, что приводит к снижению объема крови в полости черепа и уменьшению внутричерепного давления. Гипервентиляция применяется только при диагнозе гиперемии мозга, который устанавливается при увеличении насыщения гемоглобина кислородом в венозной крови, оттекающей от мозга более чем на 75% (на основании данных инвазивной или неинвазивной оценки)

· Фармакологическая регуляция мозгового кровотока с целью снижения потребностей мозга в О2 и нутриентах с соответствующим снижением кровотока и кровенаполнения

-пропофол

- терапия «отчаяния»-барбитуровая кома:

1. Тиопентал натрия в дозе 4-8 г\сутки до подавления ЭЭГ активности на 50% в течении 24 часов (5 мг\кг\час); вводная доза3-5 мг\кг в\в за 10 мин.

2. через 24 часа-кумуляция –снижение дозы до 2,5 мг\кг\час

3. через 48 часов прекращение инфузии

4. если возобновляются патологические мышечные феномены-пропофол 0,3-4,0 мг\кг\час

5. оценка неврологического статуса через 24 часа после прекращения инфузии.

 

· кортикостероиды с противоотечной целью при кровоизлияниях противопоказаны ввиду возможного усиления, пролонгирования кровотечения, а также риска развития пептических язв (стресс-язв)

· противопоказано введение гипоосмолярных растворов

· рутинное назначение осмотических диуретиков и салуретиков (фуросемид) противопоказано

Нейропротективная терапия

Первичная нейропротекция (с первых минут ишемии):

- магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки

- глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мг\кг (всреднем 1-2 г\сутки) сублингвально в первые дни инсульта

- нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220\120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.

Вторичная нейропротекция.

-актовегин (антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы от 600 до 1000-2000 мг в сутки в виде 10-20% раствора.

-церебролизин ( нейротрофическое, антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы:

· при инсульте средней тяжести 10 мл. в\в капельно

· при тяжелом инсульте-20-50 мл в\в капельно

- цераксон (цитиколин) (регуляция рецепторных структур, антиапоптическое действие), рекомендуемые дозы:

· в\в или в\м по 500-1000 мг 1-2 раза в день в зависимости от тяжести состояния

· максимальная суточная доза при парентеральном назначении 2000 мг, при пероральном приеме 1000 мг.

· минимальный рекомендованный курс 45 дней

- пирацетам (ноотропил, луцетам)(регенеративно-репаративное действие). Рекомендуемые дозы ннотропила первые 10-15 дней ишемического инсульта-6-12 г\сутки в\в с дальнейшим переходом на пероральный прием препарата на протяжении 1-1,5 мес.

-глиатилин (холина альфосцерат- холиномиметик центрального действия) увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга.

Рекомендуемые дозы: в/в - от 1 г до 3 г в сутки. При в/в введении содержимое 1 ампулы (4 мл) разводят в 50 мл физиологического раствора; скорость инфузии - 60-80 капель/мин.

-цитофлавин (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота). Метаболический препарат, обладающий антиоксидантной активностью. Оказывает положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты.
Препарат активизирует церебральный кровоток, стимулирует метаболические процессы в центральной нервной системе. Вводят внутривенно капельно медленно в дозе 10 мл в разведении на 200 мл 5% глюкозы или физиологического раствора два раза в сутки в течении 10 дней.