Тромбофлебит лицевых вен. Тромбоз пещеристого синуса.

Тромбозы вен лица и пещеристого синуса чаще всего являют­ся осложнениями фурункулов и карбункулов лица, острых поли-синуитов, флегмон подвисочной и крыловиднонебной ямок. Сле­довательно, эти заболевания не вполне правомерно относить лишь к осложнениям только острой одонтогенной инфекции.

Обобщенные данные о тромбозе пещеристого синуса приведе­ны Е. 3. Неймарком (1975). Из 626 случаев, собранных в отече­ственной и зарубежной литературе, в 411 (66%) причиной ослож­нения были воспалительные очаги в области лица, челюстей, по­лости рта, носа и его придаточных пазух, глазниц.

В патогенезе тромбофлебита лицевых вен и пещеристого сину­са имеют значение наличие густой сети лимфатических и веноз­ных сосудов лица с многочисленными анастомозами, связь вен лица, полости носа и крыловиднонеонои ямки с венами глазницы пещеристого синуса, снижение реактивности организма после простудных и вирусных заболеваний, микробная аллергия и ауто-аллергия при воспалительных процессах челюстно-лицевой области, механическое повреждение гнойничков кожи.

Анатомические и экспериментальные исследования, проведен­ные М. А. Срессели (1957), показали, что главным анастомозом, связывающим глубокие вены лица, крыловидное сплетение с ве­нами глазницы, венами твердой мозговой оболочки, с пещеристым синусом, является нижняя глазничная вена. В анастомозах вен лица с пазухами твердой мозговой оболочки клапаны почти отсут­ствуют. Направление тока крови в венах при воспалительных процессах может меняться. В обычных условиях часть крови от­водится из глазницы по угловой вене в лицевую. При воспали­тельном процессе в области верхней губы кровь по угловой вене оттекает в вены глазницы.

Известно, что тромбофлебит лицевых вен чаще всего возника­ет после выдавливания больными гнойничков кожи или случай­ном их травмировании. Механическая травма в области гнойничка сопровождается повреждением эндотелия мелких кровеносных сосудов, в том числе вен, что способствует развитию тоомбофлебита. Наличие пиодермии несомненно создает аллергический фон, являющийся одним из патогенетических звеньев возникновения тромбофлебита даже при отсутствии травмы.

А. И. Рукавишников получил экспериментальную мо­дель тромбофлебита лица после сенсибилизации животных стафи­лококковой вакциной без экзотоксина в качестве антигена и по­следующего повреждения кожных покровов инъекционной иглой и зажимом «москит» на участках расположения кровеносных со­судов. В течение 1-3 суток развивался тромбофлебит со значи­тельным отеком и инфильтрацией тканей.

Тромбофлебит лицевых вен. Заболевание характеризуется появлением по ходу угловой или лицевой вены болезненных «тя­жей» инфильтрированной ткани, гиперемией кожи с синюшным оттенком, распространением отека далеко за пределы инфильтра­та. Подкожные вены расширены, расходятся ^рациально. Отмеча­ются выраженная интоксикация, высокая температура тела, оз­ноб, обшая слабость лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, вы­сокая СОЭ.

По данным Н. А. Груздева, при заболевании происхо­дят существенные изменения гемостаза: укорачивается время свертывания венозной крови, повышается содержание фибриноге­на крови, появляется фракция фибриногена В, повышается ак­тивность фактора XIII угнетается фибринолиз.

Поскольку тромбофлебиты нередко осложняются сепсисом и возникновением метастатических абсцессов во внутренних орга­нах, лечение должно быть неотложным. В основном оно направ­лено на предотвращение дальнейшего распространения воспали­тельного процесса и нормализацию гемостаза.

При появлении первых признаков заболевания назначают интенсивную антибак­териальную (антибиотики широкого спектра, иммунотерапия), -дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. Коррек­цию кислотно-щелочного состояния при ацидозе проводят путем вливания 200-400 мл 2-4% раствора гидрокарбоната натрия через 1-2 дня.

Для активного воздействия на очаг воспаления при гнойно-септическом тромбофлебите лица А. И. Рукавишников ре­комендует катетеризировать наружную сонную артерию с одной или двух сторон.

В случае генерализации инфекции, по данным автора, более целесообразна катетеризация подключичной вены. Внутриартериально вводят антибиотики, гепарин, гидрокортизон, аскорбиновую кислоту, гемодез и др.

Для предотвращения внутри-сосудистого свертывания крови Н. А. Груздев назначает антикоагулянты прямого действия. До получения данных о гемо­стазе он рекомендует сразу же начинать вводить внутривенно капельно 2500-3000 ЕД гепарина с интервалом в 4-6 ч.

По до­стижении легкой гипокоагуляции препарат вводят в тех же дозах и с тем же интервалом внутримышечно. Поскольку дозирование гепарина лишь по показателям времени свертывания крови и протромбинового индекса ориентировочно, необходимо следить за состоянием раны (кровоточивость тканей) и 1 раз в сутки иссле­довать мочу на наличие свежих эритроцитов.

С целью снижения активности фактора XIII и повышения фибринолиза назначают никотиновую кислоту по 0,05 г 1-2 раза в сутки, при длитель­ном течении тромбофлебита - антикоагулянты непрямого дейст­вия (пелентан по 0,15-0,3 г 1-2 раза в день). В случае значительного снижения количества эритроцитов и гемоглобина в кро­ви следует переливать 1-2 раза в неделю свежую цитратную кровь.

При абсцедировании тромбированных вен и инфильтратов про­водят хирургическое лечение с активным дренированием гнойни­ков.

Для предупреждения тромбоза пещеристого синуса С. Д. Си­доров рекомендует перевязывать угловую или лицевую вену в зависимости от локализации процесса. Лигатуру наклады­вают через всю толщу ткани без предварительного выделения вены.

Наиболее тяжелым осложнением тромбофлебита лица является тромбоз пещеристого синуса, который относят к внутричерепным осложнениям. Поскольку при этом заболевании могут возникать поражения различной степени (от ограниченных явлений флеби­та до тромбоза с гнойным расплавлением стенок синуса), симпто­матика бывает далеко не однозначной. Появляются сильная го­ловная боль, резкая болезненность в области глаз, общая сла­бость, озноб. Температура тела достигает 38-40 °С.

К местным проявлениям относятся отек и гиперемия кожи век и лба, инфильтрацпя мягких тканей орбиты, экзофтальм, хемоз конъюнктивы, офтальмоплегия, расширение зрачка и гиперемия глазного дна. Указанные симптомы могут прогрессировать и на стороне, проти­воположной очагу воспаления.

Нередко отмечается ригидность мышц затылка. В периферической крови количество лейкоцитов достигает 15-20Х10⁹/л, СОЭ увеличивается до 40-60 мм/ч.

В ранней стадии тромбоза пещеристого синуса М. П. Осколкова и Т. К. Супиев наблюдали выраженный цианоз слизи­стой оболочки губ, кожи лба, носа, ушей, что, по мнению авторов свидетельствует об интоксикации организма и нарушении дея­тельности сердечно-сосудистой системы. Несмотря на выражен­ную симптоматику, часть больных поступает в клинику с оши­бочными диагнозами (рожистое воспаление лица, флегмона глаз­ницы, флегмона подвисочной ямки и др.).

Тромбозы вен лица и пещеристого синуса нередко имеют тран-зиторное течение, поскольку быстро (иногда молниеносно) ослож­няются сепсисом, менингитом, мениигоэнцефалитом. Возможно, по этой причине тромбоз вен лица и пещеристого синуса не всегда находит отражение в заключительном диагнозе.

Описывая 2 слу­чая фурункула носа, осложненных стафилококковым сепсисом, А. Г. Хохлов отмечает, что по ходу вен выявлялись болез­ненные утолщения, «багровые шнуры» с участками абсцедирования. Между тем диагноз тромбофлебита не был установлен.

S. J. Strauss и соавт. описывают больную, у которой под наркозом было удалено 13 зубов. На фоне клинического благопо­лучия па 12-й день после операции больная внезапно потеряла сознание, появилась выраженная неврологическая симптоматика (клонус стопы, снижение подошвенных рефлексов). При скани­ровании мозга выявлено нарушение венозной циркуляции. На 16-й день больная умерла. При вскрытии обнаружен септический тромбоз верхнего сагиттального синуса.

Приведенные наблюдения свидетельствуют о трудностях диаг­ностики тромбозов вен лица и мозговых синусов, поскольку в ряде случаев осложнения вначале протекают или бессимптомно, или возникают иа фоне клинических проявлений первичного воспали­тельного процесса.

В связи с этим большое значение придается топической диагностике. Особенности анатомического положения пещеристого синуса по бокам от турецкого седла клиновидной кости, прохождение через пазуху глазодвигательного, блокового, отводящего, глазничного нервов, внутренней сонной артерии, окруженной симпатическим нервным сплетением, обусловливают местную симптоматику при тромбозе последней.

Н. А. Груздев отметил поражение глазодвигательного нерва у 19, полную и частичную атрофию зрительного нерва у 13, поражение лице­вого нерва у 4 больных.

Однако особенно опасны такие осложнения тромбоза пещери­стого синуса, как менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга, сепсис.

По данным Н. А. Груздева, менингит возник у 16 больных с тромбозом пещеристого синуса. С. А. Ярлыков и А. И. Кладовщиков наблюдали гнойный менингоэнцефа­лит у 9 из 15 больных.

Тромбоз пещеристого синуса, особенно у детей, следует диф­ференцировать от таких осложнений параназальных синуитов, как реактивный отек глазничной клетчатки, периостит глазницы, субпериостальный абсцесс.

Местными симптомами реактивного отека глазницы являются отек век, гиперемия и отек конъюнктивы, инфильтрация кожи век, сужение глазной щели, гиперемия слизистой оболочки носа.

При периостите и субпериостальном абсцессе глазницы симптомы более выражены. Отек распространяется на окружающие ткани. В некоторых случаях подвижность глазного яблока становится ограниченной, нарушается зрение. При этих осложнениях резко повышается температура тела, появляются озноб, обильное пото­отделение и сильная головная боль. Поскольку орбитальные ос­ложнения при синуитах чаще обусловлены поражением «верх­них» придаточных пазух, т. е. лобной и решетчатого лабиринта, больных такими заболеваниями лечат в основном в клиниках ЛОР-болезней.

Реактивный отек глазницы часто сопровождается экзофталь­мом, ограничением подвижности глазного яблока, т. е. симптома­ми, характерными для абсцесса, флегмоны глазницы. Признаком, отличающим эти заболевания, считают изменения при абсцессе глазницы остроты зрения, расширения вен в области ее дна. Ре­активный отек клетчатки глазницы может иметь место и при тром­бозе пещеристого синуса.

Анализируя проведенное наблюдение с учетом данных пато-гистологического исследования слизистой оболочки верхнечелюст­ной пазухи, следует предположить, что у больной возникло обо­стрение хронического одонтогенного гайморита, которое не было диагностировано при обращении в поликлинику. Это привело к неадекватной терапии и прогрессированию заболевания. Вследстствие несвоевременной диагностики и терапии появился реактив­ный отек подглазничной и щечной областей, клетчатки глазницы. Лишь интенсивная многокомпонентная, патогенетическая терапия привела к выздоровлению больной и предотвратила тяжелейшие осложнения.

При подозрении на внутричерепное осложнение следует неза­медлительно привлекать для консультации невропатолога, оку­листа, оториноларинголога. Консультации, повторные осмотры смежными специалистами содействуют не только установлению правильного диагноза, но и определению наиболее оптимальной тактики в комплексном лечении, прогнозированию исхода заболе­вания и реабилитации больных. Лечение больных с тромбозом пещеристого синуса проводится по тем же принципам, что и при тромбофлебите лица, с учетом распространенности процесса. На­ряду с интенсивной антибактериальной показана десенсибилизи­рующая, дезинтоксикационная, дегидратационная, гормональная и антикоагулянтная терапия.

А. В. Фотин и соавт. рекомендуют больным с тромбо­зом мозговых синусов массивную антибиотикотерапию, строгий постельный режим. С целью более эффективного действия антибактериальных препаратов и антнкоагулянтов В. А. Булкин производит катетеризацию наружной сонной артерии через поверхностную височную или ли­цевую артерию. В зависимости от тяжести состояния больного и показаний к внутриартериальному введению лекарственных средств катетер находится в просвете сосуда от 6 до 14 сут.

Несмотря на то, что повышение свертываемости крови рассмат­ривается как одно из патогенетических звеньев возникновения тромбоза пещеристого синуса, весьма распространенное мнение о необходимости проведения при таких заболеваниях активной антикоагулянтной терапии (в том числе гепарином) не является общепринятым.

R. Bannister указывает, что применение антикоагулян­тов при тромбозе мозговых синусов небезопасно в связи с возмож­ностью кровоизлияния и инфаркта мозга. По мнению автора, в таких случаях правильнее назначать фибринолитические средства на фоне гипотермии. Такой же точки зрения придерживается Е. 3. Неймарк, допускающий назначение антикоагулянтов лишь при отчетливой общей склонности к тромбообразованию (наличие тромбофлебитов экстракраниальной локализации, опас­ность возникновения или развития тромбоэмболии легочной арте­рии). Септические состояния, по мнению автора, являются проти­вопоказанием к применению антикоагулянтов. Таким больным назначают «мягкие» антикоагулянты (ацетилсалициловая кисло­та, бутадион).

Прогноз при тромбозе пещеристого синуса очень серьезен. Возникновение таких опасных осложнений, как сепсис, гнойный менингит, менингоэнцефалит, объясняет высокую летальность, которая прежде достигала 50-70%.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1.

1.Причинный зуб при остром одонтогенном остеомиелите необходимо:

а) удалить

б) раскрыть

в) запломбировать

г) депульпировать

д) реплантировать

 

2.Затруднение при глотании появляется при флегмоне:

а) височной области

б) скуловой области

в) щечной области

г) дна полости рта

д) околоушно-жевательной области

 

3.Серьезным осложнением флегмон верхних отделов лица является:

а) паротит

б) медиастенит

в) флебит угловой вены

г) парез лицевого нерва

д) гематома мягких тканей

 

4.Серьезным осложнением флегмон нижних отделов лица является:

а) паротит

б) медиастенит

в) тромбоз синусов головного мозга

г) парез лицевого нерва

д) гематома мягких тканей

 

5.Для ускорения абсцедирования назначают:

а) парафинотерапию

б) грязевые аппликации

в) УВЧ в нетепловой дозе

г) УВЧ в слаботепловой дозе

д) УФО в субэритемных дозах

 

6.Возбудителями при флегмонах челюстно-лицевой области чаще всего являются:

а) анаэробы

б) стафилококки, стрептококки

в) лучистые грибы

г) бледные спирохеты

д) туберкулезные микобактерии

 

7.Типичным клиническим признаком флегмоны дна полости рта является:

а) тризм

б) отек крыло-челюстной складки

в) отек и гиперемия щечных областей

г) гиперемия кожи в области нижней губы

д) инфильтрат мягких тканей в поднижнечелюстных и подподбородочной областях

 

8.В день обращения при флегмоне челюстно-лицевой области необходимо:

а) вскрыть гнойный очаг

б) начать иглорефлексотерапию

в) сделать новокаиновую блокаду

г) назначить физиотерапевтическое лечение

д) ввести внутримышечно дыхательные аналептики

 

9.Неодонтогенной причиной для развития абсцесса окологлоточного пространства является:

а) острый тонзиллит

б) фурункул верхней губы

в) лимфаденит щечной области

г) лимфаденит околоушной области

д) острый периодонтит третьих моляров верхней челюсти

 

10.Типичным клиническим признаком фурункула лица является ограниченный:

а) участок гиперемии кожи

б) инфильтрат кожи синюшного цвета

в) плотный инфильтрат мягких тканей

г) гиперемированный, конусообразно выступающий над поверхностью кожи инфильтрат:

д) гиперемированный, конусообразно вдавленный под поверхность кожи инфильтрат

 

Вариант № 2.

1.Затруднение при глотании появляется при флегмоне:

а) височной области

б) скуловой области

в) щечной области

г) окологлоточного пространства

д) околоушно-жевательной области

 

2.Серьезным осложнением флегмон верхних отделов лица является:

а) паротит

б) медиастенит

в) тромбоз синусов головного мозга

г) парез лицевого нерва

д) гематома мягких тканей

 

3.Флегмону дна полости рта необходимо дифференцировать с:

а) тризмом

б) ангиной Людвига

в) карбункулом нижней губы

г) флегмоной щечной области

д) флегмоной височной области

 

4.Разрез при флегмоне челюстно-лицевой области достаточен, если он сделан:

а) в области флюктуации

б) в проекции корня языка

в) по границе гиперемии кожи

г) на всю ширину инфильтрата

д) в месте наибольшей болезненности

 

5.Типичным клиническим признаком периостита является:

а) асимметрия лица

б) подвижность всех зубов

в) затрудненное открывание рта

г) выбухание подъязычных валиков

д) гиперемия и отек переходной складки

 

6.При неблагоприятном течении острого одонтогенного остеомиелита челюсти осложнением бывает:

а) ксеростомия

б) слюнные свищи

в) рубцовая контрактура

г) паралич лицевого нерва

д) переход в хроническую форму

 

7.Для стимуляции реактивности организма при лечении острого одонтогенного остеомиелита челюсти используют:

а) фузидин

б) коргликон

в) левомиколь

г) метилурацил

д) эритромицин

 

8.Фурункул - это:

а) острое гнойное воспаление клетчатки

б) специфическое поражение придатков кожи

в) острое гнойное воспаление потовой железы

г) серозное воспаление волосяного фолликула

д) острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула

 

9.Местным осложнением фурункула лица является:

а) диплопия

б) гайморит

в) рожистое воспаление

г) гипертонический криз

д) тромбофлебит вен лица

 

10.Для лечения острого одонтогенного остеомиелита челюсти используют препараты, обладающие остеотропным действием:

а) канамицин

б) ампициллин

в) линкомицин

г) пенициллин

д) эритромицин

 

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной 40 лет обратился в стоматологическую поликлинику с жалобами на высокую температуру тела (до 39,5°С), слабость, головокружение, резкую боль в правой половине верхней челюсти с иррадиацией в висок и глаз, асимметрию лица за счет отека и воспалительного инфильтрата правой щеки. Развитие заболевания связывает с разрушенным 16 зубом.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз.

2)Составьте план лечения.

3)Какие дополнительные исследования необходимо провести данной больной для уточнения диагноза.

 

Задача 2.

Больная 38 лет, обратилась с жалобами на наличие обширной при­пухлости верхних отделов шеи, одутловатость лица, затруднение дыхания, которое постепенно нарастает.

Из анамнеза: полгода назад оперирована по поводу одонтогенного гайморита слева. Три дня назад заболел 35 зуб, боли носили постоянный характер, усиливались при накусывании. В день об­ращения в клинику была на приеме у стоматолога по месту работы. Врач обратил внимание на наличие воспалительного инфильтрата в левой поднижнечелюстной области, произвел удаление 35 зуба и направил больную в клинику хирургической стоматологии. К моменту обращения - 18.00 при­пухлость резко увеличилась, нарастала дыхательная недостаточность.

Объективно: в момент обращения состояние больной тяжелое, положение вынужденное - находится в сидячем положении, подавшись вперед. Вы­ражена дыхательная недостаточность по стенотическому типу. Опреде­ляется обширный отек в обеих поднижнечелюстных и подподбородочной областях, распространяющийся на шею. Незначительная отечность лица. Речь невнятная. Пальпация наиболее болезненна в левой поднижнечелюстной области. Слизистая оболочка дна полости рта резко отечна и выбухает. При рентгенологическом исследовании выявлено гомогенное затемнение левой верхнечелюстной пазухи.

Вопросы:

1)Укажите, каких данных не достает для постановки диагноза.

2)Какие заболевания (патологические состояния).

3)Вы можете предположить на основании имеющихся данных.

4)Укажите несущественные для данных заболеваний признаки.

5)Какова лечебная тактика в зависимости от установленного диагноза.

 

Задача 3.

Больная, 63 лет, обратилась в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в подъязычной области, резко усиливающиеся при приеме пищи и разговоре.

Из анамнеза: в течение 15 лет страдает хроническим пародонтитом, однако у пародонтолога не наблюдается. Зубы постепенно расшатываются, больная обращается к хирургу-стоматологу для их удале­ния. Три дня назад появились ноющие боли во фронтальной группе зубов нижней челюсти и в области десны. Постепенно боли усиливались, смес­тились в подъязычную область.

Объективно: в подподбородочной области пальпируется единичный, резко болезненный, увеличенный лимфатиче­ский узел. 41 зуб - подвижность II степени, 31 зуб - подвижность 3-4 степеней. Вертикальная перкуссия 41,31 зубов - отрицательная, горизонтальная перкуссия - положительна. Слизистая оболочка десны с вестибулярной и язычной сторон в области этих зубов отечна, цианотична, слабо болезненна. Опреляются глубокие пародонтальные карманы в области 41,31 зубов с гнойным отделяемым. В подъязычной области пальпируется резко болезненный воспалительный инфильтрат, занимающий всю область. Слизистая обо­лочка над ним гиперемирована, отечна. В центре инфильтрата опреде­ляется очаг флюктуации. Слюна из правого и левого вартоновых протоков выделяется чистая в очень незначительном количестве.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз.

2)Укажите анатомические границы подъязычной области.

3)Составьте план лечения.

4)Какие дополнительные исследования необходимо провести данной больной для уточнения диагноза.

 

Задача 4.

Больной, 28 лет, жалуется на болезненную припухлость в области подбородка, общую слабость.

Давность заболевания - второй день. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Температура тела 37,7°С.

Полость рта санирована. Фронтальные зубы нижней челюсти кли­нически и рентгенологически интактны. В подбородочной области справа определяется участок резко гиперемированного болезненного инфильтра­та, размером 1,0x1,5 см, в центре которого гнойная пустула в диаметре 0,1х0,1 см. Прилежащие ткани и нижняя губа отечны. Регионарные лимфати­ческие узлы справа болезненны, увеличены, подвижны.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз, определите стадию заболевания.

2.Определите место лечения: а) стационар, б) поликлиника.

 

Задача 5.

Больной, 44 лет, обратился с жалобами на болезненную припухлость верхней губы справа, появившуюся пять дней назад после того, как при бритье нанес микротравму в этом месте.

В анамнезе ишемическая болезнь сердца в течение 20 лет. Температура тела 38°С. Полость рта санирована, верхняя губа и губощечная складка справа отечна, определяется инфиль­трат в области верхней губы справа, болезненный при пальпации. Гиперемированная кожа над инфильтратом имеет синюшный оттенок. В центре гнойная пробка 0,2x0,2 см. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, в основном на стороне поражения.

Вопросы:

1.Проведите обоснование диагноза.

2.Поставьте диагноз, установите стадию заболевания.

3.Определите место лечения: а) стационар, б) поликлиника.

4.Определите объем хирургического вмешательства.

 

7. Список тем по УИРС:

- Клиника, диагностика, особенности развития и течения фурункулов лица

- Осложнение фурункулов лица - тромбофлебит