Опер. Дост. У привідному (гундеровому) каналі.

Розріз ведуть уздовж сухожилка великого привідного м’яза стегна, щоб середина розрізу відповідала передньому отвору привідного каналу. Розрізають шкіру з підшкірною жировою клітковиною, поверхневу і власну фісцію стегна. Відводять назовні кравецький мяз, відкриваючи широко привідну міжмязову перегородку і передній отвір каналу, через який виходять підшкірний нерв і низхідна колінна артерія. По зонду розтинають. Найбільш поверхнево підшкірний нерв, глибше стегнові арт. І вена.

Варіант 15.

1. 1)за очеревинний простір
2. 1)фіброзна 2)жирова) 3)фаціальна
3. 1)вигини=передміхурової і перетинчастої частини, губчастої.
4. 1)через передню стінку прямої кишки.
5. 1)лобково-куприковий мяз 2)клубово-куприковий мяз 3)відхідниково-куприкова зв’язка
6. 1)m. vastus medialis 2)m. adductor magnus 3)membrane vastoadductoria
7. 1)a. epigastrica superficialis 2) a. circumflexa ilium superficialis
8. 1)верхній медіальний 2)верхній латеральний 3) верхній передній 4) передній нижній медіальний 5)передній нижній латеральний.
9. 1)променевий нерв 2) пахвовий нерв
10. 1)променевий 2) ліктьовий

 

Ситуаційні задачі

1 Сечові запливи розповсюдились по пристінковій клітковині і через затульний отвір проникли на передньо медіальну поверхню стегна; через підгрушеподібний отвір по ходу клітковини судинно нервового пучка і сідничного нерва – на задню поверхню.

2.У хворого тендовагініт V пальця кисті. Він може ускладнитися тендобурситом долоні з наступним розповсюдженням ексудату на передпліччя в простір Пирогова-Парона в зязку з тим що синовіальна вагіна сухожилків згиначів V пальця з’єднується з ліктьовим синовіальним мішком. Хворому показана термінова радикальна операція.

 

Практично направлені питання.

1. Резекція нирки. Нирку оголюють розрізом Федорова і виділяють з навколишніх тканин. На судини нирки накладають мякий затискач. Над ділянкою яка підлягає резекції, розтинають фіброзну капсулу і відшаровують в сторону. Уражену ділянку клиноподібно відсікають. Затискач послаблюють, знаходячи судини які кровоточать на поверхні зрізу нирки. Пршивають тонкими кетгутомвими лігатурами. Після чого затискач знімають остаточно. Якщо ниркові чашки були розтягнені їх захоплюють затискачами і перевязують. Більші розрізи ушивають вузловим частим швом. Паренхіму нирки зшивають матрацним вузловим швом, захоплюючи фіброзну капсулу так, щоб голка не проникала більше ніж на 1 см. Шви накладають товстим кетгутом. До них підводять дренаж.

 

2.Епіцистостомія. При злоякісних пухлинах, гіпертрофії передміхурової залози, пораненнях. Положення- на спині. Знеболення- місцеве інфільтраційне, ендотрахеальний, спинномозкова анестезія. Техніка: Постійну фістулу накладають за типом губовидної, тобто стінку сечового міхура підшивають до передньобокової стінки живота, а слизову обол. До шкіри.

Якщо створюють тимчасову фістулу, в утвореному отворі на сечовому міхурі укріплюють гумову дренажну трубку діаметром 1,5 см. Трубка має косо зрізаний кінець і два-три отвори на бічній поверхні, ближче до її кінця. Вшивати трубку слід в стінку сечового міхура ближче до її верхівки. Краї розрізу міхура вище і нижче трубки зшивають вузловими кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки. Рану стінки живота зашивають пошарово. Навколо трубки утворюється канал із грануляційної тканини, який закривається самостійно, коли виникає необхідність видалення трубки.

 

3. Для розсічення шкіри, підшкірної жирової клітковини та поверхневої фасції, огинаючи присередню кісточку, проводять дугоподібний розріз завдовжки 5-6 см. По зонду розрізають утримувач сухожилків м’язів-згиначів. Між сухожилками довгого м’яза – згинача пальців і довгого м’яза – згинача великого пальця стопи знаходять судинно-нервовий пучок, у якому великогомілковий нерв лежить позаду від задньої великогомілкової артерії

Варіант 16

Тести

1) 1)Ниркова фасція 2)Жирова капсула 3) Фіброзна капсула

2) 1)зниження тиску всередині органу, поліпшення умов кровопостачання 2) прогресуюча атрофія ниркової паренхіми внаслідок тиску кісти; 3)порушення відтоку сечі від нирки

3) 1)розтвір стравоходу 2)розтвір аорти

4) 1)перехідна

5) 1)Серединний надлобковий черезміхуровий 2)позаміхуровий 3)високий розріз сечового міхура

6) 1)Пахвинна зв*язка 2)Довгий привідний м*яз 3)Кравецький м*яз

7) 1)великогомілкова артерія 2)великогом.вени 3)великогом.нерв

8) 1)відвідний м*яз вел.пальця 2)привідний м*яз вел.пальця 3)короткий щгинач вел.пальця

9) 1)малий круглий м*яз 2)вел.круглий м*яз 3)довга головка триголового м*яза плеча 4)огинальна судина лопатки

10) Пахвовий нерв

 

Ситуаційки

1.Центри розміщені в спинному мозку: симпатичні – в бокових рогах 2-3 поперекових сегментів; парсимпатичні – в бокових рогах 2-4 крижових сегментів. В даному випадку спостерігатиметься істинне (постійне) нетримання сечі.

2.В даному випадку була пошкоджена одна із дрібних гілок плечової артерії,про що свідчить пульсація на променевій і ліктьовій артеріях. При невдалій спробі відшукати її в рані необхідно перев’язати плечову артерію.

 

Практ.навички

1. Показання: 1)зниження тиску всередині органу, поліпшення умов кровопостачання 2) прогресуюча атрофія ниркової паренхіми внаслідок тиску кісти; 3)порушення відтоку сечі від нирки

Проводять поперековий розріз і виділяють нирку з навколониркової клітковини.Через опуклий край нирки розсікають фіброзну капсулу, відшаровують її від паренхіми в напрямку воріт і відрізають.Підводять дренаж.

2. Показання:камені,сторонні тіла, новоутворення сеч.міхура, звуження, ушкодження сечівника, як достіп до передміхур.залози

Положення хворого: полож.Тренделєнбурга (лежачи на спині з опущеним головним і дещо піднятим тазовим кінцем операційного стола)

Перед операцією сеч.міхур заповнюють розчином антисептика. Перехідна складка очеревини піднімається вище лобкового зрощення і стає доступна передня стінка сеч.міхура. По серединній лінії в напрямку пупка проводять розріз довжиною 6-8 см догори від лобкового симфізу.Розрізають шкіру, підшк.жир.клітковину, поверхневу фасцію та її глибокий листок.Розрізають білу лінію живота,розводять краї прямих і пірамідних м*язів.Розрізають поперечну фасцію,потрапляють у передміхурову клітковину.Відшаровують пристінкову очеревину від передньої стінки живота і стінки сеч.міхура.Оголюють передньо-верхню стінку сеч.міхура(яку відрізняють за вертикальним розташуванням вен і переплетенням м*язових волокон),прошивають за допомогою 2 лігатур-тримачів, накладених на відстані 2-3 см одна від одної.Випускають рідину.Розрізають стінку у вертикальному напрямку між 2 лігатурами-тримачами.Дозовано розсікають м*язовий шар.Слизову розрізають на меншому протязі.Вміст сеч.міхура видаляють.Зашивають стінку вузловими швами в 2-3 поверхи, не захоплюючи слизову оболонку.Перший поверх – адвентиційно-підслизовим вузловим швом, другий і третій – адвентиційно-м*язовим.У передміхуровому просторі розміщують дренаж.

3. Показання: діагностичні маніпуляції, лікувальні втручання при травмі,оклюзії,аневризмі судини.

Положення хворого: лежачи на спині,рука відведена під прямим кутом.

Розріз проводять по опуклій частині дзьобо-плечового м*яза.Розсікають шкіру, підшк.жир.клітковину, поверхневу фасцію,власну фасцію.М*язи відводять наперед. По зонду розсікають задню стінку піхви дзьобо-плечового м*яза та короткої головки двоголового м*яза плеча, виходять на суд-нерв. Пучок. Пахвову вену та ліктьовий нерв відводять медіально, серединний нерв – латерально.Після перев*язування артерії обхідний кровоток відновлюється за рахунок анастомозів поперечної артерії шиї з огинальною артерією лопатки та міжребрових гілок внутр.грудної артерії з бічн.грудн.артерією

 

Варіант 17

Тести

1. 1)Розріз за Федоровим

2. 2) статево-стегновий нерв

3. 1)3-4 см 2)ні

4. 1)через вени прямої кишки, які належать до системи ворітної вени

5. 1)верхні 2)середні 3)нижні прямокишкові вени

6. 1)Низхідна колінна артерія 2) Низхідна колінна вена 3)підшкірний нерв

7. 1)середина пахвинної зв*язки 2)присередній надвиросток стегнової кістки

8. 1)arcus iliopectineus 2)lig.lacunare 3)lig.inguinale 4)lig.pectineum

9. 1)латеральний пучок 2)медіальний пучок 3)задній пучок

10. 1)підлопатковий і малий круглий м*яз 2)вел.круглий м*яз 3)хірургічна шийка плеч.кістки 4)довга головка триголового м*яза плеча 5)задні огинальні судини плеча 6)пахвовий нерв

Ситуаційки

1..Сечовід перехрещує спереду стегново-статевий нерв. Тиск на останній камінець, що іде сечоводом, викликає подразнення і появу болю. Іррадіація болю в пахову ділянку, калитку чи великі статеві губи пояснюється поділом стегново-статевого нерва на статеву і стегнову гілку,що іннервують відповідні ділянки.

2.При кістково-пластичній ампутації обробка кістки і окістя проводиться за гільйотинним методом. Далі трансплантат фіксують кетгутовими швами,накладеними на окістя, що сприяє хорошій оссифікації мозолі. В даному випадку трофічні порушення посилювались тим, що задня великогомілкова артерія при туалеті кукси перев’язана вище відходження від неї п’яткової гілки, в результаті чого кровопостачання трансплантата виявилось недостатнім.

Практ.навички

1.Показанням є туберкульозне ураження нирки, карбункул та інші локальні ураження верхнього або нижнього її кінця.

Нирку оголюють розрізом Федорова і виділяють з навколишніх тканин. На судини нирки накладають м’який затискач. Над ділянкою, яка підлягає резекції, розтинають фіброзну капсулу і відшаровують її в сторону. Уражену ділянку клиноподібно відсікають. Затискач, накладений на судини нирки, послаблюють, знаходячи таким чином кровоточиві судини на поверхні розрізу нирки, які прошивають тонкими кетгутовими лігатурами. Після цього затискач знімають остаточно. Коли кровотечу з паренхіми нирки зупинено, переходять на ушивання рани. Якщо ниркові чашки були розтяті на невеликому протязі, краї їх захоплюють затискачами і перев’язують. Більші розрізи ушивають вузловим частим швом. Паренхіму нирки зшивають матрацними вузловим швами, в які захоплюють фіброзну капсулу так, щоб голка не проникала в паренхіму глибше як на 1 см. Шви накладають товстим кетгутом. До них підводять дренаж.

2. Розтин підапоневротичної флегмони стопи роблять за Делормом. Поздовжні розрізи шкіри, підшкірної клітковини проводять відповідно до проекцій внутрішньої і зовнішньої міжм’язевих перегородок. Проекції лінії цих перегородок визначають так. Спочатку на рівні заднього краю медіальної кісточки або на 4-5 см вперед від заднього краю п’яти проводять поперечну лінію. Від середини медіальної половини цієї лінії в напрямку до першого між пальцевого проміжку проектується медіальна міжм’язева перегородка, а від середини поперечної лінії в напрямку третього проміжку- латеральна. Розсікають підошвовий апоневроз і разом з m. flexor digitorum brevis відтягують в сторони, проникаючи до розміщеного під цим м’язом гнійника. При медіальному розрізі слід остерігатися пошкодження n. plantaris medialis.

При прогресуючій флегмоні стопи потрібно повне розсічення п’яткового каналу позаду медіальної кісточки і розтин тильного підфасціального простору. Рани дренують гумовими випускниками. Іммобілізують задньою гіпсовою шиною.

3. Паличкою, змоченою спиртовим розчином йоду, проводять поперечну лінію, яка з’єднує гребені обох клубових кісток, проходить через остистий відросток L4 хребця (лінія Якобі). Оскільки у дорослих людей спинний мозок закінчується на рівні L2 ку між L3-L4 або L4-L5 хребцями. У маленьких дітей пункцію рекомендують робити в проміжку між L4-L5 хребцями, оскільки спинний мозок в них розміщується нижче. Шкіру обробляють спиртом і вводять голку посередині відстані між остистими відростками поперекових хребців. Голку проводять суворо в сагітальній площині, перпендикулярно або дещо косо знизу вгору по відношенню до хребтового стовпа з урахуванням нахилу остистих відростків.

Голка проходить послідовно через шкіру, підшкірну клітковину, зв’язки над і між остистими відростками, далі жовту зв’язку і тверду та павутинну оболонки спинного мозку. Глибина введення голки становить в середньому 4-7 см у дорослих і 2 см – у дітей. Під час проходження голки через жовту зв’язку і тверду оболонку виникає відчуття пружного опору. Далі голка проходить в субарахноідальний простір і її поступальний рух стає вільним. Наступне просування голки належить зупинити і обережно витягти ман дрен. Із головки голки починає надходити спинномозкова рідина.

При діагностичній пункції спинномозкову рідину збирають в стерильну градуйовану пробірку або склянку в кількості не більше 10-12см(куб) для всебічного дослідження.

 

Варіант 18

Тести

1. затискач

2. статево-стегновий нерв

3. 1)надгрушоподібний, 2)підгрушоподібний

4. Вени прямої кишки належать до системи ворітної вени

5. 1)Дещо ззаду між склепінням і шийкою матки 2)2-3 см

6. 1)внутр.соромітна артерія 2)сіднична артерія

7. 1)arcus iliopectineus 2)lig.lacunare 3)lig.inguinale 4)lig.pectineum

8. 1)задня великогомілкова артерія 2)задні великогомілкові вени 3) великоголмілковий нерв

9. 1)відвідний м*яз мізинця 2)короткий м*яз-згинач мізинця стопи

10. 1)n.musculocutaneus 2)n.medianus

 

Ситуаційки

 

1.При проведенні спинно-мозкової пункції анестезію шкіри потрібно проводити 1-2%, а не 0,5% розчином новокаїну, щоб не згладити проміжок між остистими відростками, що в даному випадку стало причиною труднощів проведення голки в міжхребцевому просторі. При відсутності ліквору голку проводити далі не потрібно, тому що можна пошкодити спинний мозок.В даній ситуації лікар допустив 2 помилки: 1.використовував для місцевої анестезії 0,5% розчин новокаїну, 2.проштовхнув голкою спинний мозок, що викикало парестезії. Необхідно було провести кругові рухи голкою, а не проводити її далі у спинномозковий канал, перевірити прохідність канюлі, витягнути мандрен. При неможливості одержати ліквор повторити маніпуляцію на другий день.

 

2.У хворого шкірно-підшкірний панарицій (по типу запонки), який не був діагностований молодим хірургом. Необхідно провести повторне оперативне втручання для дренування підшкірної жирової клітковини фаланги ключкоподібним розтином по Канавелу.

 

Практ.навички

 

1.Показання: затримка сечі,при якій за допомогою катетера спорожнити сечовий міхур не вдається.

Шкіру у лобковій ділянці поголити, продезінфекувати. Хірург вказівним пальцем лівої руки зміщує шкіру вбік і по серединній лінії над лобковим симфізом вколює довгу і тонку голку на 6-8 см до відчутя «провалювання» в порожнину сеч.міхура.Напрям голки – перпендикулярний. Виконують пункційну пробу і отримують сечу.Максимально спорожнюють сеч.міхур.

 

2. Клітковинні простори передпліччя:

- клітковинний простір Пирогова – розташований між глибоким м*язом-згиначем пальців і довгим м*язом-згиначем великого пальця, а також квадратним м*язом привертачем і нижнім відділом міжкісткової перегородки передпліччя; сполучається з кл.просторами кисті та задньої ділянки передпліччя.

- клітковинний простір задньої ділянки передпліччя – розташований між першим і другим шарами м*язів

 

Клітк.простори долоні:

-бічний долонний простір – розташов. у бічному фасціальному ложі, від ІІІ п*ясткової кістки до сухожилка довгого м*яза-згинача вел.пальця

-присередній долонний простір – обмежений присереднім фасціальним ложем

- середній долонний простір – розт. у середньому фасціальному ложі, з боків обмежений міжм*язовими перегородками, спереду долонним апоневрозом, ззаду – глибокою долонною фасцією.Утворений поверхневою і глибокою щілиною. Глибока щілина через зап*ястковий канал сполучається з глибоким клітк.простором Пирогова на передпліччі.

 

Клітк.простори тилу кисті:

- Клітк.простір тилу кисті – розташований під власною фасцією, містить сухожилки м*язів-розгиначів.

 

3.Розрізняють окісний, безокісний, кістково-пластичний способи оброблення кістки.

Окісний спосіб – циркулярне розсічення окістя дистальніше рівня опилу кістки.Окістя відшаровують у проксимальному напрямку.Після перепилювання утворюється його надлишок завдовжки 3-4 см, яким прикривають опил.

Безокісний – циркулярне пересічення окістя та відшарування його у дистальному напрямку.Кістку перепилюють так, щоб залишився оголеним від окістя кінець кукси протягом 2-4 мм.

Кістково-пластичний – переміщення фрагменту кістки із сусідньої ділянки або кісткового трансплантанта із віддаленої ділянки для укриття кісткового опилу.

Варіант №19

1.1)-фіброзна; 2)-жирова капсула; 3)-сполучнотканинна(ниркова).

2.1)-для зниження тиску в середині органа і покращення його кровопостачання; 2)-гострий запальний набряк; 3)-токсичний набряк.

3. 1) не проникати в просвіт 2) забезпечити достатній просвіт 3)бути виконана кетгутом 4) зашиті в вузловими швами в поперечному напрямку

4. 1)-складку сечової протоки

5. 1) черезміхуровий 2) черезсечівниковий 3) задньолобковий

6. 1)a. circumflexa femoris medialis, 2) a. circumflexa femoris lateralis,

7. 1) пахвинна зв’язка 2) довгий привідний м’яз 3) кравецький м’яз

8. 1) задній верхній медільний заворот колінного суглоба 2) задній нижній медільний заворот колінного суглоба 3) задній верхній латеральній заворот колінного суглоба 4) задній нижній латеральній заворот колінного суглоба;

9. 1) n. axilaris

10. 1) бічний долонний простір 2) присередній долонний простір, 3) середній долонний клітковинний простір

Практично направлені питання

1 Найбільш часто застосовують доступ по Федоровуі Бергманн-Ізраель.
Розріз Федорова
Шкірний розріз починають від вершини кута, утвореного XII ребром і м'язом, що випрямляє хребет, на відстані 7-8 см від остистих відростків, і ведуть косо і донизу, а потім у напрямку до пупка.
Розріз Бергманна

Шкіру розсікають по бісектрисі кута, утвореного XII ребром і зовнішнім краєм м'язи, що випрямляє хребет. На відміну від розрізу по Федорову, цей розріз закінчують у передньої верхньої ості клубової кістки на 2 поперечних пальці вище неї. При необхідності розріз можна продовжити донизу паралельно пахової зв'язці (Спосіб Ізраеля) або подовжити вгору до XI ребра.

Передній трансперітонеальний доступ частіше використовують при операціях на сечоводі, хоча його можна використовувати і при пораненнях або пухлинах нирок або наднирників. Розріз шкіри і м'яких тканин проводять або паралельно реберної дузі, або трансректального. При поєднаних пораненнях органів черевної порожнини і заочеревинного простору виконують серединну подовжню лапаротомію.

Розріз по Пирогову

Шкіру і інші шари розсікають від точки, Що лежить на 3-4 см вище передньої верхньої клубової ості і розріз ведуть паралельно пахової зв'язці до зовнішнього краю прямого м'яза живота. Очеревину відсувають досередини і догори; сечовід оголюють до місця його впадання в сечовий міхур.

2. Після настання знеболення спочатку пальцями, а потім за допомогою ректального дзеркала розтягують зовнішній м’яз-замикач відхідника у взаємно перпендикулярних напрямках. На шкіру біля основи гемороїдального вузла накладають затисках Алеса, за допомогою якого вузли витягують назовні. Внутрішній гемороїдальний вузол захоплюють за допомогою вікон частого затискача Люєра, після чого знімають шкірний затискач.

За допомогою ножиць роблять V- подібний розріз шкіри та слизової оболонки, що охоплює зовнішній і внутрішній гемороїдальні вузли аж до ніжки внутрішнього гемороїдального вузла. Вузол залишиться фіксованим на судинній ніжці. Останню прошивають і перев’язують, дистальніше від неї відсікають. Подібні дії виконують і на інших вузлах.

3. Для розсічення шкіри, підшкірної жирової клітковини та поверхневої фасції, огинаючи присередню кісточку, проводять дугоподібний розріз завдовжки 5-6 см. По зонду розрізають утримувач сухожилків м’язів-згиначів. Між сухожилками довгого м’яза – згинача пальців і довгого м’яза – згинача великого пальця стопи знаходять судинно-нервовий пучок, у якому великогомілковий нерв лежить позаду від задньої великогомілкової артерії

Ситуаційки

1. Під час блокади хірург пройшов голкою через фіброзну капсулу в паренхіму нирки. Необхідно терміново вивести голку.

2. Запалення потових залоз пахвової ділянки – гіграденіт, вторинно може розвинутись лімфаденіт. Розплавлення лімфовузлів пахвової ділянки викликає розвиток аденофлегмон. Гній може проникнути в лопаткову і дельтовидну ділянку, а по судинно-нервовому пучку – в латеральний трикутник шиї і субпекторальний клітковинний простір.

Варіант №20

1. 1) трикутник Пті 2) ромб Лєсгафта-Гринфельта

2. 1) нижня поверхня 12 ребра 2) м’яз-випрямляч хребта 3) блокада ниркового сплетення при печінкової і ниркової коліках, шоці

3. 1) ниркова вена 2) ниркова артерія 3) сечовід

4. 1) не проникати в просвіт 2) забезпечити достатній просвіт 3)бути виконана кетгутом 4) зашиті в вузловими швами в поперечному напрямку

5. 1) ампутація 2) есктирпація

6. 1) пахвова звязка 2) гребінчаста звязка 3) клубово-гребінчаста дуга 4) лакунарна звязка

7. 1) – судинна аномалія, яка являє собою анастомоз між затульною і нижньою надчеревною артеріями, внаслідок чого виникала сильна кровотеча під час грижосічення

8. 1)-передня великогомілкова артерія 2)-великогомілковий нерв

9. 1) променевий нерв 2) пахвовий нерв

10. 1)передній покрив волосяного краю пахвової ямки

Практично направлені питання

1. Показанням є туберкульозне ураження нирки, карбункул та інші локальні ураження верхнього або нижнього її кінця.

Нирку оголюють розрізом Федорова і виділяють з прилеглих тканин. На судини нирки накладають м’який затискач. Над ділянкою, яка підлягає резекції, розрізають і відшаровують убік фіброзну капсулу. Уражену ділянку клиноподібно відсікають. Затискач, накладений на судини нирки, послаблюють, виявляючи, таким чином кровоточиві судини на поверхні зрізу нирки, які прошивають тонкими кетгутовими лігатурами. Після цього затискач знімають остаточно. Коли кровотечу з паренхіми нирки зупинено, переходять на ушивання рани. Якщо ниркові чашки були розтяті на невеликому протязі, краї їх захоплюють затискачами і перев’язують. Більші розрізи ушивають вузловим частим швом. Паренхіму нирки зшивають матрацними вузловим швами, в які захоплюють фіброзну капсулу так, щоб голка не проникала в паренхіму глибше як на 1 см. Шви накладають товстим кетгутом. До них підводять дренаж.

2. Епіцистостомія

Передопераційна підготовка

Сечовий міхур повинен бути повний.

Оперативний доступ

Розріз по середній лінії живота від лобка на відстані 5-6 см

Техніка операції

Шкіру і підшкірну жирову клітковину розрізають скальпелем. Прямі м’язи живота розводять в сторони, передміхурну клітковину відвигають тупфером, поперечну фасцію розрізають ножицями.

Далі на стінку сечового міхура накладають два шви-держалкі. За допомогою цих швів, стінка сечового міхура підтягується, і хірург розсікає стінку між держалкамі. У просвіт сечового міхура вводять дренажну гумову трубку, після чого рана зашивається дворядні вузловим швом. Дренаж підшивається до шкіри. Рану пошарово зашивають, обробляють антисептичним розчином, накладають асептичну пов'язку.

3 Проекційна лінія судинно-нервового пучка проходить по присередній борозні двоголового м’яза. Доступ до плечової артерії виконують обхідним шляхом, провівши розріз на 1 см. назовні від проекційної лінії, тобто по опуклості черевця двоголового м’яза плеча. Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверхневу фасцію. По зонду розкривають передню стінку піхви двоголового м’яза, який відводять назовні. Через задню стінку піхви видно серединний нерв, розташований на артерії. М’яз відводять і виділяють плечову артерію.

Ситуаційки

1 Збільшення лордозу поперекового відділу хребта може відбуватись за рахунок надриву передньої поздовжньої зв’язки.

2 Пошкоджено променевий нерв і глибоку артерію плеча, які проходять разом у спіральному каналі. Тактика хірурга полягає в зупинці кровотечі і накладенні шва на нерв

Варіант №21

1. 1) задньопрямокишковий 2) параметральний 3) задньоміхуровий 4) клітковина заднього середостіння

2. 1) ниркова вена 2) ниркова артерія 3) сечовід

3. 1) гостра затримка сечі

4. 1) позаматкова вагітність 2) внутрішня кровотеча

5. 1) верхня прямокишкова артерія 2) середня прямокишкова артерія 3) нижня прямокишкова артерія

6. 1)a. circumflexa femoris medialis, 2) a. circumflexa femoris lateralis,

7. 1) зігнута і обернена назовні 2) зігнута

8. 1) пахова звязка 2) гребінь лобкової кістки 3) клубово-гребінцева дуга

9. 1) сіднича кістка 2) грушоподібний м’яз

10. 1)– судинна аномалія, яка являє собою анастомоз між затульною і нижньою надчеревною артеріями, внаслідок чого виникала сильна кровотеча під час грижосічення

Практично направлені питання

1. При пошкодженні сечоводу і виявленні цього ускладнення під час операції доцільно його катетеризувати. Катетер проводиться в проксимальний кінець сечоводу і просувають до миски. Обидва кінця перерізаного сечоводу зближуються декількома швами, які накладають на адвентіційні періуретеральні тканини, не захоплюючи слизової щоб уникнути утворення конкрементів. Для збільшення окружності лінії шва і зменшення можливості виникнення рубцевого звуження існують різні прийоми; найбільш простим з них є косе зрізання анастомозуючих решт сечоводу. Бічне пошкодження сечоводу вимагає накладення 2-3 вузлуватих кетгутових швів і, по можливості,перитонизації зашитого дефекту.

2. Гемороїдектомія

Після настання знеболення спочатку пальцями, а потім за допомогою ректального дзеркала розтягують зовнішній м’яз-замикач відхідника у взаємно перпендикулярних напрямках. На шкіру біля основи гемороїдального вузла накладають затисках Алеса, за допомогою якого вузли витягують назовні. Внутрішній гемороїдальний вузол захоплюють за допомогою вікон частого затискача Люєра, після чого знімають шкірний затискач.

За допомогою ножиць роблять V- подібний розріз шкіри та слизової оболонки, що охоплює зовнішній і внутрішній гемороїдальні вузли аж до ніжки внутрішнього гемороїдального вузла. Вузол залишиться фіксованим на судинній ніжці. Останню прошивають і перев’язують, дистальніше від неї відсікають. Подібні дії виконують і на інших вузлах.

3. Для розсічення шкіри, підшкірної жирової клітковини, поверхневої та власної фасцій уздовж проекційної лінії проводять розріз завдовжки 6-8 см. Знаходять міжм’язовий проміжок між переднім великогомілковим м’язовим і довгим м’язом-розгиначем пальців. Передня великогомілкова артерія розташовано глибоко на міжкістковій перетинці, глибокий малогомілковий нерв – латеральніше артерії. Після оголення судинно-нервового пучка в нижній третині гомілки артерію знаходять між переднім великогомілковим м’язом і довгим – розгиначем великого пальця стопи, нерв – медіальніше артерії.

Ситуаційки

1 Буде порушеною вегетативна іннервація сигмовидної і прямої кишки, сечового міхура, маткових труб, яєчників та піхви.

2 Помилка хірурга полягає в тому, що він пересік м’яз-супінатор і видалив плечо-променевий м’яз, які є основними м’язами, що забезпечують функціонування пальців.

 

Варіант №22

1. 1) потрапляння голки в нирку 2) пошкодження судин нирки 3) пошкодження висхідної ободової кишки 4) пошкодження низхідної ободової кишки

2. 1) хвіст

3. 1) слизову оболонку

4. 1) радіальні розріз 2) веретеноподібний розріз

5. 1) маткова артерія 2) нижня надчеревна

6. 1) задня великогомілкова артерія 2) задня великогомілкова вена 3) великогомілковий нерв

7. 1) великогомілковий нерв 2) загальний малогомілковий нерв

8. 1) верхній передній заворот колінного суглоба 2) верхній медіальний заворот колінного суглоба 3) нижній медіальний заворот колінного суглоба 4) верхній латеральний заворот колінного суглоба 5) нижній латеральний заворот колінного суглоба

9. 1) бічний долонний простір 2) присередній долонний простір, 3) середній долонний клітковинний простір

10. 1) для ушивання судин

Практично направлені питання

1. Найбільш часто застосовують доступ по Федорову і Бергманн-Ізраеля.
Розріз Федорова
Шкірний розріз починають від вершини кута, утвореного XII ребром і м'язом, що випрямляє хребет, на відстані 7-8 см від остистих відростків, і ведуть косо і донизу, а потім у напрямку до пупка.
Розріз Бергманна

Шкіру розсікають по бісектрисі кута, утвореного XII ребром і зовнішнім краєм м'язи, що випрямляє хребет. На відміну від розрізу по Федорову, цей розріз закінчують у передньої верхньої ості клубової кістки на 2 поперечних пальці вище неї. При необхідності розріз можна продовжити донизу паралельно пахової зв'язці (Спосіб Ізраеля) або подовжити вгору до XI ребра.

Передній трансперітонеальний доступ частіше використовують при операціях на сечоводі, хоча його можна використовувати і при пораненнях або пухлинах нирок або наднирників. Розріз шкіри і м'яких тканин проводять або паралельно реберної дузі, або трансректального. При поєднаних пораненнях органів черевної порожнини і заочеревинного простору виконують серединну подовжню лапаротомію.

2. Для розсічення шкіри, підшкірної жирової клітковини та поверхневої фасції, огинаючи присередню кісточку, проводять дугоподібний розріз завдовжки 5-6 см. По зонду розрізають утримувач сухожилків м’язів-згиначів. Між сухожилками довгого м’яза – згинача пальців і довгого м’яза – згинача великого пальця стопи знаходять судинно-нервовий пучок, у якому великогомілковий нерв лежить позаду від задньої великогомілкової артерії

3. Оперативний доступ – нижня серединна лапартомія або розріз за Пфанненштілем.

На трубу та її брижу накладають два затискачі під кутом один до одного з метою запобігання виникнення кровотечі. Висікають частину труби та брижі. Прошивають під затискачами та перев’язують кінці труби разом із брижею. Кінці резектованої труби перитонізують завдяки накладання швів на очеревину широкої зв’язки матки навколо них і їх зав’язуванню. Після резекції кінці маткової труби анастомозують вузловими серозно-підслизовими швами, накладеними атравматичним шовним матеріалом. Рану передньобічної стінки живота пошарово зашивають наглухо.

Ситуаційки

1. Кров*яні домішки в лікворі при травмі черепа свідчать про наявність субдуральної чи субарахноїдальної гематоми. При наявності гіпертензії(підвищення спинномозкового тиску одноразово можна випустити не більше 10 мл спинномозкової рідини. Раптове витікання більшої кількості спинномозкової рідини може призвести до заклинення довгастого мозку в великому потиличному отворі.

2. З передньої передлопаткової літковинної щілини гнійні запливи утворюються під переднім зубчатим і ромбовидним м*язом.Найбільш доцільним розрізом для її дренування є доступ по медіальному (вертебральному краю лопатки з частковим пересіченням волокон найширшого м*яза спини і ромбовидного м*яза.