Методика обследования сердечнососудистой системы.

Объективное обследование сердечнососудистой системы состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. К дополнительным методам обследования относятся определение артериального давления и функциональные пробы.

Осмотр

Осмотр обычно начинают с лица и шеи больного, при этом обращают внимание на окраску кожных покровов- наличие цианоза, бледности, иктеричности. При осмотре шеи обращается внимание наличие пульсации сонных артерий (пляска каротид), пульсации и набухания яремных вен. У старших детей набухание вен шеи может быть в горизонтальном положении и без патологии сердечнососудистой системы, но в этом случае набухание исчезает в вертикальном положении ребенка. После этого переходят к осмотру грудной клетки. При осмотре обращают внимание на наличие асимметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб); реже выпячивание локализуется в области грудины или сбоку от нее и сопровождается пульсацией. Необходимо отметить наличие или отсутствие сглажености или втяжения межреберных промежутков в области сердца. Осматривается верхушечный толчок - периодическое ритмичное выпячивание в области верхушки сердца в момент систолы. Часто, особенно у тучных детей, верхушечный толчок может быть не виден, он хорошо выявляется у детей-астеников с плохо развитым подкожно-жировым слоем. У здоровых детей, в зависимости от возраста, верхушечный толчок может быть в 4 (у грудных детей) или 5 межреберье. При патологии может наблюдаться отрицательный верхушечный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушечного толчка. Реже наблюдается сердечный толчок- сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и в надчревную область. Он обусловлен сокращениями всего сердца, главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается. Необходимо обратить внимание на наличие надчревной (эпигастральной) пульсации. Она может наблюдаться и в норме у детей с короткой грудной клеткой, при низком стоянии диафрагмы. Большое значение имеет и осмотр конечностей. Здесь обращают внимание на наличие отеков (особенно нижних конечностей), акроцианоза.

Пальпация

Прежде всего, методом пальпации исследуется состояние пульса ребенка. Состояние пульса проверяется в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса, дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывают правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны; большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребенка, средним и указательным пальцами проводится пальпация артерии.

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форма. Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее 1 минуты, параллельно ведется подсчет частоты сердечных сокращений (по верхушечному толчку или аускультативно). Явление, при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, называется дефицитом пульса. Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. Различают ритмичный и аритмичный пульс. Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, явление физиологическое. Для детей школьного возраста: при вдохе пульс учащается, при выдохе - замедляется. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.

При помощи пальпации уточняются свойства верхушечного толчка. Для этого исследующий кладет ладонь правой руки основанием к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка. Найденный верхушечный толчок ощупывается 2,3 и 4 пальцами. Определяются свойства верхушечного толчка: локализация, сила, площадь, высота. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1-2 см. Высота характеризуется амплитудой колебаний в области толчка: различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка на пальпирующие пальцы. Различают толчок умеренной силы, слабый и сильный.

Пальпаторно определяется симптом «кошачьего мурлыканья» (систолического или диастолического дрожания). Для этого необходимо положить ладонь плашмя на всю область сердца. Таким же образом можно пальпировать шум трения перикарда.

Путем ощупывания уточняется характер эпигастральной пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз - признак гипертрофии правого сердца; справа налево - увеличенной печени; сзади наперед- пульсация аорты.

Перкуссия

Перкуссию сердца проводят при вертикальном или горизонтальном положении больного. Различают посредственную и непосредственную перкуссию. При посредственной перкуссии палец-плессиметр плотно прикладывается к грудной клетке, параллельно определяемой границе, по направлению то ясного звука к тупому, перкуссия средней силы и тишайшая. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца- плессиметра, обращенному к органу, дающему более громкий перкуторный звук. Порядок перкуссии: правая, левая, верхняя границы сердца.

Определение правой границы относительной сердечной тупости.

Для определения правой границы относительной тупости сердца палец плессиметр ставят во 2 межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно нижней границе легких. Перемещая палец, плессиметр сверху вниз по ребрам и межреберьям тихой перкуссией определяют верхнюю границу печеночной тупости (или нижнюю границу правого легкого). Затем палец плессиметр переносят на одно межреберье выше, поворачивают его под прямым углом, располагая параллельно определяемой границе. Нанося перкуторный удар средней силы, перемешают палец плессиметр по межреберью на небольшие расстояния по направлению к сердцу до появления притупления перкуторного звука.

Определение левой границы относительной сердечной тупости.

Находят верхушечный толчок и перкутируют по соответствующему межреберью, начиная от средней подмышечной линии, палец плессиметр должен быть наложен параллельно определяемой границе, причем удар должен иметь направление строго спереди назад.

Определение верхней границы относительной сердечной тупости.

Палец плессиметр ставят по левой парастернальной линии, начиная от первого межреберья, спускаются вниз, передвигая палец последовательно по ребру и межреберью. Отметку границы сердца ведут по верхнему краю пальца.

Непосредственная перкуссия границ относительной сердечной тупости проводится по тем же линиям, что и при посредственной.

В обычных условиях границы абсолютной сердечной тупости у детей не перкутируются.

Аускультация

Выслушивание ребенка производится в вертикальном, горизонтальном и в положении на левом боку. Врач обычно располагается справа от больного.

Порядок и точки аускультации:

1 область верхушечного толчка (выслушивание звуковых явлений с митрального клапана).

2 второе межреберье справа у края грудины (выслушивание звуковых явлений с аорты)

3 второе межреберье слева у края грудины (выслушивание звуковых явлений с клапанов легочной артерии)

4 нижняя треть грудины у мечевидного отростка, несколько правее от средней линии (проекция трехстворчатого клапана)

5 точка С.П.Боткина – место прикрепления 3-4 ребра к грудине или 3 межреберье (выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты)

у детей обязательно выслушивается вся область сердца, а также сосуды шеи справа и слева.

Некоторые правила аускультации: ввиду того, что иногда дыхательные шумы мешают выслушивать звуковые явления со стороны сердца, рекомендуется выслушивать больного в период задержки дыхания - после глубокого вдоха и последующего выдоха (у старших детей). Первоначально необходимо оценить тоны сердца, их соотношения в разных точках, только после этого обращают внимание на наличие шумов сердца (первый тон соответствует пульсовому удару на сонной артерии или верхушечному толчку, кроме того, обычно пауза между первым и вторым тоном короче, чем между вторым и первым). При выслушивании шума необходимо отметить его свойства: тембр, силу, в какую фазу деятельности сердца он слышен (систолический или диастолический), какую часть систолы или диастолы он занимает, связь его с тонами сердца, изменение при перемене положения тела или при нагрузке. Все звуковые явления желательно изображать графически.