Причины, механизмы и классификации нарушений голоса

Нарушения голоса разделяются на центральные и перифе­рические, каждое из них может быть органическим и функ­циональным. Большинство нарушений проявляется как са­мостоятельные, причинами их возникновения являются заболевания и различные изменения только голосового аппа­рата. Но они могут сопутствовать и другим более тяжелым нарушениям речи, входя в структуру дефекта при афазии, ди­зартрии, ринолалии, заикании.

Механизм нарушений голоса зависит от характера изме­нений нервно мышечного аппарата гортани, прежде всего от подвижности и тонуса голосовых складок, который проявля­ется обычно в виде гипо- или гипертонуса, реже в сочетании того и другого.

Органические нарушения голоса. Патология голоса, воз­никающая вследствие анатомических изменений или хрони­ческих воспалительных процессов голосового аппарата, счи­тается органической. К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при хроничес­ких ларингитах, парезах и параличах гортани, состояниях после удаления опухолей. Степень дефекта голоса зависит не от вида заболевания, а от его тяжести. Так, при любом из указанных заболеваний наряду с афонией может наблюдать­ся лишь незначительное изменение тембра (исключением является состояние после удаления гортани, которое всегда приводит к афонии).

Хронические ларингиты весьма разнообразны. Это прояв­ляется в характерных изменениях слизистой оболочки горта­ни, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышечного ап­парата. Появляющееся несмыкание голосовых складок ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается субъективными Неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет нормальное звучание, появляется сильная утомляемость до полной невозможности выполнять голосовую нагрузку. На­рушения голоса, обусловленные периферическими парезами

и параличами гортани, возникают при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного, или возврат­ного нерва. Более распространенными являются односторон­ние нарушения (рис. 16). Положение голосовой складки на пораженной стороне может быть срединным (медиальным), боковым (латеральным) и средним между указанными (ин­термедиальным). При латеральной позиции более выражен дефект голоса, при медиальной — дыхания. Нарушение дви-

Рис. 16. Паралич левого возвратного нерва а) при вдохе, б) при фонации

гательной функции гортани ведет к неврогенным парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в дан­ном случае рассматриваются как органические. Голос от­сутствует или резко охриплый, жалобы на сильное утомле­ние при речи, поперхивание, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискрординация рефлек­торных механизмов дыхания и голсообразования. Сочета­ние грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особо тяжелым.

Центральные парезы и параличи гортани зависят от пора­жения коры головного мозга, моста, продолговатого мозга, про­водящих путей. У детей они встречаются при детском цереб­ральном параличе.

Часто причиной органических нарушений голоса являют­ся опухоли и состояния после их удаления. Доброкачествен­ные опухоли встречаются у детей и взрослых чаще злокаче­ственных. Голосовая патология при локализации опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее рос­та. Множественные папилломы чаще наблюдаются у детей, они могут распространяться по всей гортани и рецидивиро-

вать после удаления. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций вызывают тяже­лые нарушения дыхания и голосообразования. Этиология и патогенез данного заболевания до настоящего времени не рас­крыты. Ранний папилломатоз с нарушением дыхательной и голосовой функций может отрицательно влиять на формиро­вание всей речи и личности ребенка.

Недостаточность голосового аппарата появляется после са­мого щадящего удаления опухоли. Полное удаление гортани по поводу злокачественной опухоли лишает человека голоса и резко нарушает функцию дыхания, так как трахея разоб­щается с глоткой.

Все вышеописанные нарушения голоса относятся к хрони­ческим и самостоятельно не исчезают. Спонтанное развитие дефекта всегда отрицательное.

Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирова­ние речевой системы. Только особо тяжелая патология ран­него возраста отрицательно сказывается на развитии речи. Это иногда наблюдается у детей с множественными папилло­мами и Рубцовыми стенозами гортани, если заболевание на­чалось до формирования речи.

Многократные операции, нарушение дыхания через есте­ственные пути при отсутствии голоса вызывают соматическую ослабленность ребенка и могут явиться причиной задержки психического развития и речи, отклонений в эмоционально-волевой сфере. Дети чувствуют свою неполноценность, стано­вятся замкнутыми, неуравновешенными, капризными, с тру­дом вступают в контакт. Они с затруднениями овладевают правильным звукопроизношением, словарь их беден, что вли­яет на успешность обучения в школе. Такие осложненные случаи чаще встречаются в неблагополучных семьях, где де­тям не уделяют должного внимания. В более легких случаях нарушения голоса дети к своему состоянию относятся спо­койно. Некоторые из них критически осознают дефект, стре­мятся к его устранению. Другие себя не слышат, остаются равно душны к искаженному голосу.

Взрослые независимо от степени дефекта тяжело пережи­вают нарушения голоса. Можно выделить несколько причин, определяющих остроту этих переживаний. Одна из них — особенности личности. У лиц с лабильной нервной системой более подавленное настроение, неверие в возможность преодо­ления дефекта. Второй причиной является неправильная оцен-

ка, своего состояния. Многие считают, что паралич и послед­ствия удаления опухоли необратимы. Третьей психотравми-рующей причиной бывает длительность расстройства голоса и многократность недостаточно эффективного лечения. На­конец, одна из главных причин — это роль голоса в трудо­вой деятельности. Длительное нарушение голоса создает угрозу профессиональной непригодности, которая при неко­торой предрасположенности и астенизирующих факторах приводит к развитию невротического состояния. Появляет­ся страх перед публичными выступлениями, общая утомля­емость, неуверенность в себе, тревога, бессонница, пониженное настроение.

Функциональные нарушения голоса. Наиболее распрост­раненные и многообразные — это функциональные наруше­ния голоса. Они не сопровождаются воспалительными или какими-либо анатомическими изменениями гортани. Встре­чающиеся в педагогической литературе утверждения о более легком устранении функциональных нарушений, по сравне­нию с органическими, весьма спорны, так как первые пред­ставляют для специалистов значительные трудности в связи со сложностью их этиологии и патогенеза. Причины функци­ональной патологии могут быть самые разнообразные: голо­совое переутомление, плохая постановка голоса, различные инфекционные заболевания и влияния психических факто­ров. Иногда несколько из перечисленных причин выступают в совокупности и определение «пускового» момента затруд­нительно.

Длительно протекающие функциональные изменения мо­гут вызывать псевдоорганические наслоения в виде гипере­мии (покраснения) слизистой оболочки гортани, отечности и утолщения голосовых складок. Все это затрудняет диагнос­тику функциональных нарушений, которые могут рецидиви­ровать, а лица, страдающие такой патологией, склонны к фик­сации на своем дефекте длительное время.

К периферическим функциональным нарушениям отно­сятся фонастения, гипо- и гипертонусные афонии и дисфо-нии. Фонастения — нарушение голоса в ряде случаев, особен­но на начальных стадиях, не сопровождается видимыми объективными изменениями в голосовом аппарате. Данное нарушение имеет профессиональный характер и развивается у лиц голосоречевых профессий. Проявляется фонастения в нарушении координации дыхания и фонации, невозможности

90Я

владения голосом — усиливать и ослаблять звучание, появ­лении детонации и ряда субъективных ощущений. Острые формы могут сопровождаться афонией.

В литературе нет единой точки зрения на причину возникно­вения фонастении. Одни исследователи считают причиной пси­хические травмы и эмоциональные перегрузки. Другие видят причину в несоблюдении охранительного голосового режима при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей.

А. Митронович-Моджеевска относит фонастению к двига­тельным неврозам и считает ее врожденным координацион­ным нарушением. Аналогичные нарушения, возникающие вследствие перенапряжения и утомления голосового аппара­та, она квалифицирует как ложную фонастению и четко раз­граничивает ее с врожденной. Отечественные исследователи такого разделения не придерживаются.

Гипотонусная дисфония (афония) обусловлена, как пра­вило, двусторонними миопатическими парезами, т. е. паре­зами внутренних мышц гортани. Они возникают при неко­торых инфекциях (ОРВИ, гриппе, дифтерии), а также при сильном перенапряжении голоса. Страдают мышцы, сужива­ющие голосовые складки. При функциональных нарушени­ях внутренних мышц гортани повреждение затрагивает одну мышцу, чаще одну пару мышц (поскольку почти все они пар­ные). При гипотонусе голосовые складки в момент фонации полностью не смыкаются, между ними остается щель, форма которой зависит от того, какая пара мышц страдает (рис. 17). Патология голоса может проявляться от легкой осиплости до афонии с явлениями голосового утомления, напряжения и боли в мышцах шеи, затылка и грудной клетки.

Гипертонусные (спастические) нарушения голоса связа­ны с повышением тонуса гортанных мышц с преобладанием

17. Парез щиточерепаловидной мышцы, (а), парез поперечной черепаловидной цы (б); комбинированный парез щиточерепаловидной и поперечной мышцы (в)

тонического спазма в момент фонации. Причины их воз­никновения полностью не изучены, но развиваются спасти­ческие дисфонии и афонии у лиц, форсирующих голос. Ги­пертонус может охватывать голосовые и вестибулярные складки. При попытках фонации голос или не возникает со­всем, или появляется резко искаженный, глухой звук. Иногда наблюдается отсутствие смыкания голосовых складок (гипо-тонус) с напряженным смыканием вестибулярных (гиперто­нус). Образующийся при этом специфический грубый, моно­тонный звук называют ложноскладочным.

Перегрузка голосового аппарата при несоблюдении охра­нительного режима в период мутации может привести к на­рушению функции внутренних мышц гортани в виде гипо- и гипертонуса.

Ринофония и ринолалия стоят несколько обособленно среди других голосовых нарушений, так как их патофизиологичес­кий механизм заключается в неправильной функции мягко­го нёба органического или функционального характера. При закрытой ринофонии носовые согласные приобретают рото­вое резонирование, гласные теряют звучность, тембр становится неестественным.

Открытая ринофония проявляется в патологической наза­лизации всех ротовых звуков, голос при этом слабый, сдав­ленный. Дефекты голоса помимо нарушенного резонирова­ния обусловлены тем, что мягкое нёбо функционально связано с внутренними мышцами гортани и влияет на симметрию и тонус голосовых складок. По данным И. И. Ермаковой (1984), ринолалия в 70—80% сопровождается фонастенией и гипо-тонусной дисфонией.

К функциональным нарушениям голоса центрального происхождения относится функциональная, или психоген­ная афония. Возникает она внезапно как реакция на психо-травмирующую ситуацию у лиц, склонных к истерическим реакциям, чаще у девочек и женщин. При полном отсутствии голоса сохраняются звучный кашель и смех, это является важ­ным диагностическим признаком. Форма несмыкания голо­совых складок при обследовании очень изменчива, что тоже свидетельствует о психогенном нарушении. Функциональная афония может протекать длительно, а после восстановления голоса возможны рецидивы.