Забезпечення радіаційної безпеки пацієнтів і персоналу при рентгенологічних дослідженнях.

Рентгенологічні дослідження як додатковий метод діагностики широко використовуються в медичній практиці, їхня кількість неухильно росте. Рентгенологічні дослідження відіграють важливу роль у визначенні ураження м’яких і кісткових тканин, а також поширення та характеру патологічного процесу, дозволяють ефективно вести контроль результатів лікування.

Медичне опромінення, відповідно до Норм радіаційної безпеки України (НРБУ-97), спрямовано тільки на досягнення очевидної користі для конкретної людини (пацієнта) або суспільства у вигляді одержання необхідної діагностичної або наукової інформації чи терапевтичного ефекту. Зниження променевого навантаження, одержуваного персоналом при рентгенологічних дослідженнях, може бути досягнуте шляхом раціонально організованої системи протирадіаційного захисту, що базується на наступних принципах.

Принцип виправданості:

- опромінення повинне бути обґрунтованим і призначене винятково лікарем для досягнення корисних діагностичних і терапевтичних ефектів, які неможливо одержати іншими методами діагностики та лікування.

Принцип оптимізації:

- колективні дози, які одержує населення при проведенні рентгенологічних і радіологічних процедур, повинні бути настільки низькими, наскільки це розумно досягається з урахуванням економічних і соціальних факторів.

Принцип не перевищення:

- величини дози опромінення повинен встановлювати тільки лікар для кожного пацієнта індивідуально виходячи з попередження виникнення ефектів, що детермінують, у здорових тканинах і організмі в цілому.

Повторюваність однотипних рентгенологічних досліджень допускається тільки необхідністю й можливістю одержання нової або розширеної інформації. Необґрунтоване дублювання однотипних діагностичних процедур забороняється. Для попередження дублювання досліджень і одержання якісної клінічної інформації (контроль якості променевих досліджень) необхідно проводити атестацію персоналу та робочих місць, сертифікацію рентгенологічної техніки відповідно до порядку, що встановлюється Міністерством охорони здоров'я України.

Гігієнічні вимоги при проведенні рентгенологічних досліджень зводяться до дотримання вимог:

• до набору приміщень і правильному плануванню кабінету для проведення рентгенологічних досліджень;

• до організації роботи рентгенівських кабінетів;

• до рентгенівським апаратам;

• до засобів захисту персоналу та пацієнтів.

Нормами радіаційної безпеки встановлені такі категорії осіб, які можуть піддаватися опроміненню:

• категорія А (персонал) - особи, які постійно або тимчасово працюють безпосередньо із джерелами іонізуючих випромінювань;

• категорія Б (персонал) - особи, які безпосередньо не зайняті роботою із джерелами іонізуючих випромінювань, але у зв'язку з розміщенням робочих місць у приміщеннях і на промислових площадках об'єктів з радіаційно-ядерними технологіями можуть одержувати додаткове опромінення;

• категорія В - все населення.

Гігієнічні вимоги повинні дотримуватися не тільки для персоналу (категорії А и Б) і пацієнтів, але й іншого населення (категорія В). З метою забезпечення радіаційної безпеки населення заборонено розміщення в житлових будинках поліклінік і відділень, що мають у своєму складі рентгенівські кабінети.

В окремих випадках органи державного санітарно-епідеміологічного нагляду за умови дотримання всіх інших вимог санітарних правил допускають розміщення для діючих поліклінік і відділень рентгенівських кабінетів в окремій прибудові до житлового будинку й функціонування існуючих рентгенівських кабінетів у поліклініках, убудованих у житлові будинки, якщо суміжні з кабінетом по вертикалі й горизонталі приміщення не є житловими.

Вимоги відносно складу й площ приміщень, що рекомендують, рентгенівського кабінету в поліклініці (відділенні) представлені в табл.1

Таблиця 1

Склад і рекомендовані площі приміщень рентгенівського кабінету в клініці

Найменування приміщення	Площа (м^2, не менш)
Процедурна з рентгенівським апаратом
Процедурна з рентгенівським апаратом і панорамним томографом
Кімната керування (допускається поєднувати із процедурною)
Фотолабораторія
Кабінет лікаря
Матеріальна
Комора запасних частин
Комора предметів прибирання *
Приміщення тимчасового зберігання рентгенівської плівки (не більше 100 кг)
Кімната особистої гігієни персоналу *

* -примітка: якщо рентгенівський кабінет перебуває безпосередньо в будинку клініки, зазначені приміщення можна окремо не виділяти.

Малогабаритні рентгенівські апарати з напругою до 70 кВ для знімків зубів допускається встановлювати в процедурній рентгенодіагностичного кабінету для загальних досліджень.

Окремі технічний і санітарний паспорти оформляються також на право зберігання й експлуатації пересувних і переносних рентгенівських апаратів і установок.

По закінченні терміну дії технічний або санітарний паспорти, а також при зміні умов експлуатації рентгенівського кабінету (заміна апарата, зміна планування й т.д.) паспорта підлягають переоформленню.

До початку експлуатації рентгенівського кабінету адміністрація установи повинна скласти поіменний список осіб, віднесених до персоналу категорії А. Крім того, адміністрація установи повинна призначити наказом особу, відповідальну за зберігання рентгенологічних апаратів, включаючи нестаціонарні, і за радіаційну безпеку.

До роботи з експлуатації рентгенівського апарата допускаються особи не молодше 18 років, що пройшли спеціалізацію по рентгенології, запобіжний медичний огляд і не мають протипоказань. Всі особи персоналу категорії А в подальшому повинні проходити періодичні медогляди відповідно до діючих наказів Міністерства охорони здоров'я України (1 раз на рік за участю терапевта, невропатолога, офтальмолога, отоларинголога, дермато-венеролога та проведенням лабораторних і функціональних досліджень: визначення гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитарної формули, ЭКГ, функцій зовнішнього дихання та рентгенографія легень).

На додаток до загальних медичних протипоказань, протипоказаннями для осіб, що працюють із джерелами випромінювань, є:

1. Вміст гемоглобіну менш 130 г/л у чоловіків і 120 г/л у жінок.

2. Вміст лейкоцитів менш 4,5х10⁹ у літрі, тромбоцитів менш 180 000.

3. Облітеруючі захворювання артерій, ангіоспазм периферичних судин.

4. Передпухлинні захворювання, схильність до переродження та рецидивування, злоякісні пухлини, новоутворення (без індивідуального допуску).

5. Доброякісні пухлини та захворювання, що перешкоджають носінню спецодягу та туалету шкірних покривів.

6. Променева хвороба II-IV ступеня важкості та наявність стійких наслідків (при променевій хворобі І ступеня важкості придатність визначається індивідуально).

7. Хронічні гнійні захворювання придаткових пазух носа, хронічні середні отити із частими загостреннями (при атрофічних процесах придатність визначається індивідуально).

8. Хронічні грибкові захворювання.

Жінки підлягають звільненню від безпосередньої роботи з рентгенівським апаратом на весь період вагітності з моменту її медичного підтвердження та на весь період грудного вигодовування дитини.

У виконанні рентгенологічних досліджень можуть брати участь лікарі інших відділень, анестезіологи, медсестри, що підтримують пацієнта, тобто персонал категорії Б, а також родичі, що підтримують важкохворих або дітей.

Особи, які добровільно надають допомогу пацієнтам при проведенні діагностичних або терапевтичних процедур, згідно НРБУ-97 не повинні піддаватися опроміненню в дозах більше 2 мЗв на рік.

Радіаційна безпека персоналу рентгенівського кабінету забезпечується конструктивним виконанням рентгенівських апаратів, плануванням кабінету, використанням засобів колективного та індивідуального захисту, оптимальною організацією роботи, виконанням принципів захисту від зовнішнього опромінення - часом, відстанню, екраном.

У рентгенівському кабінеті обов'язковий радіаційний контроль із метою одержання інформації про дози опромінення персоналу й пацієнтів. Контроль здійснюється органами державного санітарно-епідеміологічного нагляду.

Радіаційний контроль повинен включати:

• контроль потужності дози випромінювання на робочих місцях, у суміжних приміщеннях і на прилягаючій території;

• контроль захисних властивостей стаціонарних огороджень;

• контроль захисних властивостей нестаціонарних засобів індивідуального захисту;

• індивідуальний дозиметричний контроль персоналу (наприклад, за допомогою термолюмінесцентних дозиметрів);

• контроль променевих навантажень пацієнтів. Дозиметрична апаратура, яка використовується для радіаційного контролю повинна бути придатна для вимірювань рентгенівського випромінювання в енергетичному діапазоні 2,0-100 кЕв і мати посвідчення про метрологічну перевірку.

Недотримання гігієнічних нормативів радіаційної безпеки може викликати при впливі іонізуючого випромінювання на організм людини два види ефектів, які клінічною медициною відносяться до хвороб:

• детерміновані граничні ефекти (променева хвороба, променева катаракта, променеві опіки шкіри, променева безплідність, аномалії в розвитку плода й інші);

• стохастичні (імовірнісні) позапорогові ефекти (злоякісні пухлини, лейкози, спадкові хвороби).

Вважається, що близько 70 % у дозу опромінення людини, тобто основний внесок, вносять природні джерела випромінювання. Серед них домінує опромінення радоном і продуктами його розпаду, довго живучими природними радіонуклідами, а також космічним випромінюванням. Іншу частку внеску в дозу (близько 30 %) створюють медичні рентгенорадіологічні процедури.

Вся система протирадіаційного захисту пацієнтів і персоналу повинна бути спрямована на повне виключення детермінованих (граничних) ефектів опромінення й обмеження до прийнятного рівня ризику виникнення стохастичних (позапорогових) ефектів. Виключення детермінованих ефектів означає, що дотримання норм і правил радіаційної безпеки гарантує відсутність променевої хвороби, променевої катаракти, променевих опіків шкіри й т.д.

На медичних працівників покладається відповідальність по забезпеченню безпеки та загального захисту пацієнта при призначенні медичного опромінення і при його проведенні. Медичний працівник не має права прямо або опосередковано впливати на збільшення променевого навантаження на пацієнта за рахунок скорочення власного професійного опромінення. Зневага правилами забезпечення радіаційної безпеки пацієнта кваліфікується як серйозне правопорушення, а невиправдане опромінення в дозах, що створюють загрозу появи детермінованих ефектів або розлад здоров'я, як тілесне ушкодження. Такі правопорушення з боку медичних працівників спричиняють юридичну відповідальність відповідно до законодавства України.

Крім іонізуючого випромінювання при експлуатації рентгенівського кабінету можливий вплив па пацієнтів і персонал і ряду інших небезпечних і шкідливих нерадіаційних виробничих факторів, таких як:

• підвищена концентрація в повітрі озону й окислів азоту;

• підвищена концентрація стиролу (при використанні електрорентгенографічних апаратів гранично припустима концентрація (ГДК) становить 5 мг/м³);

• сліди свинцевого пилу на поверхні обладнання, підлоги та стін;

• небезпечний рівень напруг в електричних потужнострумових ланцюгах, замикання яких може відбутися через тіло людини;

• підвищений рівень шуму, створюваного технічним оснащенням, що не повинен перевищувати при непрацюючих апаратурах 55 дБа, а при працюючих - 70 дБа;

• підвищена температура елементів технічного оснащення;

• вібрація при русі елементів технічного оснащення;

• контактна й повітряна передача інфекції;

• пожежна небезпека.

Для захисту від ураження електричним струмом потрібно повністю виключити можливість контакту персоналу та пацієнтів зі струмонесучими частинами електричних ланцюгів, а всі металеві частини апарата, що перебувають під напругою, повинні бути заземлені.

Сучасні засоби індивідуального захисту, виготовлені з композитних матеріалів на основі високоякісного каучуку з наповнювачем із суміші оксидів рідкоземельних елементів або із захисного матеріалу на текстильній основі з хімічно зв'язаним свинцем, значно легше одягу із просвинцьованої гуми, нетоксичні, довговічні, мають сучасний дизайн.

Наявність свинцевого пилу на поверхні обладнання, підлоги й стінах кабінету неприпустимо. Воно свідчить про порушення санітарно-гігієнічних вимог.

Для запобігання надходження свинцю в організм персоналу кабінету не можна допускати наявність відкритих свинцевих або свинець вміщуючих поверхонь. Тому необхідно:

• поверхню стаціонарних захисних пристроїв і пристосувань, виконаних зі свинцю, покривати подвійним шаром масляної або емалевої фарби;

• засоби індивідуального захисту зі свинцю й просвинцьованої гуми поміщати в чохли із плівкових матеріалів або клейонки;

• не використовувати засоби індивідуального захисту з простроченим терміном експлуатації;

• рукавички із просвинцьованої гуми надягати на тонкі бавовняні;

• по закінченні роботи із засобами індивідуального захисту вимити руки теплою водою з милом або препаратом "Захист";

• заборонити приймати їжу, палити та користуватися косметикою в рентгенівському кабінеті.

Після закінчення роботи в рентгенівському кабінеті повинно бути проведена вологе прибирання з миттям підлоги і ретельною дезінфекцією елементів та пристосувань рентгенівського апарата, з якими стикаються пацієнт і лікарі при дослідженні. Не рідше одного разу на місяць повинно проводитися вологе прибирання з використанням 1-2 % розчину оцтової кислоти.

Забороняється проводити вологе прибирання процедурної кабінету безпосередньо перед початком і під час проведення рентгенологічних досліджень.