Методика обследования желудочно-кишечного тракта

Обследование желудочно-кишечного тракта состоит из осмотра, пальпации и перкуссии, аускультация используется редко и большого значения не имеет.

Осмотр начинают с живота и заканчивают (у маленьких детей) осмотром полости рта.

Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положении. Обращают внимание на форму живота, его размеры, симметричность, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника, участие в дыхании. Имеет значение и вид кожи живота, ее натяжение, блеск, сосудистая сеть, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен). Обязателен осмотр ануса на наличие трещин слизистой, выпадение прямой кишки, зияния ануса.

При осмотре полости рта следует обратить внимание на состояние слизистой, десен, неба, языка, состояние зубов и миндалин. Обязательным условием осмотра является хорошее освещение. Для тщательного осмотра ребенка младшего возраста иногда нужно фиксировать. Для этого помощник или мать берет ребенка на колени, сажает спиной к себе, ноги ребенка зажимает между своими ногами, правой рукой фиксирует руки и туловище, левой его голову. Врач должен находиться справа от ребенка и головой не закрывать свет, падающий в полость рта. Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки, не следует поддаваться просьбе ребенка осмотреть рот без шпателя. Прежде всего, необходимо осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, щек, десен, затем мягкого и твердого неба, языка и зева. Обратить внимание на окраску слизистой, ее влажность, наличие гиперемии, изъязвлений, молочницы, пятен Филатова-Коплика, разрыхления и кровоточивости десен. Обращают внимание на состояние языка (глоссит, макроглоссит, язвы, налеты, сосочки, географический язык и т.д.) и зубов (количество, постоянные или молочные, наличие кариеса, налета на зубах). Заканчивают обследование полости рта осмотром зева. Для этого необходимо ввести шпатель до корня языка и умеренным надавливанием книзу заставить ребенка широко открыть рот. Язык при этом должен находиться в полости рта. В случае зажатия ребенком зубов, нужно провести шпатель между щекой и деснами и через щель позади коренных зубов, надавить на корень языка. Ребенок откроет рот и при этом хорошо виден зев и даже надгортанник. Обращают внимание на миндалины - увеличены ли они (в норме они не выходят за небные дужки), имеется ли на них разрыхленность, налет, есть ли гнойные пробки, изменена ли под миндалинами слизистая оболочка. В случае обнаружения налета необходимо обратить внимание на его цвет, легко ли он снимается, кровоточит ли поверхность миндалин после снятия налета.

Пальпация

Для правильного проведения пальпации врач садится справа от больного, лицом к нему. Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, руки вытянуты вдоль туловища, голова на одном уровне с туловищем. Желательно отвлечь ребенка. Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого поглаживания брюшной стенки. Для этого обе или одна рука кладется ладонной поверхностью на брюшную стенку, надавливание осуществляется 2-3-4-5 пальцами пальпирующей руки. Этим методом пальпации выявляют локализацию болей и зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда. Различают следующие зоны гиперестезии:

Холедоходуоденальная - правый верхний квадрант (область ограниченная правой реберной дугой, белой линией живота и линией, проходящей через пупок перпендикулярно белой линии живота).

Эпигастральная - занимает эпигастриум (область живота выше линии, соединяющей правую и левую реберные дуги).

Зона Шафара, которая расположена между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта.

Панкреатическая зона- зона в виде полосы, занимающей мезогастриум от пупка до позвоночника, болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы занимает весь левый верхний квадрант.

Аппендикулярная зона- правый нижний квадрант.

Сигмальная зона- левый нижний квадрант.

При помощи поверхностной пальпации определяют также дефанс и асимметрии толщины подкожной клетчатки, для чего на уровне пупка симметрично кожа и подкожная клетчатка первым и вторым пальцами собираются в складку.

После ориентировочной, переходят к глубокой топографической пальпации. Начинают обычно с пальпации толстого кишечника: сигмовидной кишки, слепой кишки и поперечно-ободочной. Затем следует пальпация печени, селезенки, поджелудочной железы, мезентериальных желез.

Пальпация толстого кишечника.

Пальпация сигмовидной кишки - правая рука исследующего кладется плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную область так, чтобы линия концевых фаланг была расположена параллельно длиннику сигмовидной кишки. Поверхностным движением пальцев кожа сдвигается медиально, постепенно проникая вглубь живота до его задней стенки. Затем производится скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки. Ладонная поверхность должна быть обращена к центру. Пальпация слепой кишки- техника пальпации те же, что и при пальпации сигмовидной кишки, но производится в правой подвздошной области. Направление - сверху вниз налево. Одновременно со слепой кишкой пальпируется восходящая кишка. Пальпация поперечно-ободочной кишки производится либо одной рукой, либо двумя (билатерально). Пальцы устанавливаются параллельно ходу кишки на 2-3 см выше пупка. Кожу сдвигают и погружают пальцы рук вглубь брюшной полости на выдохе. Затем производится скользящее движение рук сверху вниз, справа и слева от средней линии живота в области прямой мышцы или кнаружи от нее.

При пальпации любого из отделов толстого кишечника необходимо отмечать следующие свойства пальпируемого одела: локализация, форма, консистенция, размер, состояние поверхности, подвижность, наличие урчания и болезненности.

Пальпация печени. Различают 2 основных метода пальпации печени: 1 скользящая (соскальзывающая пальпация печени по Н.Д.Стражеско). Положение больного - лежа на спине со слегка согнутыми ногами, подушку убирают. Руки или вытянуты вдоль туловища, или лежат на грудной клетке. Пальцы пальпирующей руки образуют одну линию - параллельную нижней границе печени и производят легкое скользящее движение сверху вниз. Скользящими движениями следует ощупать всю поверхность печени. Чаще эту методику используют у детей грудного и младшего возраста.

2 бимануальная пальпация печени по В.П.Образцову. Правую пальпирующую руку кладут плашмя на область правой половины брюшной стенки или ниже. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе. Оставляя правую руку, глубоко введенную при выдохе в брюшную полость на месте, просят ребенка глубоко вдохнуть. При вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх. При этом край печени, скользя вверх, стремится обойти пальпирующие пальцы. В этот момент определяют форму и очертания края печени, ее консистенцию и болезненность.

Пальпация селезенки. Пальпация селезенки, так же, как и печени может осуществляться двумя методами - скользящая и бимануаль-ная. Техника пальпации та же, как при пальпации печени, только при бимануальной пальпации селезенки ребенок укладывается на правый бок со слегка согнутыми ногами и согнутой головой (подбородок должен касаться грудной клетки).

Пальпация поджелудочной железы по Гроту. Пальпацию производят в положении ребенка лежа на спине с правой рукой сжатой в кулак и подведенной под поясницу. Пальцы правой (пальпирующей) руки вводят в брюшную полость по наружному краю левой прямой мышцы в левом верхнем квадранте. Направление пальцев к позвоночному столбу. Пальпация проводится на выдохе: пальпирующие пальцы, достигая позвоночника на уровне пупка, пальпируют поджелудочную железу в виде ленты, косо перекрывающей позвоночный столб. Пальпация может производиться и бимануально таким образом, что пальцы правой руки служат для восприятия ощущений или прощупывания, а помещенные на них пальцы левой руки, оказывая давление, способствуют проникновению вглубь брюшной полости. Можно проводить пальпацию поджелудочной железы, в положении сидя, а так же в положении на правом боку.

Пальпация мезентериальных лимфоузлов.

Пальпация проводится в зонах Штернберга (левый верхний и правый нижний квадранты живота). Пальцы правой руки вводят в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы в области правого верхнего и левого нижнего квадрантов. Направление пальцев к позвоночному столбу. Движение пальцев скользящее вдоль позвоночного столба сверху вниз. В случае пальпации мезентериальных лимфоузлов. Оценивают их количество, подвижность, величину и болезненность.

С целью выявления патологии органов брюшной полости существует так называемая болевая пальпация (определение болевых точек). Количество болевых точек очень большое. Здесь приводятся только некоторые из них. Точка Керра - или пузырная точка (при патологии желчного пузыря)- место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой. Точка Мейо - Робсона или панкреатическая точка (болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы)- на биссектрисе верхнего левого квадранта на 1/3 не доходя до реберной дуги. Точка Джардена (болевая точка головки поджелудочной железы)- на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка. Точка Боаса (надавливание в области поперечных отростков 10-11-12 грудных позвонков) и точка Опенховского (надавливание в области остистых отростков тех же позвонков) характерны для поражения язвенным процессом желудка и двенадцатиперстной кишки.

Существует так же ряд болевых симптомов. Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) - надавливание между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При поражении желчного пузыря наблюдается болезненность справа. Симптом Мерфи (при патологии желчного пузыря)- введение пальцев руки их ладонной поверхностью в подреберье в область желчного пузыря. Ребенка сидящего и несколько наклоненного вперед просят вдохнуть. Симптом Ортнера-Грекова - поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге (болезненность при поражении желчного пузыря или печени).

Пальпаторное определение свободной жидкости в брюшной полости с помощью ундуляции. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар с другой стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома волны. Для того, чтобы убедиться, что волна передвигается по жидкости, а не по брюшной стенке или петлям кишечника, рекомендуется чтобы помощник исследующего положил ладонь ребром на средину живота и слегка нажал. Этим приемом ликвидируется передача волны по брюшной стенке и кишечнику.

Перкуссия

Перкуссия живота ведется в горизонтальном положении в направлении от пупка вправо и влево (палец- плессиметр расположен параллельно белой линии живота) и в вертикальном положении ребенка в направлении сверху вниз в области прямой мышцы, либо по ее наружному краю (палец- плессиметр расположен параллельно нижней линии живота).

Различают следующие оттенки перкуторного звука: умеренный тимпанит (норма), тупость (асцит, псевдоасцит, опухоль) и высокий тимпанит (метеоризм). Перкуторно можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости. В этом случае перкуссию ведут в горизонтальном положении больного, отмечают границу тупости, после чего больному предлагают повернуться на исследуемую сторону, при наличии асцита граница тупости смещается к средней линии живота.

Перкуссия границ печени ведется сверху по трем линиям (средне-аксилярной, среднеключичной, и срединной), снизу по двум линиям (среднеключичной и средней). Палец - плессиметр расположен параллельно границам печени. Параллельно сантиметровое лентой проводится измерение печени по Курлову. Измерение ведется по трем линиям от верхней до нижней границы и измеряется в см: 1) по среднеключичной, 2) по срединной 3) по косой (расстояние от верхней границы печени до срединной линии, до нижней границы по среднеключичной линии) запись результатов выглядит так: 11*9*7 см..

Перкуссия границ селезенки ведется по двум линиям: по среднеаксилярной (определяют верхнюю и нижнюю границы) и по 10 ребру сзади по его воображаемому продолжению спереди. У здорового ребенка передняя граница селезенки не выходит за переднюю аксилярную линию, а задняя не выходит за заднюю аксилярную линию. Сантиметровой лентой измеряют продольный и поперечный размеры.

Аускультация живота

При выслушивании у здорового ребенка можно услышать перистальтику кишечника. Интенсивность этих звуковых явлений не велика. При патологии звуковые явления могут усиливаться, ослабляться или исчезать. При помощи смешанного метода исследования (аускультации и перкуссии - аускультоаффикция) можно определить границы желудка. Стетоскоп ставится заведомо на область желудка и проводится перкуссия одним пальцем сверху вниз по белой линии живота и проводится от мечевидного отростка до пупка. В области желудка перкуторный звук резко усиливается.