Исследование подкожно-жирового слоя.

Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако, окончательное суждение о его состоянии делают только после пальпации.

Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах (на груди - между соском и грудиной, на животе- на уровне пупка, на спине- под лопатками, на конечностях- на наружной поверхности бедра и плеча, на лице- в области щек), так как в патологических случаях отложение жира в разных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.

При пальпации следует обращать внимание и на качество подкожно-жирового слоя, его консистенцию. В некоторых случаях, подкожно-жировой слой становится плотным, причем уплотнение может ограничиваться отдельными участками - склеродерма. Уплотнение может захватывать всю или почти всю подкожную клетчатку - склерема. Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожно-жирового слоя - склерема (отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое довольно быстро выравнивается, во втором случае ямка при надавливании не образуется).

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространение (на веках, лице, конечностях, общий отек- анасарка или локализованный). Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается вдавление, исчезающее постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если вдавление исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка вдавления не образуется. Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивляемости или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор мягких тканей снижен, то при сдавлении их определяется ощущение вялости и дряблости.

Исследование периферических лимфатических узлов.

Исследование периферических лимфатических узлов производится с помощью осмотра и пальпации, причем, основным методом обследования следует считать пальпацию, требующую известного навыка.

Указательным и средним пальцами обеих рук симметрично, пытаясь прижать пальпируемые лимфоузлы к более плотной ткани (мышечная, костная), прощупывают лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке. Пальпация проводится в следующем порядке: начинать целесообразно с затылочных лимфоузлов, идя далее вперед и вниз, ощупывая заушные лимфоузлы - на сосцевидном отростке, подчелюстные - под углом нижней челюсти, подбородочные- по одному с каждой стороны, передние шейные- по ходу переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, задние шейные- сзади грудино-ключично-сосковой мышцы, надключичные- в надключичных ямках, подключичные- в подключичных ямках, подмышечные- в подмышечных впадинах, локтевые- в желобке двуглавой мышцы у локтя и выше, торакальные- у нижнего края большой грудной мышцы, паховые- в паховых областях.

Наиболее трудно поддаются пальпации подбородочные, подмышечные и локтевые лимфоузлы. Подбородочные лимфатические узлы ощупываются легкими движениями пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области. Чтобы найти подмышечные лимфоузлы необходимо ввести пальцы как можно глубже в подмышечную впадину и из нее вести пальцы книзу по грудной клетке. Локтевые узлы прощупываются следующим образом: захватив кистью руки нижнюю треть предплечья противоположной руки обследуемого, сгибают руку ребенка в локтевом суставе и затем указательным и средним пальцами другой руки продольными скользящими движениями прощупывают на уровне локтя и несколько выше.

Если лимфатические узлы прощупать удалось, то необходимо отметить следующие их особенности: количество (много, мало, единичные), величину (желательно в мм или см), консистенцию (мягкие, эластичные, плотные), подвижность, отношение к соседним узлам (прощупываются изолированно или спаяны в пакеты), отношение к окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет), чувствительность при пальпации (болезненные или нет).

Необходимо также обследовать глоточное лимфатическое кольцо Пирогова-Вальдейра. Для этого необходимо, пользуясь шпателем, широко открыть рот ребенка и осмотреть небные миндалины, расположенные между дужками и язычные лимфоузлы, расположенные в области корня языка (образуют так называемую язычную миндалину). Обращают внимание на величину миндалин, наличие налетов.

Носоглоточные миндалины расположены позади хоан. На их разрастание (аденоиды) могут указывать затруднение носового дыхания - ребенок храпит по ночам, речь становится гнусавой, понижается слух. Характерно аденоидное лицо: вялое выражение, толстые губы, открытый рот. Носоглоточные миндалины доступны для осмотра при расщелине твердого неба, в других случаях, при подозрении на их увеличение, применяется дополнительное исследование ощупыванием указательным пальцем (чаще ЛОР-врачом).