Контроль температуры тела и купирование головной боли

Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при лихорадке выше 37,5⁰

Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,5⁰. Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения.

При гипертермии более 38⁰ показаны:

-ненаркотические и наркотические анальгетики

-нейролептики (дроперидол)

-физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 40⁰-50⁰ этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств.

Профилактическое назначение антибиотиков не показано.

При головной боли:

· парацетамол 500-1000 мг 3-4 раза в сутки

· ксефокам 8 мг в/в или в/м 1-2 раза в сутки или

· кетонал 2,0 в/м 2 раза в сутки или

· трамадол в/в медленно, в/м или п/к 0,05-0,1 г до 4 раз в сутки

Внутричерепная гипертензия

Угрожающий жизни отек мозга обычно развивается между 2 и 5 днем после начала инсульта. Критическим уровнем внутричерепного давления, требующим лечения, считают величину 20-25 мм.рт.ст.

Для объективной оценки критического уровня лучше использовать комплексный подход- инвазивный мониторинг внутричерепного давления (при возможности), проведение компьютерной томографии головного мозга в динамике, оценку неврологического статуса, проведение транскраниальной доплерографии (в том числе, значения пульсационного индекса, коэффициента овершута).

Пути коррекции внутричерепного давления

· Увеличение интракраниального пространства (декомпрессия)

· Уменьшение интракраниального объема, т.е. уменьшение объема головного мозга, крови, цереброспинальной жидкости, патологического образования.

Пошаговый алгоритм снижение внутричерепного давления (нейрореанимационный принцип)

1. Возвышенное положение головного конца кровати

2. Медикаментозная седация

3. Гиперосмолярные растворы

4. Гипотермия (нет достаточной доказательности)

5. Декомпрессивная краниотомия

 

Увеличение интракраниального пространства для размещения увеличенного объема внутричерепного содержимого- декомпрессивная краниотомия является последним методом интенсивной терапии повышенного внутричерепного давления, который используют при неэффективности консервативных мероприятий, проводимых в течении 6-12 часов с момента развития внутричерепной гипертензии. Однако, несмотря на наличие явных положительных эффектов, данная методика пока не может быть рекомендована из-за отсутствия достаточной доказательной базы и разработанных протоколов. Хирургическая декомпрессия осуществляется в течении 48 часов после начала появления симптомов инсульта и рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет с развившимися злокачественным инфарктом средней мозговой артерии. Вентрикулостомия и хирургическая декомпрессия являются методами выбора разрешения внутричерепной гипертензии для мозжечковых инсультов, сопровождающихся объемным эффектом. Операция должна проводиться перед развитием признаков вклинения и до развития выраженного оглушения.

Снижение объема мозга.

1. Оксигенация артериальной крови.

Интубация трахеи и ИВЛ показана у пациентов с угнетением сознания до степени сопора и комы. При этом содержание О2 в дыхательной смеси должно быть не менее 40-50%, необходимо поддержание нормокапнии.

2. Применение гиперосмолярных растворов возможно при соблюдении следующих условий:

· Дегидрация не предполагает гиповолемии

· Введение их противопоказано при осмолярности менее 320 ммоль\л или систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст., а также почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности

Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов:

· Маннитол болюсное введение в дозировке 0,5-1,5 г\кг в течении 40-60 мин., не более 3 суток; маннит тест: если через 1 час после введения 0,2 г\кг выделено не менее 40 мл. мочи-лечение безопасно.

· Р-р натрия хлорида 3-10% 100-200 мл в\в капельно в течении 30-40 мин.

· 10% глицерин 250 мл в\в капельно более 60 мин.

· Раствор Гипер ХАЕС