Надлобкова пункція сечового міхура

Варінт №1

1.1)-фіброзна; 2)-жирова капсула; 3)-сполучнотканинна(ниркова).

2.1)-для зниження тиску в середині органа і покращення його кровопостачання; 2)-гострий запальний набряк; 3)-токсичний набряк.

3.1)- грудинно –реберний трикутник Ларея; 2)- попереково-реберний трикутник Богдалена.

4.1)-складку сечової протоки(?).

5.1)-серединнний надлобковий черезміхуровий; 2)- рідше промежинний,черезсечівниковий і задньолобковий.

6.1)-нисхідна арт. коліна; 2)-відповідна вена; 3)-прихований нерв;

7.1)-середина пахвинної зв’язки; 2)-присередній над виросток стегнової кістки.

8.1)- попереду паховою зв`язкою; 2)- позаду гребінчатою зв`язкою; 3)- латерально подвздошно-гребінковою дугою; 4)- медіально лакунарною зв`язкою.

9.1)-латеральний; 2)-медіальний; 3)-задній.

10.1)-підлопатковий і малий круглий м’яз; 2)-великий круглий м’яз; 3)-хірургічна шийка плечової кістки; 4)-довга головка триголового м’яза плеча.5)-задня згинальна судина плеча; 6)-пахвовий нерв.

Ситуаційні задачі.

1.Сечовід перехрещує спереду стегново-статевий нерв. Тиск на останній камінець, що іде сечоводом, викликає подразнення і появу болю. Іррадіація болю в пахову ділянку, калитку чи великі статеві губи пояснюється поділом стегново-статевого нерва на статеву і стегнову гілку,що іннервують відповідні ділянки.

2.При кістково-пластичній ампутації обробка кістки і окістя проводиться за гільйотинним методом. Далі трансплантат фіксують кетгутовими швами,накладеними на окістя, що сприяє хорошій оссифікації мозолі. В даному випадку трофічні порушення посилювались тим, що задня великогомілкова артерія при туалеті кукси перев’язана вище відходження від неї п’яткової гілки, в результаті чого кровопостачання трансплантата виявилось недостатнім.

Практично направлені питання.

1.Показанням є туберкульозне ураження нирки, карбункул та інші локальні ураження верхнього або нижнього її кінця.

Нирку оголюють розрізом Федорова і виділяють з навколишніх тканин. На судини нирки накладають м’який затискач. Над ділянкою, яка підлягає резекції, розтинають фіброзну капсулу і відшаровують її в сторону. Уражену ділянку клиноподібно відсікають. Затискач, накладений на судини нирки, послаблюють, знаходячи таким чином кровоточиві судини на поверхні розрізу нирки, які прошивають тонкими кетгутовими лігатурами. Після цього затискач знімають остаточно. Коли кровотечу з паренхіми нирки зупинено, переходять на ушивання рани. Якщо ниркові чашки були розтяті на невеликому протязі, краї їх захоплюють затискачами і перев’язують. Більші розрізи ушивають вузловим частим швом. Паренхіму нирки зшивають матрацними вузловим швами, в які захоплюють фіброзну капсулу так, щоб голка не проникала в паренхіму глибше як на 1 см. Шви накладають товстим кетгутом. До них підводять дренаж.

2. Розтин підапоневротичної флегмони стопи роблять за Делормом. Поздовжні розрізи шкіри, підшкірної клітковини проводять відповідно до проекцій внутрішньої і зовнішньої міжм’язевих перегородок. Проекції лінії цих перегородок визначають так. Спочатку на рівні заднього краю медіальної кісточки або на 4-5 см вперед від заднього краю п’яти проводять поперечну лінію. Від середини медіальної половини цієї лінії в напрямку до першого між пальцевого проміжку проектується медіальна міжм’язева перегородка, а від середини поперечної лінії в напрямку третього проміжку- латеральна. Розсікають підошвовий апоневроз і разом з m. flexor digitorum brevis відтягують в сторони, проникаючи до розміщеного під цим м’язом гнійника. При медіальному розрізі слід остерігатися пошкодження n. plantaris medialis.

При прогресуючій флегмоні стопи потрібно повне розсічення п’яткового каналу позаду медіальної кісточки і розтин тильного підфасціального простору. Рани дренують гумовими випускниками. Іммобілізують задньою гіпсовою шиною.

3. Паличкою, змоченою спиртовим розчином йоду, проводять поперечну лінію, яка з’єднує гребені обох клубових кісток, проходить через остистий відросток L4 хребця (лінія Якобі). Оскільки у дорослих людей спинний мозок закінчується на рівні L2 ку між L3-L4 або L4-L5 хребцями. У маленьких дітей пункцію рекомендують робити в проміжку між L4-L5 хребцями, оскільки спинний мозок в них розміщується нижче. Шкіру обробляють спиртом і вводять голку посередині відстані між остистими відростками поперекових хребців. Голку проводять суворо в сагітальній площині, перпендикулярно або дещо косо знизу вгору по відношенню до хребтового стовпа з урахуванням нахилу остистих відростків.

Голка проходить послідовно через шкіру, підшкірну клітковину, зв’язки над і між остистими відростками, далі жовту зв’язку і тверду та павутинну оболонки спинного мозку. Глибина введення голки становить в середньому 4-7 см у дорослих і 2 см – у дітей. Під час проходження голки через жовту зв’язку і тверду оболонку виникає відчуття пружного опору. Далі голка проходить в субарахноідальний простір і її поступальний рух стає вільним. Наступне просування голки належить зупинити і обережно витягти ман дрен. Із головки голки починає надходити спинномозкова рідина.

При діагностичній пункції спинномозкову рідину збирають в стерильну градуйовану пробірку або склянку в кількості не більше 10-12см(куб) для всебічного дослідження.

Варіант №2

1.1)- м’який затискач.

2.1)- Сечовід перехрещує спереду стегново-статевий нерв. Тиск на останній камінець, що іде сечоводом, викликає подразнення і появу болю. Іррадіація болю в статеві органи пояснюється поділом стегново-статевого нерва на статеву і стегнову гілку,що іннервують відповідну ділянку.

3.1)-нагрушоподібний; 2)-підгрушоподібний (?).

4.1)-портокавальний анастомоз.

5.1)- через переднє склепіння піхви; 2)- 2-3 см.

6.1)-присередня згинальна арт.; 2)-бічна згинальна арт..

7.1)-пахвинна зв’язка; 2)-тонкий мяз; 3)-мяз-натягувач широкої фасції.

8.1)-верхній медіальний заворот; 2)-нижній медальний заворот; 3)-верхній латеральний; 4)-нижній латеральний.

9.1)-пахвовий нерв (?)

10.1)-бічний долонний простір; 2)-присередній; 3)-середній.

Ситуаційні задачі

1.Центри розміщені в спинному мозку: симпатичні – в бокових рогах 2-3 поперекових сегментів; парсимпатичні – в бокових рогах 2-4 крижових сегментів. В даному випадку спостерігатиметься істинне (постійне) нетримання сечі.

2.В даному випадку була пошкоджена одна із дрібних гілок плечової артерії,про що свідчить пульсація на променевій і ліктьовій артеріях. При невдалій спробі відшукати її в рані необхідно перев’язати плечову артерію.

Практично направлені питання

1.Декапсуляцію нирки роблять при гострому запальному або токсичному набряку нирки для зниження тиску в середині органа і покращення кровопостачання. Доступ здійснюють через поперековий розріз, нирку виділяють з навколо ниркової клітковини. Через опуклий край нирки розсікають фіброзну капсулу,відшаровують від паренхіми в напрямку воріт і відсікають. Підводять дренаж.

2.Постійну фістулу накладають за типом губовидної, тобто стінку сечового міхура підшивають до передньобокової стінки живота, а слизову – до шкіри.Якщо створюють тимчасову фістулу, в утвореному отворі на сечовому міхурі укріплюють гумову дренажну трубку діаметром 1,5 см. Трубка має косо зрізаний кінець і 2-3 отвори на бічній поверхні, ближче до її кінця. Вшивати трубку слід в стінку сечового міхура ближче до його верхівки. Краї розрізу сечового міхура вище і нижче трубки зшивають вузловими кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки сечового міхура.Рану стінки живота зашивають пошарово.

3. Проекційна лінія розрізу запропонована М. І. Пироговим і проходить через передній край волосяного покриву пахвової ямки. Хворий лежить на спині. Пад пояс верхньої кінцівки підкладають валик, кінцівку відводять під прямим кутом. Розріз проводять по опуклості дзьобоплечового м’яза, тобто спереду від проекції пахвової артерії на 1 см. Довжина розрізу становить 6-8 см. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Розрізають пахвову фасці, яка утв. Піхву для дзьобоплечового м’яза плеча. Мяз відводять вперед. По зонду розсікають тонку задню стінку піхви цих мязів. Після перевязки пахвової артерії колатеральний кровообіг відновлюється за рахунок анастомозів поперечної артерії шиї з артерією, що огинає лопатку, і міжреберних гілок внутрішньої грудної артерії з латеральною грудною.

Варіант №3

1.1)- Поперековий трикутник (трикутник Петі); 2)- трикутник або ромб Лесгафта-Грюмвельда.

2.1)-m. erector spinae; 2)-12 ребро. 3)-блокада нервових сплетень на передній поверхні аорти.

3.1)-вена; 2)-артерія; 3)-сечовід.

4.1)-забезпечити достатній просвіт сечоводу у місці шва; 2)-не проникати в просвіт сечоводу, щоб не утворилися камені; 3)-накладати кетгутом і бажано атравматичною голкою.

5.1)-повне видалення; 2)-неповне.

6.1)-верхня прямокишкова арт.; 2)-середня прямокишкова арт.; 3)-нижня прямокишкова арт.

7.1)-дещо зігнута кінцівка.

8.1)- попереду паховою зв`язкою; 2)- позаду й латерально - подвздошной кісткою; 3)- медиально подвздошно-гребешковой дугою.

9.1)- велика сіднична вирізка; 2)- верхній краєй грушоподібного м`яза.

10.1)-судинна аномалія,яка представляє собою виражений анастомоз між затульною артерією і нижньою надчеревною артерією.(15-30%).

Ситуаційні задачі

1.Під час блокади хірург пройшов голкою через фіброзну капсулу в паренхіму нирки. Необхідно терміново вивести голку.

2.Запалення потови х залоз пахвової ділянки – гіграденіт, вторинно може розвинутись лімфаденіт. Розплавлення лімфовузлів пахвової ділянки викликає розвиток аденофлегмон. Гній може проникнути в лопаткову і дельтовидну ділянку, а по судинно-нервовому пучку – в латеральний трикутник шиї і субпекторальний клітковинний простір.

Практично направлені питання

1.Найбільш часто застосовують доступ по Федоровуі Бергманн-Ізраель.
Розріз Федорова
Шкірний розріз починають від вершини кута, утвореного XII ребром і м'язом, що випрямляє хребет, на відстані 7-8 см від остистих відростків, і ведуть косо і донизу, а потім у напрямку до пупка.
Розріз Бергманна

Шкіру розсікають по бісектрисі кута, утвореного XII ребром і зовнішнім краєм м'язи, що випрямляє хребет. На відміну від розрізу по Федорову, цей розріз закінчують у передньої верхньої ості клубової кістки на 2 поперечних пальці вище неї. При необхідності розріз можна продовжити донизу паралельно пахової зв'язці (Спосіб Ізраеля) або подовжити вгору до XI ребра.

Передній трансперітонеальний доступ частіше використовують при операціях на сечоводі, хоча його можна використовувати і при пораненнях або пухлинах нирок або наднирників. Розріз шкіри і м'яких тканин проводять або паралельно реберної дузі, або трансректального. При поєднаних пораненнях органів черевної порожнини і заочеревинного простору виконують серединну подовжню лапаротомію.

Розріз по Пирогову

Шкіру і інші шари розсікають від точки, Що лежить на 3-4 см вище передньої верхньої клубової ості і розріз ведуть паралельно пахової зв'язці до зовнішнього краю прямого м'яза живота. Очеревину відсувають досередини і догори; сечовід оголюють до місця його впадання в сечовий міхур.

2. Гемороїдектомія

Після настання знеболення спочатку пальцями, а потім за допомогою ректального дзеркала розтягують зовнішній м’яз-замикач відхідника у взаємно перпендикулярних напрямках. На шкіру біля основи гемороїдального вузла накладають затисках Алеса, за допомогою якого вузли витягують назовні. Внутрішній гемороїдальний вузол захоплюють за допомогою вікон частого затискача Люєра, після чого знімають шкірний затискач.

За допомогою ножиць роблять V- подібний розріз шкіри та слизової оболонки, що охоплює зовнішній і внутрішній гемороїдальні вузли аж до ніжки внутрішнього гемороїдального вузла. Вузол залишиться фіксованим на судинній ніжці. Останню прошивають і перев’язують, дистальніше від неї відсікають. Подібні дії виконують і на інших вузлах.

3. Розріз дугоподібний, огинає медіальну кісточку ззаду. Розсікають шкіру, підшкурну клітковину і поверхневу фасцію. На зонді розсікають удержувач сухожилків-згиначів. Розширюють рану, відшукують між сухожилками довгого згинача пальців і довгого згинача великого пальця стопи судинно-нервовий пучок. Великогомілковий нерв розміщується ззаду від a. tibialis posterior. Колатеральний кровообіг відновлюється за рахунок гілок передньої великогомілкової і малогомілкової артерій.

Варіант 4

Тести

1. 1)-попадання голки в паренхіму нирки;2)-попадання голки у висхідну ободову кишку;3)-попадання голки у низхідну ободову кишку;4)-попадання голки в судини нирки;
2. 1)-хвіст
3. 1)-слизова оболонка
4. 1)-дугоподібний розріз,відступивши 4 см від відхідника;2)-еліпсовидним розрізом січемо уражену пазуху;
5. 1)-a.uterina;2)-a.ovarica
6. 1)-грушеподібний;
7. 1)-затульний;
8. 1)-кравецький;
9. 1)-загальний малогомілковий нерв;
10. 1)-ліктьова артерія і вена;2)-ліктьовий нерв;

 

Практично направлені питання

Безокісний

Циркулярне пересічення окістя і зсування його в дистальному напрямку.Кістку перепилюють на 3-5 мм дистальніше пересіченого окістя.Кістковий мозок притискують тупфером у кістково мозковій порожнині,щоб запобігти можливій кровотечі з судин мозку.

Кістково-пластичний спосіб

Кістковий опил укриваємо кістковим фрагментом з окістям(основоположник Пирогов)

Ситуаційки

1 При проведенні спинномозкової пункції анестезію потрібно проводити 1-2%,а не 0,5% розчином новокаїну, щоб не згладити проміжок між остистими відростками, що в даному випадку стало причиною труднощів проведенні голки в між хребцевому просторі. При відсутності ліквору голку проводити дальше не потрібно, тому що можна пошкодити спинний мозок. В даній ситуації лікар допустив дві помилки: 1 – використовував для місцевої анестезії 0,5% розчин новокаїну; 2 – проштовхнув голкою спинний мозок, що викликало парестезії. Необхідно було провести кругові рухи голкою, а не проводити її дальше в спинномозковий канал, перевірити прохідність канюлі, витягнути ман дрен. При неможливості одержати ліквор повторити маніпуляцію на другий день.

.2 У хворого, мабуть, шкірно-підшкірний панарицій (панарицій по типу «запонки»), який не був діагностований молодим хірургом. Необхідно провести повторне оперативне втручання для дренування підшкірної жирової клітковини фаланги ключко подібним розтином по Канавелу.

Варіант 5

Тести

1.1)-попереково-реберний трикутник;2)-груднинно-реберний трикутник;

2.1)-паховий канал;2)-заочеревинний простір;3)-навколоматковий простір;4)- біляпрямокишковий простір;

3.1)-догори 2)-від лобкового симфізу по серединній лінії до пупка;3)-ні;

4.1)-ампула;2)-відхідниковий відділ;

5.1)-уточнення діагнозу позаматкової вагітності;2)-видалення ексудату;

6.1)-спереду – пахова зв*язка;2)-ззаду і ззовні клубова кістка;3)-зсередини arcus ileopectineus;

7.1)-привідні та тонкий м*язи стегна;2)-присередню поверню колінного суглоба,шкіра нижніх відділів медіальної поверхні стегна

8.1)-виражений анастомоз між лобковою гілкою затульної артерії та затульною гілкою нижньої надчеревної артерії;

9.1)-медіальний;2)-латеральний;3)-задній;

10.1)-a.thoracica lateralis

 

Практично направлені питання

1 .Шов сечоводу

Повинен вимагати таким вимогам:1)забезпечувати достатній просвіт в місці шва;2)не проникати в просвіт сечоводу,щоб не утворювались камені;3)накладати кетгутом і атравматичною голкою;

Ситуаційки

1 Буде порушеною вегетативна іннервація сигмовидної і прямої кишки, сечового міхура, маткових труб, яєчників та піхви.

2 Помилка хірурга полягає в тому, що він пересік м’яз-супінатор і видалив плечо-променевий м’яз, які є основними м’язами, що забезпечують функціонування пальців.

Варіант 6

Тести

1.1)-зниження тиску всередині органу і покращення його кровопостачання;2)-гострий запальний набряк;3)-токсичний набряк(туберкульоз,карбункул);4)-екстренне втручання;

2.1)-з за очеревинного простору

3.1)-на стегно;2)-на передню ділянку живота.

4.1)-вигини між перетинчастою та передміхуровою частинами і губчастою частиною сечівника

5.1)-ампутація;2)-екстерпація;

6.1)-тазова2)-стегнова;

7. 1)-спереду – пахова зв*язка;2)-ззаду і ззовні клубова кістка;3)-зсередини arcus ileopectineus;

8.1)-грушоподібний м*яз;2)-звязка

9.1)-пахвина зв*язка;2)-довгий привідний м*яз;3)кравецький м*яз

10,1)загалний малогомілковий м*яз

 

Практично направлені питання

Резекція нирки

Оголюємо нирку розрізом Федорова,виділяємо з навколишніх тканин.На судини нирки накладаємо м*який затискач.Над ділянкою резекції розтинаємо фіброзну капсулу і відшаровуємо.Уражену ділянку клиноподібно відсікаємо.Затискач послаблюємо для знаходження кровоточивих судин на поверхні зрізу нирки,які прошиваємо тонкими кетгутовими лігатурами.Знімаємо затискач.Ушиваємо розріз вузловим частим швом.

Ситуаційки

1 Збільшення лордозу поперекового відділу хребта може відбуватись за рахунок надриву передньої поздовжньої зв’язки.

2 Пошкоджено променевий нерв і глибоку артерію плеча, які проходять разом у спіральному каналі. Тактика хірурга полягає в зупинці кровотечі і накладенні шва на нерв.

Білет № 7

1. 1) Третій поперековий трикутник 2) Четвертий поперековий трикутник(ребро Лесгафта- Гринфельта.

2. 1) ворітна вена

3. 1) підшкірний 2) підслизовий(криптабсцес), 3) сідничо- прямокишковий4)тазовопрямокишковий

4. 1)Латеральнльні2) навколо сечового міхура 3)задньоміхуровий4) задньопрямокишковий

5. 1) Грудинно- ребровий трикутник 2) попереково- ребровий трикутник

6. 1) задня великогомілкова артерія 2) дві однойменні вени3) великогомілковий нерв

7. 1)Верхній 2) Нижній

8. 1)верхній медіальний 2) верхній латеральний3)передній нижній латеральний 4) передній нижній медіальний 5)непарний верхній передній

9. 1) бічний долонний простір2) при середній долонний простір3) середній долонний простір

10. Шов Керреля використовують для операцій на судинах,для герметичності шва, відсутності виражен. Звуження в д1лянц1 анастомозу.

Ситуаційні задачі.

1. N.N splanchinici pelvini (тазовы нутрощевы нерви).

2. Лікар неправильно наклав джгут, бо стиснення м*яких тканин в області передпліччя не приводить до зупинки кровотечі зв*язку з особливостямитопограф11 артерії передпліччя.Ампутованіпальці кисті необхідно помістити в мішечок із льодом і доставити в лік.заклад для можливої ре імплантації.

Практично направлені питання.

Білет № 8

1. 1)задньосередостінний 2)задньопрямокишковий 3)парапроктальний 4)сечоміхуровий

2. 1)ниркова вена2) ниркова артерія 3) сечовід

3. 1) затримка сечі

4. 1)уточнення діагнозу2)видалення ексудату

5. 1)верхня2) середня) 3) нижня прямокишкова

6. 1)привідний м *яз,2) внт- лакунарна зв*язка 3)зовні- arc.ileopectoneus4)гребінчата зв*язка

7. Корона смерті- зовні від шийки грижового мішка проходить стегнова вена, вище і зсередини — затульна артерія.

8. 1)передня великогомілкова артерія2)переднє м*язове ложе

9. 1)пахвовий2) променевий

10. 1) по середині росту волосся пахвової ділянки.

11. Ситуаційні задачі

1. Кров*яні домішки в лікворі при травмі черепа свідчать про наявність субдуральної чи субарахноїдальної гематоми. При наявності гіпертензії(підвищення спинномозкового тиску одноразово можна випустити не більше 10 мл спинномозкової рідини. Раптове витікання більшої кількості спинномозкової рідини може призвести до заклинення довгастого мозку в великому потиличному отворі.

2. З передньої передлопаткової літковинної щілини гнійні запливи утворюються під переднім зубчатим і ромбовидним м*язом.Найбільш доцільним розрізом для її дренування є доступ по медіальному (вертебральному краю лопатки з частковим пересіченням волокон найширшого м*яза спини і ромбовидного м*яза.

Практично направлені питання.

Видалення маткової труби

Показання: позаматкова трубна вагітність.

Оперативний доступ: нижня серединна лапаротомія або розріз за Пфанненштілем. Техніка операції:Під час планової операції видаляють запліднену яйцеклітину, на матку накладають кетгутові лігатури- тримачі або щипці М*юзо і за їх допомогою матку разом з матковою трубою та яєчником виводять у рану. Маткову трубу над плодовим яйцем розсікають повздовжньо. Видаляють плодове яйце. Рану труби зашивають вузловими швами атравматичним шовним матеріалом. За розірваної труби на тлі інтенсивної інфузійної терапії, на ушкоджену брижу і трубу накладають два затискачі під кутом один до одного з метою негайного спинення кровотечі. Висікають частину труби і брижі. Прошивають під затискачами та перев*язують кінці труби разом з брижею. Після резекції кінці маткової труби анастомозують вузловими серозно-підслизовими швами, накладеними атравматичним шовним матеріалом. На брижу маткової труби накладають 2-3 кровоспинні затискачі, після чого трубу відсікають. Біля кута матки її кінець висікають і трубу видаляють. Зашивають обидва листки брижі маткової труби. Рану кута матки перитонізують, рану передньобічної стінки живота пошарово зашивають наглухо

Білет№9

1.1)фіброзна 2) жирова 3) фаціальна

2.1) у разі різкого підв.тиску для поліпшення умов кровопостачання2) пілороспазм, пєлонефрит3) 4-5 доба, при некрозі та нагноєнні- терміново

3. 1) забезп.достатній просвіт сечоводу в місця шва2) не проникати в просвіт сечоводу щоб не утв.камінь3) накладати кетгутом і атравматичною голкою

4.1) Складка сечової протоки

5.1) черезміхуровий 2)пересечівниковий 3)задньолобковий

6.1) нижня сіднична 2)внутрішня статева

7.1)привідний м *яз,2) внт- лакунарна зв*язка 3)зовні- arc.ileopectoneus4)гребінчата зв*язка

8.1)vasa tibialia posteriora 2) великогомілковий нерв 3)сухожилок довгого м*яза-згинача великого пальця стопи.

9. 1) вівідний м*яз мізинця 2) корткий м*яз- згинач мізинця стопи

10) 1)м’язовий-шкірний2)латеральний корінець серединного нерва

Ситуаційні задачі

1. Сечові запливи розповсюдились по пристінковій клітковині і через затулиш отвір проникли на передньо-медіальну поверхню стегна; через підгрушевидний отвір по ходу клітковини судинно- нервового пучка і сідничного нерва- на задню поверхню.
2. При кістково-пластичній ампутації обробка кістки та окістя проводиться за гільйотинним методом. Далі трансплантат фіксують кетгутовими швами, накладеними на окістя, що сприяє хорошій оссифікації мозолі.В даному випадку трофічні порушення посилювались тим, що задня великогомілкова артерія при туалеті кукси перев*язана вище відходження від неї п*яткової гілки, в результаті чого кровопостачання трансплантата виявилось недостатнім.

Практично направлені питання.

Варіант №10

1. 1) розріз Федорова.

2. 1) близькість сечоводу до статево-стегнового нерва (n.genitofemoralis), пояснює особливості болю при камені в сечоводі.

3. 1)3-4см; 2) ні

4. 1)портокавальний анастамоз(ворітна вена)

5. 1)v.rectalis superior; 2)v.rectalis media; 3)v.rectalis inferior.

6. 1)зверху – пахвинна зв*язка; 2)зсередини – довгим привідним м*язом;3) зовні – кравецьким м*язом.

7. судинно-нервовий пучок – 1)a.tibialis posterior; 2)vv.tibiales posteriores;3)n.tibialis.

8. 1)musculus abductor hallus;2)короткий згинач великого пальця стопи.

9. 1) зверху – малий грудний і підлопатковий;2) знизу - великий грудний;3)зовні – довга головка трьохголового м*яза;4) arteria, що огинає лопатка.

10. 1)n.axillaris

Ситуаційні задачі

1.N.N splanchici pelvini (тазові нутрощеві нерви)

2.При гнійному запаленні 1пальця кисті можливе розповсюдження гнійного ексудату в глибокий клітковинний простір передпліччя(Пирогова-Парона). Необхідно зробити розтин довжиною 8-10см на долонній поверхні передпліччя, на 2см вище шилоподібного відростка променевої кістки.Для кращого відтоку ексудату після витягнення корнцанга, введеного в простір Пирогова-Парона, виконують розтин із ліктьової сторони і створюють контрапертуру.

Практично направлені питання

1. Гемороїдектомія. Операція за Міллігеном-Морганом Показання — внутріш­ні гемороїдальні вузли третьої і четвер­тої стадії розвитку; вузли самостійно не вправляються).Положення хворого — на спині з розведеними в сторони і зігну­тими в кульшових і колінних суглобах нижніми кінцівками.Знеболювання — ендотрахе- альний наркоз, рідше — місцева анесте­зія 0,25 % розчином новокаїну, введе­ним у тканини навколо зовнішнього сфінктера відхідника і в товщу м'яза.Техніка операції. Після настання знеболювання обережно розтягують зовнішній сфінктер відхід­ника в сторони, намагаючись не на­дірвати слизової оболонки. При цьому гемороїдальні вузли легко виходять на­зовні, далі на шкірну частину ос­нови всіх гемороїдальних вузлів на­кладають шкірні затискачі, за допомо­гою яких вузли витягують назовні. Шкірні затискачі замінюють затиска­чами для слизової оболонки і ними обе­режно витягують вузли доти, доки не з'явиться рожева слизова оболонка. Од­ночасно з витяганням вузлів пальцями віддавлюють їх верхні кінці. Потім ножицями роблять У-подібний розріз по відхідниково-шкірній лінії. Марлевим тампоном тупо відділяють гемороїдаль­ний вузол, біля його основи від зов­нішнього сфінктера відхідника. З двох сторін підрізають стебло слизової обо­лонки вузла_: відтягуючи за нього вузол, і прошивають та перев'язують основу вузла разом з судинами, які до нього підходять. Затискачі знімають з слизової оболонки вузла і захоплюють ними кінці ниток. Після перев'язки стебел вузли зрізають і кукси вправляють пальцями в просвіт відхідника.

2. Резекція нирки. По­казаннями є туберкульозне ура­ження нирки, карбункул та інші ло­кальні ураження верхнього або нижньо­го кінця її.

Нирку оголюють розрізом Федорова і виділяють з навколишніх тканин. На судини нирки накладають м'який затискач. Над ділянкою, яка підлягає резекції, розтинають фіброзну капсулу і відшаровують в сторону. Уражену ді­лянку клиноподібно відсікають. За­тискач, накладений на судини нирки', послаблюють, знаходячи таким чином кровоточиві судини на поверхні зрізу нирки, які прошивають тонкими кет-гутовими лігатурами. Після цього за­тискач знімають остаточно. Коли крово­течу з паренхіми нирки зупинено, пере­ходять до ушивання рани. Якщо ниркові чашки були розтяті на невеликому про­тязі, краї їх захоплюють затискачами і перев'язують. Більші розрізи ушива­ють вузловим частим швом. Паренхіму нирки зшивають матрацними вузлої швами, в які захоплюють фіброзну капсулу так, щоб голка не прони в паренхіму глибше як на 1 см. Шви накладають товстим кетом. До них підводять дренаж.

3. Оголення передньої великогомілкової артерії та глибокого малогомілкового нерва. Проекційну лінію судинно-нервового пучка проводять від середини від­стані між горбистістю великогомілкової кістки і головкою малогомілкової до се­редини відстані між кісточками. Розріз по проекційній лінії завдовжки 6—8 см (рис. 249). Розсікають шкіру, під­шкірну клітковину, поверхневу фасцію і фасцію гомілки. Знаходять міжм'язовий проміжок між переднім великого­мілковим м'язом і довгим розгиначем пальців. Передній великогомілковий м'яз розміщується глибоко на тетbrапа іпterossеа, глибокий малогомілковий нерв — латеральніше артерії. Під час оголення судинно-нервового пучка в нижній третині гомілки слід пам'ятати, що він знаходиться між переднім ве­ликогомілковим м'язом і довгим розги­начем великого пальця стопи. Нерв зна­ходиться медіальніше артерії. Колате­ральний кровообіг відновлюється за рахунок задньої великогомілкової арте­рії та її гілок.

Оголення задньої великогомілкової артерії та великогомілкового нерва в середній третині гомілки. Проекційну лінію судинно-нервового пучка прово­дять зверху від точки, яка віддаленняна 1 см всередину від медіального краю великогомілкової кістки, до середи­ни відстані між медіальною кісточ­кою і п'ятковим сухожилком (внизу). Кінцівка зігнута в колінному суглобі і ротована назовні. Розріз — по проекційній лінії завдовжки 6—8 см. Розсікають шкіру,підшкірну клітковину і поверхневу фасцію, По зонду росікають фасцію гомілки і зсувають на литковий м'яз. На дні рани відкривається камбалоподібний м'яз, який розрізають направляючи лезо скальпеля на кістку. Розсувають тупими гачками волокна м'яза, розтинають глибоку пластинку фасції гомілки і оголюють судинно-нервовий пучок. Великогомілковий нерв розміщується латеральніше артерії.

Оголення задньої артерії та великогомілкової артерії та великогомілкового нерва позаду медіальної кісточки Проекційна лінія судинно-нервового пучка та сама. Розріз дугоподібний завдовжки 5-6см огинає медіальну кісточку ззаду. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину і поверхневу фасцію.На зонді розсікають удержувач сухожилків-згиначів). Розширюють рану, відшукують між сухожилками довгого згинача пальців і довгого згинача великого пальця стопи судинно-нервовий Великогомілковий нерв розміщується ззаду від a.tibialis posterior. Колатеральний кровообіг відновлюється за рахунок гілок передньої великогомілкової та малогомілкової артерій.

 

Варіант 11

1. 1)Від лобкового симфіза до пупка;2)на стегно.

2. 1)повздовжній;2) по середній лінії;3) ні

3. 1)ректороманоскопія

4. 1)a.uterina;2)нижня надчеревна артерія.

5. 1)медіальна частина пахвинної зв*язки.

6. 1)лінія Кена, проводять від середини пахвинної зв*язки до tuberculum adductorium медіального виростка стегнової кістки

7. 1)латеральна, та що огинає стегнову;2)медіальна

8. 1)пахова зв*язка; 2)лакунарна зв*язка;3)стегнова зв*язка;4)гребінчаста зв*язка

9. 1) зверху – малий грудний і підлопаткові м*язи; 2) знизу -великий грудний м*яз;3)зовні- хірургічна шийка плечової кістки;4) довга головка трьохголового м*яза; 5) a.circumflexa humeri posterior;6) n.axilaris.

10. 1)cерединний

Ситуаційні

1.Ні. В такому варіанті дренування є велика можливість пошкодження соромітного судинно-нервового пучка.Доцільніше проводити розтин на середній відстані між анальним отвором та сідничним горбом.

2.У хворого флегмона клітковинного простору тенора. Необхідно провести дренування вогнища запалення широким розтином по зовнішньому краю підвищення м*язів великого пальця.Розтин по шкірній складці біля основи тенора не можна провести до останнього широко в зв*язку з небезпекою пошкодження м*зових гілок серединного нерва в ділянці «забороненої зони»

Практичні

1.Паранефральна блокада Показання. Ниркова або печінкова коліка, перитоніт, панкреатит, динаміч­на кишкова непрохідність, облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок.Положення хворого —на здо­ровому боці. Нога на стороні блокади витягнута, на протилежній — зігнута в колінному і кульшовому суглобах. Під здоровий бік підкладають валик (10—12 см).Довгу пункційну голку вколюють в кут між т. erector sріпае і ХІІ ребром суворо перпендикулярно до поверхні тіла. Попередньо в місці вколу тонкою голкою знеболюють шкіру.Голку для пункції пункції просувають, безпеперервно вводячи новокаїн, до відчуття провалювання і вільного витікання новокаїну про слабкому надавлюванні на поршень. Щоб перевірити правильність положення голки, шприц з неї знімають.Якщо голка пройшла через листок ниркової фасції, який розміщений за ниркою,головка її коливається в такт дихальним рухам діафрагми. Вводять 60- 80 мл 0,25 % розчину новокаїну, нагрітого до 36—37 °С.

2. Пункція сечового міхура П о к а з а н ня: Затримка сечі, при якій не вдається за допомогою катетера спорожнити сечовий міхур. Положення хворого—на спині з дещо піднятим тазом. Знеболювання — місцеве. Техніка операції. Шкіру в ділянці лобка потрібно позбавити волосся і дезинфікувати. Далі хірург вка­зівним пальцем лівої руки зміщує шкіру вбік і по серединній лінії, щільно торкаючись лобкового симфізу, робить вкол довгою (8—10 см) і тонкою голкою на глибину 6—8 см. Напрямок має бути перпендикулярний до поверхні тіла, що запобігає пораненню сусідніх органів. Момент проникнення голки в порожнину сечового міхура хі­рург відчуває за зменшенням опору тка­нин і появою сечі на кінці голки. В тому випадку, коли сеча не витікає, слід відсмоктати шприцем.

3. Оголення стегнової артерії і нерва

Проекційну лінію стегнової артерії (лі нія Кена) проводять від середини-пах винної зв'язки домедіального виростка стегнової кі стки. Нижню кінцівку при цьому зги нають в колінному та кульшовомч суглобах і ротують назовні. Опера тивний доступ до стегнової ар терії може бути здійснений зразу ж пс пахвинною зв'язкою, в стегновому три кутнику або в привідному каналі. Оголення стегнової артерії і нерва під пахвинною зв'язкою. Розріз проводять по проекційній лінії судинно-нервового пучка завдовжки 8—10 см. Його почи­нають на пахвинній зв'язці або на 1 — 2 см вище неї і ведуть вниз. Б. В. Пет ровський запропонував Т-подібний роз­різ. Розрізають шкіру, підшкірну кліт­ковину, поверхневу фасцію. Знаходять нижній край пахвинної зв'язки і hiatus saphenus— місце впадання великої під­шкірної вени (v. Saphena magna)в v.femoralisПо жолобуватому зонду роз­сікають поверхневий листок широкої фасції стегна і підходять до судинно- нервового пучка. Найбільш медіально розміщується вена, латеральніше арте­рія і найбільш латерально — стегновий нерв При перев'язуванні стег­нової артерії лігатуру накладають ниж­че місця відходження глибокої артерії стегна.

Оголення стегнової артерії і п. saphenus в стегновому (скарпівському) три­кутнику. Проекційна лінія артерії та сама. Розріз по проекційній лінії зав­довжки 8—10 см Нижній кінець розрізу знаходиться біля верхівки стегнового трикутника (на 13—15 см від пахвинної зв'язки). Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фас­цію. На зонді розрізають широку фас­цію, яка утворює піхву для кравецького м'яза. Цей м'яз відтягують назовні. Роз­різають задню стінку піхви і підходять до судинно-нервового пучка. Найбільш поверхнево знаходиться п. saphenus, далі — стегнові артерія та вена.

 

 

Білет 12

1. 1)Заочеревинний простір

2. 1)ампутація 2) екстирпація

3. 1)дещо ззаду від лінії між склепінням і шийкою матки;2) 2-3см

4. 1)v.rectalis superior;2) v.rect.media;3) v.rect.inferior

5. 1) a.uterina;2)нижня надчеревна артерія

6. 1) задня великогомілкова артерія 2) задня великогомілкова вена 3) великогомілковий нерв

7. 1)верхній медіальний; 2) верх. латеральний; 3)непарний верхній передній;4)передній нижній медіальний;5)пер.нижн.латеральний

8. 1)n.radialis2)n.ulnaris

9. 1) по серединній лінії росту волосся пахвової ділянки.

 

10. 1)бічний;2)присередній;3)середній

 

Ситуаційні

 

1.Поранено епідуральну вену.Голку необхідно терміново вийняти повторити спробу пункції в новому місці

2. При гнійному запаленні 1пальця кисті можливе розповсюдження гнійного ексудату в глибокий клітковинний простір передпліччя(Пирогова-Парона). Необхідно зробити розтин довжиною 8-10см на долонній поверхні передпліччя, на 2см вище шилоподібного відростка променевої кістки.Для кращого відтоку ексудату після витягнення корнцанга, введеного в простір Пирогова-Парона, виконують розтин із ліктьової сторони і створюють контрапертуру.

Практичні

1. Видалення нирки .По казаннями є водянка, тяжка травма, гнійне запалення, злоякісні ново утворення. Перед операцією належить переконатись в наявності другої нирки і її фу ціональних можливостях.Нирку ретельно виділяють з жир капсули. Якщо є зрощення, їх розділяють гострим шляхом між затискачами. Виділення елементів ниркової ніжки починають з сечоводу, пересікаючи і перев'язуючи його на межі верхньої середньої третини. Куксу сечоводу припікають спиртовим рюзчином йоду вкривають навколишніми тканина Потім виділ