Закрытие дыхательных путей сыпучими телами

Возможно закрытие дыхательных путей мелко- и крупносыпучими телами на токах, мелькомбинатах, элеваторах, каръерах. Асфиксия в этих случаях протекает гораздо медленнее, особенно когда в ды­хательные пути попадают крупносыпучие тела или если сыпучий слой слишком толстый. При комбинации этого вида асфиксии со сдавлени­ем грудной клетки и живота смерть наступает быстрее. Доказатель­ством этого вида механической асфиксии является обнаружение сы­пучих тел глубоко в дыхательных путях (при учете обстоятельств смерти).

Обстоятельства дела, данные осмотра трупа на месте его об­наружения чаще всего указывают на несчастный случай. В таких случаях эксперту следует обратить внимание на те же моменты, что и в случаях сдавления груди и живота. Однако засыпанным сыпучими телами может быть и человек, находящийся в бессознательном сос­тоянии в связи с болезнью, тяжелым алкогольным опьянением, трав­мой и др. В сыпучую массу может быть спрятан труп с целью сокры­тия убийства. В связи с этим при исследовании трупа, обнаружен­ного погруженным в сыпучие тела (песок, зерно, цемент и др.), помимо выявления возможных признаков сдавления груди и живота, следует внимательно исследовать все обнаруженные повреждения, отметить наличие или отсутствие признаков каких-либо заболеваний или отравлений.

При исследовании дыхательных путей описывают характер ино­родных тел, их количество и расположение по ходу дыхательных пу­тей, состояние легких.

В случаях закрытия дыхательных путей сыпучими телами должны быть произведены те же лабораторные исследования, что и при зак­рытии дыхательных путей инородным телом.

Экспертиза трупов лиц, умерших от закрытия носа, рта и дыхательных путей различными предметами

Экспертизой трупа может быть установлено:

- причина смерти (не наступила ли она вследствие закрытия дыхательных путей)?

- каким инородным телом произведено удушение?

- в какой части дыхательных путей находилось инородное тело?

- могло ли быть введено инородное тело самим умершим?

- попало ли инородное тело в дыхательные пути при жизни или после смерти?

- могло ли наступить бессознательное состояние сразу после попадания инородного тела в гортань?

- механизм попадания инородного тела в дыхательные пути;

- имеются ли телесные повреждения на теле, каков механизм их возникновения?

- какие обстоятельства (опьянение, болезнь, дефекты челюс­тей, зубов и т.п.) могли способствовать попаданию инородного те­ла в дыхательные пути?

- употребление алкоголя покойным.

Утопление

Утоплением называют такой вид механической асфиксии, при котором в результате полного или частичного (только головы или даже лица) погружения тела в жидкую среду происходит закрытие ды­хательных путей жидкостью.

В зависимости от того, какой патологический процесс играет главную роль в наступлении смерти, утопление различают: ас­пирационное (истинное, мокрое), асфиксическое (спастическое, су­хое) и рефлекторное.

Аспирационное утопление характеризуется обязательным про­никновением воды в легкие с последующим попаданием ее в кровь, причем характер возникающих при этом изменений в определенной степени зависит от солевого состава воды. Аспирационное утопле­ние встречается примерно в 65-70% всех случаев утоплений.

При асфиксическом типе утопления (10-20%) наступает рефлек­торный спазм гортани из-за раздражения водой слизистой оболочки дыхательных путей, и вода в легкие не поступает. Такой тип утоп­ления чаще всего возникает при попадании в выгребные ямы, отхо­жие места, в резервуары с полужидким содержимым, в загрязненную воду, содержащую примеси различных химических веществ, песок.

Рефлекторное утопление (10-15%) характеризуется первичной остановкой сердечной деятельности и дыхания практически сразу же после попадания человека в воду. Данный тип утопления обычно происходит у людей эмоционально возбудимых и возникает в ре­зультате рефлексов: холодового шока, рефлексов с глаз, слизистой оболочки носа, среднего уха (при перфорации барабанной перепон­ки), кожи лица, "рефлекса ныряния". В связи с тем, что при реф­лекторном утоплении смерть наступает вследствие первичной остановки сердечной деятельности и дыхания, правильнее считать его не утоплением, а одним из видов смерти в воде.

В некоторых случаях происходит сочетание различных типов утопления. Смешанное утопление встречается в 35% случаев.

Таким образом, утопление - это особый вид механической ас­фиксии, который возникает при полном или частичном погружении тела в жидкую среду (чаще воду) и протекает по-разному в зависи­мости от условий происшествия и особенностей организма постра­давшего.

Обстоятельства, при которых происходят утопления, весьма разнообразны. Средой утопления чаще всего является вода, а мес­том происшествия - естественные водоемы (реки, озера, моря), в которые тело человека погружается полностью. Встречаются утопле­ния в небольших неглубоких водоемах (лужах, канавах, ручейках), когда жидкость покрывает только голову или даже только лицо по­гибшего, обычно находившегося в состоянии опьянения. Наконец, утопление возможно в ограниченных емкостях (ваннах, бочках, цис­тернах), заполненных водой или иной жидкостью (пивом, нефтью и др.).

Утопление обычно является несчастным случаем во время купа­ния, занятий водным спортом, подводной охотой или при случайном попадании человека в воду. Поэтому наибольшее количество людей тонет в период купального сезона.

Существует много факторов, способствующих утоплению, среди которых отмечают: перегревание, переохлаждение, утомление, пере­полнение желудка, купание в холодной воде, потеря сознания (об­морок). Часто к гибели в воде приводит чувство страха и паника, овладевающие многими людьми даже в простых ситуациях, например, при судорожных сокращениях икроножных мышц. Наиболее часто утоп­лению способствует алкогольное опьянение - от 50 до 75% утонув­ших гибнут после употребления спиртных напитков.

Процесс утопления. В зависимости от возникающих расстройств дыхания процесс утопления может быть разделен на 5 стадий, или фаз. Первая фаза характеризуется усиленной и беспорядочной под­вижностью и глубокими вдохами. При свободном плавании длитель­ность этой фазы может быть различной, что зависит от многих фак­торов: температуры воды, умения плавать, индивидуальных особен­ностей и др.

Во второй фазе наступает произвольная задержка дыхания, ко­торая продолжается 30-40 с, редко дольше (до1-1,5 мин). Развива­ется гипоксия. Редкие выныривания на поверхность воды и 1-2 вдо­ха, производимые при этом не могут ликвидировать кислородную за­долженность. В результате появляется одышка с глубокими вдохами, а затем и выдохами под водой (третья фаза, продолжительностью 1-1,5 мин). Вода поступает в дыхательные пути и, смешиваясь со слизью и воздухом, образует мелкопузырчатую пену. Раздражение слизистых оболочек гортани и трахеи вызывает кашель. Часть воды нередко заглатывается. Переполнение желудка водой, особенно заг­рязненной, может вызвать рвоту, при этом желудочное содержимое аспирируется вместе с водой. К концу третьей фазы теряется соз­нание и наступают общие судороги.

Фаза одышки сменяется остановкой дыхания, иногда с коротки­ми выдохами (четвертая фаза - претерминальная пауза, длитель­ностью около 1 мин), при сохранившейся сердечной деятельности. Пятая фаза - терминальные дыхательные движения (или только отк­рывание рта) длительностью 30-40 с, с последующей полной оста­новкой дыхания. Деятельность сердца прекращается или одновремен­но с остановкой дыхания, или через несколько минут.

Таким образом, фазность изменения дыхания в процессе утоп­ления в основном соответствует его нарушениям при других видах механической асфиксии.

Процесс утопления удлиняется, если человек активно борется за жизнь, и его голова появляется над поверхностью воды. Холод­ная вода, быстрое течение, чувство страха и отчаяния, состояние алкогольного опьянения нередко укорачивают процесс утопления.

В настоящее время точно установлено, что при истинном утоп­лении вода начинает поступать в дыхательные пути уже в первой фазе, почти сразу же после погружения в воду, однако основная ее масса аспирируется во время одышки. Человек массой 70 кг в про­цессе утопления может аспирировать от 1500-2000 мл.

При асфиксическом типе утопления в дыхательные пути прони­кает значительно меньшее количество воды (700-1000 мл), в основ­ном во время терминального дыхания. Вместе с водой в дыхательные пути попадают взвешенные в ней частицы - песок, ил, водоросли, планктон.

Дальнейшая судьба воды, попавшей в легкие, зависит от ее солености. Пресная вода быстро и в большом количестве всасывает­ся из легких в кровь. Вода появляется в кровеносном русле уже через 40 с от начала утопления. Проникновение воды в кровеносную систему приводит к разжижению крови, в первую очередь в левой половине сердца и артериях. Различное содержание гемоглобина и эритроцитов в крови левой и правой половин сердца помогает диаг­ностировать утопление.

При утоплении в морской (соленой) воде также создается ос­мотический градиент между водой и кровью, только противоположной направленности. Так как морская вода по отношению к плазме крови является гипертоническим раствором, то жидкая часть крови пере­ходит в альвеолы, а электролиты морской воды - в кровь. Переход воды из крови в альвеолы происходит до тех пор, пока не уравня­ются осмотические давления, после чего жидкость начинает всасы­ваться в сосудистое русло. Однако при утоплении в морской воде в сосудистое русло успевает перейти намного меньше жидкости, чем при утоплении в пресной воде.

Механизм смерти при утоплении сложен, однако основную роль в наступлении летального исхода играет асфиксия.

Признаки утопления. В специальной литературе описано боль­шое количество признаков, выявляемых на трупах, извлеченных из воды. Однако лишь небольшое их число действительно свидетельст­вует о том, что причиной смерти явилось утопление; некоторые признаки говорят лишь о пребывании трупа в воде. Кроме того, многие истинные признаки утопления являются непостоянными, быст­ро меняются или исчезают под влиянием гниения. Поэтому признаки утопления легче обнаружить в тех случаях, когда труп извлечен из воды в ранние сроки, до наступления гниения.

Аспирационное утопление. Наиболее ценным признаком, видимым при наружном исследовании трупа, является стойкая мелкопузырча - тая белая пена у отверстий рта и носа. Выявляется она в 50-60% случаев утопления. Так как образуется пена в результате переме­шивания воздуха с водой и слизью дыхательных путей, во время ак­тивных глубоких дыхательных движений (фаза одышки), то ее обна­ружение свидетельствует о том, что человек попал в воду живым. Во время нахождения тела под водой выделяющаяся пена смывается течением, и в момент извлечения трупа из воды ее обычно не быва­ет. Но затем пена быстро появляется и располагается вокруг от­верстий рта и носа в виде комка ваты. При ее высыхании на коже остается тонкая пленка. Если пены нет, то рекомендуется произ­вести надавливание на грудную клетку, после чего она может поя­виться. Пена исчезает через 2-3 дня, после чего из отверстий но­са и рта трупа выделяется только сукровичная жидкость.

При внутреннем исследовании трупа наиболее характерным для утопления является острое вздутие легких, которое встречается в 90% случаев. Поверхность легких пестрая, "мраморная", нередко с отпечатками от ребер. На их поверхности располагаются пятна Рассказова-Лукомского-Пальштауфа, представляющие собой расплыв­чатые кровоизлияния в виде пятен или полос.

Жидкость среды утопления в пазухе клиновидной кости и полости среднего уха встречается в 65-80% утоплений. Этот признак также следует считать признаком утопления, так как в околоносо­вые пазухи и в полость среднего уха вода может попасть только при частых вдохах и выдохах (фаза одышки).

Заглатывание жидкости в желудок является признаком утопле­ния, так как посмертное проникновение ее через спавшийся пищевод исключается. Для большей убедительности желательно доказать, что жидкость в желудке идентична с жидкостью водоема, в котором про­изошло утопление.

Асфиксическое утопление характеризуется обычно достаточно отчетливо выраженными общеасфиксическими признаками. При наруж­ном исследовании трупа отмечаются разлитые темно-фиолетовые пятна, синюшность и одутловатость лица и шеи, кровоизлияния в сли­зистые оболочки глаз, иногда небольшое количество пены у отверс­тий рта и носа.

При внутреннем исследовании выявляется резко выраженное вздутие легких со значительным увеличением их объема и повышен­ной воздушностью. Вследствие разрывов межальвеолярных перегоро­док, воздух через легочные вены может проникнуть в левую полови­ну сердца.

Вместе с водой в легкие и большой круг кровообращения попа­дают находящиеся в ней мельчайшие инородные частицы - песчаные, известняковые, угольные и диатомовые водоросли. Обнаружение их используется для диагностики утопления.

Диатомовые водоросли широко распространены в природе - в воде, почве, воздухе, на поверхности скал, камней и других мес­тах. В наибольшем количестве диатомеи живут в воде, где они яв­ляются составной частью фитопланктона. Кремнеземный панцырь диа­томей хорошо противостоит воздействию кислот и высокой темпера­туры, не распадается при гниении. Количество фитопланктона в во­доеме зависит от многих факторов - состава воды, сезона года, глубины водоема, условий освещенности и др. В разных водоемах, в различных участках и на различной глубине одного и того же водо­ема встречаются разные виды диатомей.

Для обоснованного подтверждения диагноза утопления необхо­димо обнаружить значительное количество диатомей в 4-5 органах (кроме легких). Поэтому из трупа изымают по 150-200 г почки, пе­чени, мышцы сердца, головного мозга, скелетной мышцы, а также кровь или промывные воды из полостей сердца. При гнилостном раз­ложении трупа берут длинные трубчатые кости. Для установления видовой характеристики диатомей водоема, в котором обнаружен труп, изымают легочную ткань и обязательно подвергают исследо­ванию пробу воды из того водоема, где обнаружен труп.

Повреждения на трупах, извлеченных из воды. На трупах, изв­леченных из воды, нередко обнаруживают механические повреждения. Время и механизмы образования этих повреждений бывают самыми разнообразными.

Прижизненные повреждения могут быть получены до попадания человека в воду, в момент погружения и во время нахождения в во­де.

До попадания в воду повреждения могут причиняться тупыми и острыми предметами, выстрелами из огнестрельного оружия как пос­торонней, так и собственной рукой при суицидных попытках. Если эти повреждения явились причиной смерти человека, то на извле­ченных из воды трупах признаков утопления обнаружить не удается.

При падении в воду пострадавший может получить травму от ударов о предметы, сооружения, выступы скал, камни. В результате возникают не только поверхностные повреждения в виде ссадин, кровоподтеков, ран, но и более массивные, в том числе опасные для жизни: переломы костей черепа, ребер, трубчатых костей, раз­рывы внутренних органов. Однако в таких случаях обычно причиной смерти является утопление, а травма, вызывая потерю сознания или подвижности, лишь способствует смерти от утопления.

При нырянии вниз головой возможен удар лобно-теменной об­ластью о какой-либо подводный предмет или дно неглубокого водое­ма с возникновением ушибленных ран или кровоизлияний в мягкие ткани головы, трещин костей черепа, переломов или вывихов шейных позвонков. Если при этом сдавливается или разрушается шейная часть спинного мозга, то пострадавший не может самостоятельно выбраться из воды и тонет.

Повреждения, полученные при нахождении тела в воде, могут быть как прижизненными, так и посмертными. Очень тяжелые травмы, вплоть до разделения тела (отделения головы, конечностей, разде­ления туловища) возникают от удара подводного крыла судна, иду­щего с большой скоростью.

Если труп находится в водоеме с сильным течением, то от пе­редвижения трупа водой и ударов его о неровности дна, мостовые опоры, сваи от трения о песчаное или каменистое дно образуются множественные ссадины, поверхностные раны. При длительном трении тела о дно может возникать "стачивание" мягких тканей, ногтевых пластинок, костей, одежды и обуви.

Повреждения от ударов тела о берег и от протаскивания его по дну в зоне прибоя наблюдаются при утоплении в штормовом море. Они могут быть причинены живому человеку, который пытается выб­раться из воды, но чаще наносятся трупу.

Трупы, длительное время находящиеся в воде, нередко повреж­даются водными насекомыми и животными.

После извлечения утонувших из воды во многих случаях производятся попытки их оживления, иногда в течение длительного вре­мени (до 4-5 ч и более). В процессе производства реанимационных мероприятий, особенно необученными людьми, до прибытия врача, причиняются множественные, иногда обширные и тяжелые поврежде­ния. Наконец, повреждения могут причинить при поисках и вытаски­вании его из воды.

Смерть в воде

Нередко при исследовании трупов, извлеченных из воды, приз­наков утопления не находят вовсе или одновременно с ними опреде­ляют повреждения и патологические изменения, которые сами по се­бе могли быть причиной смерти.

Под смертью в воде понимают смерть не от утопления, а от других причин, при которых водная среда - просто место наступле­ния смерти. Причины такой смерти весьма разнообразны. В некото­рых случаях на вскрытии удается обнаружить морфологические приз­наки заболеваний, в основном сердечно-сосудистой системы: ишеми­ческой болезни сердца, миокардита, гипертонической болезни с кровоизлиянием в мягкие мозговые оболочки.

В некоторых случаях сердце и дыхание останавливаются реф­лекторно. Одними из главных рефлексов считаются "погодный" реф­лекс, глазосердечный, эпигастрический. Сущность указанных реф­лексов заключается в том, что раздражение холодной водой лица, слизистой оболочки носа, глотки, гортани, давление на глазные яблоки и области живота (при нырянии) приводят к резкой бради­кардии, падению артериального давления или к полной остановке сердца и дыхания. В таких случаях пловец без борьбы, незаметно для окружающих, погружается в воду.

При поврежденной барабанной перепонке вода раздражает ре­цепторы среднего уха, и смерть может наступить рефлекторно по типу аурикуло-кардио-пульмонального шока.

Однако причиной смерти в воде может быть и травма, например водолазная, холодовая, реже - механическая. Погружение в водо­лазном снаряжении под воду в некоторых случаях сопровождается резкими перепадами общего давления газовой среды, что приводит к баротравме (чаще легких), декомпрессионной болезни или обжиму тела.

При попадании человека в холодную воду смерть может насту­пить очень быстро от так называемого холодового шока. Однако даже если шок и не наступил, пребывание в холодной воде (при тем­пературе ниже +10^оС) в течение 30-60 мин приводит к смерти от охлаждения.

Нередко охлаждение в воде сочетается с утоплением. В таких случаях, наряду с признаками смерти от охлаждения, при исследо­вании трупа выявляются и признаки утопления: мелкопузырчатая пе­на в просвете дыхательных путей, острая эмфизема легких, крово­излияния на оболочках легких.

Если на трупе, извлеченном из воды трупе, обнаружены меха­нические повреждения (огнестрельные, колото-резаные, рубленые и др.) без признаков утопления, то в абсолютном большинстве случа­ев это свидетельствует об убийстве с последующим сбрасыванием трупа в воду. Сочетание тяжелой механической травмы с выраженны­ми признаками утопления говорит о том, что травма получена не­посредственно перед попаданием или в момент падения в воду, что может быть и при самоубийстве, и при несчастном случае.