Предоперационная диагностика

Перед оперативным лечением по по­воду абсцессов и флегмон лица и шеи важно оценить функциональное со­стояние пациента. Это определит так­тику врача для оперативного лечения отдельных локализаций абсцессов в условиях поликлиники и срочной гос­питализации больных с абсцессами и флегмонами и проведения хирургиче­ского и общего лечения в условиях стационара. Оценка функционального состояния, учет имеющихся сопутст­вующих болезней в условиях стацио­нара определяют тактику предопера­ционной подготовки, анестезиологи­ческое обеспечение и послеопераци­онное ведение пациента. О. Ф. Конбевцев (1985) считает, что гнойный воспалительный процесс в околоче­люстных мягких тканях является наи­более тяжелым и трудным по оказа­нию анестезиологического обеспече­ния.

Наиболее трудной задачей для под­бора адекватного и достаточного обез­боливания являются пациенты, имею­щие сопутствующие болезни, и люди старшей возрастной группы. Особен­ности воспалительного гнойного про­цесса в области лица и шеи у больных с сопутствующими болезнями явились основанием к различной тактике сто­матологического лечения, выделения степени риска, применения методов коррекции и анестезиологического обеспечения, разработанного Амери­канской ассоциацией анестезиологов и Американской дентальной ассоциаци­ей.

Лечение поверхностно расположен­ных абсцессов у пациентов от 16 до 60 лет, не имеющих сопутствующих болезней, проводят в поликлинике. Перед вскрытием гнойного очага из­меряют температуру тела, АД и пульс. За счет волнения может быть учаще­ние пульса. В связи со срочностью вмешательства у пациента может не быть необходимых анализов - общего анализа крови, время свертывания, количество тромбоцитов, количество глюкозы в крови, данных исследова­ний крови на RW, гепатит группы В и С, ВИЧ-инфекцию. Используют дан­ные анамнеза или изучают имеющие­ся на руках ранее проведенные иссле­дования. Уточняют анамнез болезни, жизни, ранее перенесенные заболева­ния. В специализированных клиниках больного осматривает анестезиолог и вместе с врачом-стоматологом опре­деляют план премедикации. Обяза­тельно применяют все меры контроля инфекции и профилактики заражения медперсонала опасными инфекциями от пациента.

В связи с тем, что при вскрытии любого гнойника в центре его не про­исходит полного обезболивания, премедикацию и обезболивание проводят седативными и гипнотическими пре­паратами бензодиазепинового ряда. Учитывают психоэмоциональное со­стояние больного и увеличивают до­зы, применяют комбинации препара­тов при непсихиатрических расстрой­ствах (астения, депрессия, истерия и др.). Пероральное введение препа­рата требует от 30 до 60 мин до начала хирургических действий. Введение препаратов предпочтительно внутри­венное, но можно и внутримышечное. У пациентов, когда вскрытие абсцесса будет осуществляться со стороны по­лости рта, для премедикации включа­ют дроперидол, так как он оказывает противорвотное действие.

Для вскрытия гнойника применяют инфильтрационную анестезию (лидокаин, мепивикаин, прилокаин, артрикаин, бупивикаин) с вазоконстриктором. Инфильтрация тканей должна захватывать в виде блокады перифе­рию воспалительного очага и выклю­чать нервные стволы. Раствор анесте­тика не должен попасть в полость гнойника. Сделав в окружности ин­фильтрата введение анестетика, ин­фильтрируют по «типу лимонной ко­рочки» линию будущего разреза на коже, намеченную до обезболивания.

Расход анестетика 20-30 мл. Чем больше расход анестетика, тем мень­ше должно быть вазоконстриктора. Продолжительность действия анесте­зии должна быть не менее 1 ч, и все указанные анестетики обладают таки­ми свойствами.

Современные ане­стетики позволяют вводить неболь­шие количества анестезирующего рас­твора и увеличивать время обезболи­вания во время вмешательства и по­сле него. Кроме того, как указывает С. А. Рабинович (2000), применение не только инфильтрационной анесте­зии, но и проводниковой способству­ет уменьшению слюноотделения, что очень важно при вскрытии гнойников со стороны полости рта.

Возможно вскрытие абсцесса под общим обезболиванием. Рекоменду­ются анестезирующие Лекарственные средства кратковременного действия, неугнетающего дыхания. Используют внутривенный наркоз сомбревином, кетамином. Очень эффективна ком­бинация сомбревина с седуксеном или кетамином. В случае ингаляцион­ного наркоза В. Ф. Грицук ре­комендует масочную анестезию фторотаном или закисью азота с кислоро­дом. О. Ф. Конобевцев считал эффективным также комбинирован­ный наркоз. Достоинством общего обезболивания является то, что у па­циентов, не имеющих сопутствую­щих болезней, и при ограниченном гнойном процессе в околочелюстных мягких тканях организм хорошо справляется с возникающими нагруз­ками и саморегулирует их.

Вторую группу больных составляют пациенты, поступившие в стационар с флегмоной 1-2 областей, располо­женных между кожей и первым апо­неврозом или между первым и вто­рым апоневрозом. Это локализация гнойного процесса в подглазничной, щечной, скуловой областях, подниж-нечелюстном и подподбородочном треугольнике. При срочном обследо­вании в условиях стационара врач имеет основные показатели крови - лейкоцитоз, лейкограмму, СОЭ, вре­мя кровотечения, содержание глюко­зы. Необходимо оценить АД, пульс, термометрию, частоту дыхания. Со­гласно консультации анестезиолога определяется вид обезболивания.

Од­нако несмотря на отсутствие в анамнезе сопутствующих болезней, не во всех случаях можно признать па­циентов практически здоровыми людьми. Само развитие гнойного про­цесса как осложнение одонтогенной инфекции свидетельствует, что в ос­нове лежит иммунологическая недос­таточность, но она компенсирован­ная, о чем свидетельствуют выражен­ные защитные реакции: температура тела не превышает 38,5 °С; интокси­кация выражена умеренно, изменения в крови - умеренный лейкоцитоз, сдвиг лимфоцитарной формулы вле­во, увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч. Эти показатели позволяют расцени­вать флегмону, характеризующуюся нормергической воспалительной ре­акцией.

Также в 1-2 выше названных областях процесс может иметь более яркую клиническую картину: темпе­ратура тела выше 38,5-39,0 °С, на­блюдаются ознобы и профузные поты и другие явления интоксикации, лей­коцитоз превышает 12-10⁹/л.

Значительный сдвиг лейкоцитарной форму­лы, СОЭ превышает 30-35 мм/ч. Воспалительная реакция расценивает­ся как гиперергическая.

В других случаях за счет разных факторов – малой вирулентности микробов, снижения и извращения иммунологических защитных реак­ций, а также в связи с нерациональ­ной антибактериальной терапией без вскрытия гнойника заболевание те­чет с субфебрильной и ниже темпера­турной реакцией. Мало выражены или не выражены явления интоксика­ции. Перед операцией им должна проводиться предоперационная подготовка-премедикация согласно кон­сультации анестезиолога.

Больным с флегмоной при нормергической воспа­лительной реакции внутривенно вво­дят седуксен в дозе 0,3 мг/кг и атропи­на сульфат в дозе 0,005 мг/кг, а при гиперергической воспалительной ре­акции дополнительно 0,5-1,4 мл ди­медрола, 5 % раствора аскорбиновой кислоты в 15-20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Далее через 10-15 мин приступают к наркозу, ис­пользуя фторотан, азота закись, кетамин. Ряд флегмон в щечной, подглаз­ничной области целесообразно вскры­вать со стороны полости рта. Для это­го проводят проводниковую анесте­зию любым из анестетиков амидного ряда и затем инфильтрационную по периферии гнойного очага, стараясь, чтобы раствор не расслаивал клетчат­ку гнойного очага. При вскрытии флегмоны наружным доступом сперва проводят внутрикожную и подкожную анестезию по линии будущего рассе­чения тканей, проводниковое и инфильтрационное обезболивание. Так­же используют анестетики амидного ряда с вазоконстриктором 1:200 000.

Третью группу пациентов составля­ют больные с флегмоной, характери­зующейся гиперергической воспали­тельной реакцией в пределах 2-3 об­ластей и более; пациенты с абсцессом, флегмоной, имеющие сопутствующие заболевания компенсированного ха­рактера. При гиперергической тече­нии флегмон проводится предопера- ционная подготовка - детоксикационная корригирующая и симптомати­ческая терапия. В составе инфузионной терапии используют препараты для коррекции защитных реакций и гиповолемии. С этой целью в 5 % рас­творе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида из расчета 15-25 мл/кг вводят наркотические ве­щества – 1-3 мл 1-2 % раствора промедола или омнопона и ненаркотиче­ские-1-3 мл 25-50% раствора анальгина или баралгина. В состав ка­пельницы добавляют 1-2 мл 1 % рас­твора димедрола или 0,2 % раствора дроперидола, 25-75 мг суспензии гид­рокортизона вводят внутримышечно.

При флегмонах на фоне сопутст­вующих заболеваний в стадии ком­пенсации в вышеуказанной терапии включают терапию, поддерживающую функцию органов и систем организ­ма. Выбор препаратов определяется характером сопутствующего заболева­ния или заболеваний. Оперативное вмешательство про­водится под местной и общей ане­стезией. Рекомендуют ис­пользовать внутривенный наркоз сомбревином, кетамином, учитывая, что седуксен уже введен в составе капель­ницы. Возможно проведение ингаля­ционного наркоза - назофарингеального или масочного с использованием фторотана, закиси азота с кислородом. Хорошие результаты, дает комбинированный наркоз.

Четвертую группу больных пред­ставляют пациенты с распространен­ными флегмонами, имеющие сопутст­вующие болезни в стадии декомпен­сации. Предоперационная подготов­ка их достаточна сложна и зависит от состояния сопутствующего заболева­ния. Предоперационное лечение больных определяет анестезиолог.

Пятую группу составляют больные с распространенными флегмонами на фоне значительной интоксикации с нарушением жизненно важных функ­ций. Наблюдается отягощение гной­ного заболевания в связи с сопутст­вующими болезнями. Главной задачей предоперационной терапии является увеличение объема циркулирующей крови, снижение интоксикации и коррекция функциональных наруше­ний. С этой целью при предоперацион­ной подготовке вводят 400-500 мл полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, 100-200 мл альбумина или про­теина, 500-1000 мл 10 % раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина, 500-1000 мл раствора электролитов (25-35 мл/кг). Допол­нительно в составе капельницы при­меняют десенсибилизирующие сред­ства, анальгетики, нейролептики. Для коррекции сердечно-сосудистой сис­темы вводят 1 мл 0,06 % раствора корглюкона, 10-20 мг кокарбоксилазы, 1-2 мл АТФ, 5-10 мл раствора аскорбиновой кислоты, 5-10 мл рас­твора панангина, 25-75 мг гидрокор­тизона, 10-15 ЕД гепарина.

После 30 мин - 1ч предоперационной под­готовки при оценке системы кровооб­ращения, дыхания приступают к опе­рации. Большинство авторов склоня­ются к наркозу и при локализации процесса в области дна полости рта, окологлоточном пространстве с рас­пространением на шею и рекомендуют интубацию после трахе­отомии.

Шестую группу представляют боль­ные с распространенными флегмона­ми на фоне значительной интоксика­ции, имеющие сопутствующие забо­левания, поступившие в клинику че­рез 7-10 дней от начала заболевания с развивающимися осложнениями гнойного процесса в терминальной фазе.

Флегмоны часто характеризуются как гнилостно-некротическое вос­паление.

Предоперационная подготовка должна быть направлена на устране­ние симптомов декомпенсации и про­водиться в реанимационном отделе­нии при консультации хирурга-стома­толога, невропатолога, офтальмолога, оториноларинголога и общего хирур­га, а также при совместном с ними последующем наблюдении. При интенсивной терапии проводят вскрытие гнойных очагов, некротомию и продолжают реанимационные мероприятия.

Гнойные одонтогенные заболева­ния лица и шеи требуют подготовки к срочному вмешательству.

Врач дол­жен:

1)оценить состояние пациента и провести коррекцию функциональных нарушений организма;

2)определить стратегию хирургического лечения и его возможные риски;

3)составить оптимальный план премедикации;

4)выбрать совместно с анестезиоло­гом вид и метод обезболивания.

Стра­тегической тактикой предоперацион­ной подготовки являются следую­щие:

1) улучшение функционального состояния больного;

2) нормализация функции кровообращения, дыхания, кислотно-основного состояния, вод­но-электролитного баланса, компен­сация функции эндокринных желез, печени, почек, восстановление объема циркулирующей крови и ее белкового состава.

Перед вскрытием гнойных очагов делают экспресс-анализы и оп­ределяют стратегию предоперацион­ной подготовки. Ее выстраивают по показателям срочных исследований крови, данных анамнеза и оценки об­щих и местных симптомов гнойного воспалительного процесса.