Современные методы диагностики инсульта.

План обследования пациента с нарушениями походки.

Поражения срединной зоны мозжечка приводят к изменениям поз и походки, атаксии туловища и неустойчивости при ходьбе, а также к вынужденному повороту или запрокидыванию головы.

Приступая к лечению больного с нарушениями походки, прежде всего необходимо выяснить, когда чаще возникают расстройства: в темноте или на свету; сопровождаются ли они системным или несистемным головокружением или ощущением легкости в голове; отмечается ли боль или парастезия в конечностях.

1.Оценить внешний вид мышц. Мышечная гипо- или атрофия, оценить положение головы и туловища при ходьбе.

–больной должен встать прямо, поставить ноги вместе и держать голову прямо, сначала это задание больной выполняет с открытыми глазами, затем с закрытыми, чтобы выяснить, сможет ли он удержать равновесие (проба Ромберга).

–больной должен быстро встать со стула, пройтись медленным, затем быстрым шагом, несколько раз повернуться вокруг своей оси.

–прямохождение, без наклона вперед или назад.

2.Состояние шейного и поясничного лордоза: кифоз, сколиоз, кифосколиоз

3. Положение в тазобедренных суставах: сгибание, разгибание, отведение, приведение, избыточность объёма движений.

4.Положение стопы сгибание («свисающая стопа» - при поражении L 5 отмечается слабость разгибателей стопы, больной не может встать на пятку, появляется так называемая свисающая стопа), разгибание, ротация кнутри, кнаружи.

5. Опорность стопы, опора на пятку, на всю ступню без переката т.д

6.Содружественные движения рук

«Лисья походка» - походка с постановкой ступней на одну линию;

Мышечный тонус (сопротивление мышц пассивному движению в суставах) зависит от степени мышечного сокращения и от механических свойств мышечной и соединительной тканей. Оценивают положением конечностей в покое, пальпацией мышцы и особенно определением сопротивления пассивному растяжению и движению

-Гипертонус. Синдром Бехтерева постапоплексическая гемитония: односторонний мышечный гипертонус, повышенная механическая возбудимость мышц, тонические судороги. Обычно встречается при поражениях полосатого тела и бледного шара. Образуется типичная осанка — туловище наклонено вперед, голова опущена.

-Спастичность, или классический пирамидный паралич. Мышечное сопротивление при исследовании тонуса ощущается в начале движения (симптом складного ножа - при попытке согнуть конечность больного вначале чувствуется сопротивление, а затем она свободно сгибается.)

-Ригидность - диффузное равномерное воскоподобное повышение сопротивления пассивным движениям независимо от направления движения, т.е. одинаково поражены мышцы агонисты и антагонисты. При пассивных движениях можно ощутить ступенеобразное снижение тонуса в мышцах антагонистах (феномен зубчатого колеса)

-Гипотония (вялость) - возможно переразгибание суставов, а сами мышцы могут выглядеть бесформенными, уплощенными.

Мышечная сила оценивается по шестибалльной системе: мышечная сила в полном объёме - 5 баллов; лёгкое снижение силы (уступчивость) - 4 балла; умеренное снижение силы (активные движения в полном объёме при действии силы тяжести на конечность) - 3 балла; возможность движения в полном объёме только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору) - 2 балла; сохранность шевеления (с едва заметным сокращением мышц) - 1 балл; отсутствие сокращения мышцы - 0 баллов.

6. КТ /МРТ ГМ, СМ/ Рентгенография

7.ЭМГ

План обследования пациента с подозрением на объемное образование спинного мозга.

1. КТ и МРТ

3. Анамнез

Современные методы диагностики инсульта.

Ишемический инсульт:

1. Клиническая картина

2. КТ- позволяет выявить очаг пониженной плотности в зоне инфаркта

3. МРТ – позволяет визуализировать патологический очаг уже в первые часы инсульта, обеспечивает выявления мелких и локализованных в стволе мозга очагов. Позволяет исключить геморрагический инсульт.

4. Ультразвуковая доплерография- позволяет выявить стенозы и окклюзии сосудов

5. Контрастная ангиография – дает более точную информацию о наличии препятствий кровотоку и их локализации.

6. Эхоэнцефалоскопия – с целью исключения объемного или воспалительного характера поражения мозга и его оболочек.

7. Люмбальная пункция и электро – энцефалография – по показаниям.

Геморрагический инсульт: 1.Офтальмоскапия – выявляются кровоизлияния в сетчатку глаз, признаки геморрагической ретинопатии.

2. Исследований цереброспинальной жидкости – обнаруживается примесь крови.

3. Ангиография – смещение интрацеребральных сосудов или наличие бессосудистой зоны, аневризмы мозговых сосудов.

4. КТ и МРТ – позволяет виализировать наличие в полости черепа повышенной плотности тканей. Можно определить локализацию и размер гематомы.

5. Клиническая картина.

Недифференцированная (базисная) терапия инсультов.

При поступлении пациента в отделение для оказания неотложной помощи, необходимо обследование (прежде всего - оценка проходимости дыхательных путей, функций дыхания и кровообращения) для выявления возможных угрожающих жизни осложнений. В блоке интенсивной терапии, инсультном блоке или обычной палате необходимо мониторировать и, при необходимости, корригировать следующие показатели:

1.Соматический и неврологический статус: рекомендуется регулярное наблюдение пациента для распознавания нарушений функций дыхания и кровообращения, а также выявления осложнений, связанных с развитием отека мозга (уровень сознания, состояние зрачков).

2.Артериальное давление (следует сохранять артериальное давление высоким для оптимизации перфузии по коллатералям и стенозированным сосудам для поддержания адекватного кровотока в критической зоне полутени, где ауторегуляция мозгового кровообращения нарушена. В то же время, давление следует снижать при кровоизлиянии, или если того требует состояние сердечной деятельности. Гипотонию следует лечить инфузией жидкостей и/или введением норадреналина)

•Не снижать АД, если систолическое давление составляет менее 220 мм рт. ст. или диастолическое давление составляет менее 120 мм рт. ст. Желательна легкая гипертензия (160-180 / 90-100)

•Снижение АД не должно быть резким (предлагаемые препараты: лабеталол болюсами 10-20 мг в/в с интервалами 10 минут до достижения дозы 150-300 мг или внутривенно капельно из расчета 1 мг/мл со скоростью 1-3 мг/мин; урапидил 10-50 мг в/в; клонидин 0,15 мг в/в; каптоприл 6,25-12,5 мг внутрь)

•Кристаллоидные р-ры повышают АД

3.Температура тела (лихорадка негативно влияет на исход инсульта и, согласно экспериментальным данным, увеличивает размер инфаркта)

•Температуру выше 37,5 °С снижать жаропонижающими препаратами (парацетамол 500 мг)

•При очевидной бактериальной инфекции ранее применение антибиотиков

4.Метаболизм глюкозы (следует регулярно контролировать уровень глюкозы в крови, так как у больных с диабетом нарушения обмена глюкозы в острой стадии инсульта могут существенно усугубиться. Гипергликемия ухудшает функциональный исход инсульта. Гипогликемия также ухудшает прогноз и может имитировать клинику инсульта)

•Избегать гипергликемии

•Корректировать гипергликемию > 180 mg/dl (10 мМоль/л) титрованием инсулина+физ.р-р

•Корректировать гипогликемию < 50 mg/dl (2,8 мМоль/л) инфузией 10-20% глюкозы, дестроза

5.Оксигенация крови

По возможности, следует мониторировать функции внешнего дыхания и оксигенацию крови с помощью пульсовой оксиметрии. Риск развития дыхательной недостаточности вследствие гиповентиляции, нарушения проходимости дыхательных путей и аспирации особенно велик у больных со стволовым инсультом, а также обширным инсультом в бассейне средней мозговой артерии (СМА). Адекватная оксигенация необходима для предотвращения необратимых метаболических нарушений в зоне ишемической полутени. Оксигенации может быть улучшена введением 2-4 л кислорода в минуту интраназально.

6.Водно-электролитный баланс

План обследования пациента с дисфагией.

1. анамнез

2.ретгенологическое исследование

3.эзофагоскопия.

4. Лечение сотрясения головного мозга.

Пациентам с сотрясением мозга предписывают постельный режим на 5 суток, который затем, с учетом особенностей клинического течения, постепенно расширяют. При отсутствии осложнений возможна выписка из стационара на 7-10-е сутки на амбулаторное лечение длительностью до 2 недель.

Медикаментозное лечение при сотрясении головного мозга направлено на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной боли, головокружения, беспокойства, бессонницы.

Обычно спектр назначаемых при поступлении препаратов включает анальгетики, седативные и снотворные препараты:

1.Болеутоляющие средства (анальгин, пентальгин, баральгин, седалгин, максиган и др.) подбирают наиболее эффективный у данного больного препарат.

2.При головокружении выбирают что-либо одно из имеющихся лекарственных средств (бетасерк, беллоид, белласпон, платифиллин с папаверином, танакан, микрозер и т.п.).

3.Седативные средства. Используют настои трав (валериан, пустырник, корвалол, валокордин), а также транквилизаторы (элениум, сибазон, феназепам, нозепам, рудотель и др.).

Наряду с симптоматической лечением при сотрясении головного мозга целесообразно проведение курсовой сосудистой и метаболической терапии для более быстрого и полного восстановления нарушений мозговых функций и предупреждения различных посткоммоционных симптомов.

Предпочтительно сочетание вазотропных (кавинтон, стугерон, теоникол и др.) и ноотропных (ноотропил, аминолон, пикамилон и др.) препаратов.

Ежедневный трехразовый прием кавинтона по 1 таб. (5 мг) и ноотропила по 1 капс. (0,4) на протяжении 1 месяца.

Для преодоления частых астенических явлений после сотрясения мозга назначают: пантогам по 0,5 3 раза в день, когитум по 20 мл 1 раз в день, вазобрал по 2 мл 2 раза в день, поливитамины -полиминералы типа "Юникап-Т", "Центрум", "Витрум" и т.п. по 1 таб. 1 раз в день. Из тонизирующих препаратов используют корень женьшеня, экстракт элеутерококка, плоды лимонника, сапарал, пантокрин.

Для предупреждения возможных отклонений в благополучном завершении сотрясения головного мозга требуется диспансерное наблюдение на протяжении года у невролога по месту жительства.

План обследования пациента с подозрением на рассеянный склероз.

1. Анамнез.

2. МРТ

3. пункция цереброспинальной жидкости.

4. Основные терапевтические стратегии в остром периоде инсульта и их применение в зависимости от сроков заболевания. Понятие «терапевтического окна».

«Терапевтическое окно» - границы временного периода, внутри которого с наибольшей эффективностью могут проводиться лечебные мероприятия. Для ОНМК – это первые 3-6 часов с момента развития заболевания.

1.Контроль и коррекция жизненно важных функций

2.Контроль и коррекция ВЧД

3.Купирование судорог и гипертермии

4.Реперфузия

5.Нейропротекция и стимуляция репаративных процессов(первичные: глицин 1 г/сут п/яз, магнезия в первые 12 часов после инсульта; вторичные: трофические факторы (основной фактор роста фибробластов), нейропептиды (семакс 6-9 мг×2 р/сут интраназально, церебролизин 10-20 мл/сут в/в, кортексин)

6.Предотвращение повторного инсульта

•Тромболизис – до 3 часов

•Прямые антикоагулянты – до 5 суток

•Непрямые антикоагулянты – с 3 по 14 сутки

•Гемодиллюция – до 5 суток (препараты, уменьшающие уровень гематокрита до 30-35%: реополиглюкин)

•Антиагреганты – до 21 суток

Раннее применение тромболитической терапии при ишемическом инсульте базируется на концепции, согласно которой раннее восстановление кровообращения пострадавшей области за счет реканализации окклюзированной внутричерепной артерии защищает обратимо поврежденную нервную ткань в зоне ишемической полутени. Восстановление функции нейронов уменьшает неврологический дефект.

•Внутривенное введение rtPA (рекомбинантного тканевого активатора плазминогена)(актилиза) в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг) рекомендуется в течение трех часов от начала ишемического инсульта; 10% дозы вводится в виде болюса, затем проводится инфузия в течение 60 минут.

•эффективность внутривенного введения rtPA меньше при назначении во временном интервале от трех до шести часов после возникновения симптомов инсульта (риск кровотечения), но у определенной группы больных дает положительные результаты.

•Не следует назначать внутривенное введение rtPA в случаях, когда время начала инсульта нельзя установить определенно.

•Лечение острой окклюзии сегмента М1 средней мозговой артерии с использованием внутриартериального введения проурокиназы безопасно и эффективно в пределах шестичасового временного окна. Однако данная терапия может быть проведена только в специализированных центрах, поскольку препарат в настоящее время не является общедоступным. Тем не менее, в такой ситуации можно использовать внутриартериальное введение rtPA.

•Лечение острой базилярной окклюзии можно проводить с помощью внутриартериального введения урокиназы (в дозе до 1,5 млн. МЕ) или rtPA (в дозе до 50 мг) в пределах 6- (до 12-) часового окна.

•Внутривенное введение стрептокиназы связано с неприемлемым риском геморрагических осложнений и не может быть рекомендовано для тромболизиса у больных острым инсультом.

План обследования пациента с подозрением на объемное образование головного мозга.

1.неврологический статус

2.Осмотр окулиста(исследование глазного дна)

3. КТ и МРТ

4.Ангиография

5.Радиоизотопное сканирование

План обследования больных с вегетативной дисфункцией. Необходимо учитывать исходное состояние вегетативного тонуса и уровень колебаний относительно фонового значения. Чем выше исходный уровень, тем меньше будет ответ при функциональных пробах. Исследование лучше проводить утром натощак или через 2 часа после еды, в одно и то же время, не менее 3 раз.

Для исследования исходного вегетативного тонуса применяются специальные таблицы, в которых содержаться данные, уточняющие субъективное состояние, а также объективные показатели вегетативных функций (питание, цвет кожи, температура тела, пульс, АД, ЭКГ, вестибулярные проявления, функции дыхания, ЖКТ, тазовых органов, работоспособность, сон, Аллергические реакции, личностные, эмоциональные особенности, и др).

После определения состояния вегетативного тонуса исследуется вегетативная реактивность при воздействии фармакологических средств или физических факторов:

- Холодовая проба: в положение лежа подсчитывают ЧСС и измеряют АД. После кисть другой руки опускают на 1 мин в холодную воду Т=4?С, затем вынимают руку и каждую минуту регистрируют АД и частоту пульса до возвращения к исходному уровню. В норме через 2-3 мин. При? АД боле 20 мм РТ.ст.- реакция выраженная симпатическая, менее чем на 10мм РТ.ст – умеренная симпатическая, при?АД – парасимпатическая.

- Глазосердечный рефлекс (Даньини-Ашнера).: при надавливание на глазные яблоки у здоровых лиц сердечные сокращения замедляются на 6-12 в мин. Если замедляется на 12-16 – резкое повышения тонуса парасимпатической части, отсутствие или ускорения сердечных сокращений на 2 -4 – повышение возбудимости симпатической части.

- Солярный рефлекс: лежа на спине, обследуемый производит давление рукой на верхнюю часть живота до ощущения пульсации брюшной аорты. Спустя 20-30 с ЧСС замедляется у здоровых людей на 4-12 в мин. Оценивается также как и при глазосердечном.

-Ортоклиностатический рефлекс: Проводится в 2 этапа. Больной лежа на спине, подсчитывают ЧСС, а затем предлагают быстро встать (ортостатическая проба). При переходе из горизонтального положения в вертикальное ЧСС увеличивается на 12 в мин с?АД на 20 мм рт.ст. При переходе в горизонтальное положение показатели пульса и давления возвращаются в исходное в течение 3 мин (клиностатическая проба). Степень ускорения при ортостатической пробе является показателем возбудимости симпатической части вегетативной нс. Значительное замедление пульса при клиностатической пробе- повышение возбудимости парасимпатической части.

Проводятся также фармакологические пробы: Проба с адреналином: У здорового человека п/к введение 1 мл 0,1 % р-ра адреналина вызывает чере 10 мин побледнение кожи,? АД, учащение пульса, увеличение уровня глюкозы в крови. Если указанные изменения возникают быстрее и оказываются более выраженными, это говорит о повышении тонуса симпатической иннервации.

-Кожная проба с адреналином: на место укола кожи иглой наносится капля 0,1% р-ра адреналина. У здорового человека на таком участке возникают побледнее и розовый венчик вокруг.

-Проба с атропином: Подкожное введение 1 мл 0,1 % р-ра атропина вызывает у здорового человека сухость в полости рта и кожи, учащение пульса и расширение зрачков. При повышение тонуса парасимпатической части все реакции, возникающие под действие атропина, ослабляются, поэтому проба показатель состояния парасимпатической части.

Исследование сегментарных вегетативных образований.

-Пиломоторный рефлекс: Рефлекс «гусиной кожи» вызывается щипком или с помощью прикладывания холодного предмета на кожу надплечья или затылка. На одноименной половине грудной клетки возникает «гусиная кожа» в результате сокращения гладких волосковых мышц. Дуга рефлекса замыкается в боковых рогах спинного мозга, проходит через передние корешки и симпатический ствол.

-Проба с ацетилсалициловой кислотой: Со стаканом горячего чаю больному дают 1 г ацетилсалициловой кислоты. Появляется диффузное поотделение. При поражении гипоталомической области может наблюдаться его асимметрия. При поражении боковых рогов или передних корешков спинного мозга потоотделение нарушается в зоне иннервации пораженных сегментов. При поражении поперечника спинного мозга прием ацетилсалициловой кислоты вызывает потоотделение только выше места поражения.

-Термометрия кожи: исследуется с помощью электотермометров. Кожная температура отражает состояние кровоснабжения кожи, которое яв. важным показателем вегетативной иннервации. Определяются участки гипер-, нормо и гипертермии. Различие кожной температуры в 0,5?С на симметричных участках является признаком нарушений вегетативной иннервации.

- Дермографизм: сосудистая реакция кожи на механическое раздражение. Обычно на месте раздражения возникает красная полоска, ширина которой зависит от состояния вегетативной нервной системы. У некоторых лиц полоса может возвышаться над кожей (возвышенный дермографизм). При повышение симпатического тонуса полоса имеет белый цвет(белый дермографизм). Очень широкие полосы красного цвета указывают на повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Реакция возникает по типу аксон-рефлекса и является местной.

Для исследования вегетативной нс применяют электро-энцефалографию – позволяет судить о функциональном состоянии синхронизирующих и десинхронизирующих систем мозга при переходе от бодрствования ко сну.

План обследования пациента с подозрением на черепно – мозговую травму.

1.Клинико-неврологический осмотр.

2.Об. анализ крови и мочи.

3.Биохимический анализ крови.

4.Анализ на алкоголь и токсикологию

5.Рентген черепа и шейного отдела позвоночника.

6. Эхоэнцефалоскопия

7.Люмбальная пункция

8.КТ головного мозга

9.ЭЭГ

10. Офтальмоскопия

4. Основные направления терапии ишемического инсульта. Оказание помощи на различных этапах.

Весь комплекс лечебных мероприятий ишемического инсульта можно условно разделить на два блока: так называемая базисная терапия, направленная на поддержание всех жизненно важных функций организма, и патогенетическая терапия, направленная на восстановление нарушенного кровотока, прерывание быстрых механизмов глутаматной эксайтотоксичности и подавление явлений отсроченного локального воспаления. В блоке патогенетической терапии выделяют первичную и вторичную нейропротекцию.

1.Контроль и коррекция жизненно важных функций

2.Контроль и коррекция ВЧД

3.Купирование судорог и гипертермии

4.Реперфузия

5.Нейропротекция и стимуляция репаративных процессов(первичные: глицин 1 г/сут п/яз, магнезия в первые 12 часов после инсульта; вторичные: трофические факторы (основной фактор роста фибробластов), нейропептиды (семакс 6-9 мг×2 р/сут интраназально, церебролизин 10-20 мл/сут в/в, кортексин)

6.Предотвращение повторного инсульта

•Тромболизис – до 3 часов

•Прямые антикоагулянты – до 5 суток

•Непрямые антикоагулянты – с 3 по 14 сутки

•Гемодиллюция – до 5 суток (препараты, уменьшающие уровень гематокрита до 30-35%: реополиглюкин)

•Антиагреганты – до 21 суток

На догоспитальном этапе:

1. Обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации: санация верхних дыхательных путей, обеспечение свободного дыхания.

2. Поддержание оптимального уровня системного АД

Антигипертензивные препараты не следует экстренно парентерально вводить, если систолическое АД (САД)<200 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) <110 мм рт. ст., а среднее АД ((САД - ДАД):3 + ДАД) <130 мм рт. ст.

Не следует одномоментно снижать АД более чем на 15-20% от исходных величин. При медикаментозной коррекции необходимо стремиться к поддержанию САД на уровне +15(20) мм рт. ст и ДАД +5(10) мм рт. ст к цифрам возрастной или индивидуальной нормы.

3. Базисная терапия инсульта. Независимо от характера инсульта и патогенеза на догоспитальном этапе необходима комплексная нейропротективная терапия:

- семакс 1%-ный по 3 капли в каждый носовой ход;

- глицин ОД г 10 табл. (1 г) под язык рассосать (для пациентов, находящихся в сознании).

4. Купирование судорожного синдрома. Судорожный синдром (генерализованные или фокальные припадки) часто сопровождает инсульт, свидетельствует о повреждении ткани мозга и является повреждающим мозг фактором. Для купирования генерализованных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, уринацией, прикусом языка) используют:

- реланиум 10 мг в/в, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 мин;

- ингаляцию кислорода (5-7 л/мин).

На госпитальном этапе:

•Базисная терапия

•Тромболитическая терапия (в первые 3 часа)

•Антитромбоцитарная терапия

•Нейропротекция

•Вторичная профилактика инсульта

Компьютерная томография

Принцип компьютерной томографии основан на технике последовательного сканирующего просвечивания тонким ре­нтгеновским лучом объекта исследования (головы, позвоночника), последующей ре­гистрации непоглощенной части пучка, проходящего через объект под разными углами, и математическом восстановле­нии двухмерного распределения коэффи­циентов поглощения рентгеновского из­лучения в структурах полученного слоя.

Восстановленное пространственное рас­пределение коэффициентов поглощения с помощью ЭВМ преобразуется в из­ображение на экране полутонового дис­плея, доступное визуальному и количе­ственному анализу. Таким образом, в методике КТ используются 3 базисные идеи: сканирующее просвечивание узким пучком рентгеновских лучей, цифровое представление результатов измерения степени ослабления сканирующего луча и вычислительная, математическая рекон­струкция цифрового изображения объек­та исследования по различным проек­циям луча.

Компьютерная томография позволяет получить на одном срезе изображение ко­стей черепа, структур головного мозга, желудочковой системы мозга, субарах-ноидального пространства и др.. Современные компьютерные томо­графы позволяют выделять слои толщи­ной от 2 до 10 мм при скорости сканиро­вания одного слоя 2-5 с с моментальным воспроизведением изображения в черно-белом или цветном варианте.

Методика исследования обонятельного анализатора. План обследования.

1.СБОР АНАМНЕЗА

2.ПРОБЫ - Исследуемая функция – узнавание запаха и оценка его интенсивности.

Методика исследования – к каждой половинке носа отдельно подносят флакончик с пахучими веществами (валериана, духи,хоз.мыло).

Симптомы нарушения - аносмия (отсутствие обоняния), гипосмия (снижение обоняния, повышение порога восприятия), гиперосмия (повышение обоняния, снижение порога восприятия), агнозия (неузнавание запаха).

3. МРТ с контрастным усилением для выявления новообразований в области передней черепной ямки, скрытых переломов передней черепной ямки, воспалительных процессов и опухолей придаточных пазух носа.

4. Рентгенография гр.кл, черепа, пазух носа

5. Аллерголог

4. Лечение ХСМН (ДЭП).

I. Консервативное лечение.

1.Организация режима труда и отдыха, ограничение психоэмоциональных нагрузок

2.Коррекция АД

3.Рациональное питание

4.Дозированные физические нагрузки

5.Ангиопротекторы: продектин, доксиум

6.Антиагренганты: аспирин, трентал, стугерон, тиклид

7.Ноотропные препараты: пирацетам, семакс, инстенон, глицин, церебролизин

8.По показаниям: коррекция липидного обмена (статины) и гипотензивная (диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АКФ, блокаторы АТII(тавитен)). Они обладают церебропротективным действием.

9.Седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты при психоэмоциональных расстройствах

II. Хирургическое лечение.

Показания: нарушения проходимости экстракраниальных отделов артерий, кровоснабжающих головной мозг.

1.Эндартерэктомия-иссесение а/с бляшки с интимой сосуда с наложением шва или заплаты из стенки поверхностной вены ноги

2.При полной окклюзии-резекция пораженного участка и замещение его венозным трансплантантом или спец. протезом.

3.При петлеобразовании иссекается удлиненная часть артерии и концы ее сшиваются

4.Эндовазальная дилатация пораженной артерии при помощи специальных баллонов-катетеров и введение в суженный участок артерии внутренних протезов – стентов

План обследования больного с миастенией

Прозериновая проба: резкое уменьшение симптомов ч-з 30-60 мин после введения 1-2 мл 0.05 % прозерина п/к. При стимуляционной электромиографии- регистр норм суммарн потенц действ мышцы амплитуда кот уменьш при ритмич стимуляц частотой 3-5 импульсов в 1 с.

План обследования пациента с гипертензионными головными болями.

1. Анамнез и клинический осмотр

2. Измерение АД

3.КТ и МРТ (позволяет исключить опухоль, сосудистую патологию)

4.Рентгенография черепа

5. Общий анализ и биохимическое исследование крови.

6.консультация офтальмолога и осмотр глазного дна

7. краниография

8.УЗДГ магистральных сосудов головного мозга

9. МР-ангиография.

План обследования больного с боковым амиотрофическим склерозом.

1. Электромиограмма – отмечают ритмичные потенциалы фасцикуляций с амплитудой до 300 мкВ и частотой 5-35 Гц (ритм «частокола»), скорость проведения не изменена, нет «блоков проведения».

2. Исследование цереброспинальной жидкости – не изменено

3. МРТ

4. для постановки диагноза необходимым является сочетание симптомов центрального и периферического паралича на уровне шейно-грудного, пояснично-крестцового утолщения спинного мозга или(и) бульбарного отдела ствола мозга. Возможный диагноз- при поражении одного отдела из трех, вероятный – при поражении 2, как достоверный – поражены все 3 отдела.

4.. Неотложная помощь пациенту с признаками отека мозга и начинающегося вклинения головного мозга.

7.Базисные рекомендации:

•прямое и несколько приподнятое (30°) положение головы

•исключение вредных внешних воздействий, обезболивание

•нормализация температуры тела

8.Осмотерапия:

•быстрый эффект: в/венно маннитол 25-30 г каждые 3-6 часов или 100 мл 7% гипертонического раствора с добавлением гидроксиэтилкрахмала

•более медленный и продолжительный эффект: 250 мл 10% глицерина внутрь в течение более 2 часов, от 1 до 3 раз

9.Другие медикаменты:

• барбитураты короткого действия (например, 250-500 мг тиопентала) применяют только для лечения острой фазы отека. Побочный эффект: артериальная гипотензия и снижение мозгового кровотока (церебрального перфузионного давления)

•буферные растворы (60 ммоль трисамина в/венно)

•гипервентиляция

•кортикостероиды при инсульте не рекомендуются

10.Хирургическое лечение:

•гемикраниэктомия при злокачественных (обширных) инфарктах в бассейне СМА (пока экспериментальные, но обещающие данные)

•хирургическая декомпрессия задней черепной ямки у больных с обширным инфарктом мозжечка может предупредить необратимое повреждение ствола мозга

11.Гипотермия:

•умеренная гипотермия (33-35 °С) эффективно снижает внутричерепное давление и оказывает защитный эффект (экспериментальные данные); следует использовать только в центрах, имеющих опыт и оборудование для нейрореанимации

План обследования пациента с хронической ежедневной болью.

1. Анамнез и клинический осмотр

2. Измерение АД

3.КТ и МРТ (позволяет исключить опухоль, сосудистую патологию)

4.Рентгенография черепа

5. Общий анализ и биохимическое исследование крови.

6.консультация офтальмолога и осмотр глазного дна

7. краниография

8.УЗДГ магистральных сосудов головного мозга

9. МР-ангиография.

План обследования пациента с лицевыми болями.

1.анамнез и клинический осмотр

2.консультация стоматолога

3.рентгенография придаточных пазух носа и височно-нижнечелюстного сустава

4. КТ и МРТ

Электронейромиография (ЭНМГ), её виды. Сущность метода. Диагностические возможности.

Комплексный метод, в основе которого лежит применение электрической стимуляции периферического нерва с последующим изучением вызванных потенциалов иннервируемой мышцы(стимуляционная элекромиография) и нерва (стимуляционная электонейрография).

Вызванные потенциалы мышцы. М-ответ – суммарный синхронный разряд двигательных единиц мышцы при ее электрическом раздражении. В норме при регистрации с помощью поверхностного биполярного электрода М-ответ имеет 2 фазы (негативную и позитивную), длительность от15 до 25 мс, максимальную амплитуду до 7-15 мВ. При денервационном, невральном поражении М-ответ становится полифазным, длительность его увеличивается, максимальная амплитуда снижается, удлиняется латентный период, повышается порог раздражения.

Н-ответ –моносинаптический рефлекторный ответ мышцы при электрическом раздражении чувствительных нервных волокон наибольшего диаметра с использованием подпорогового для двигательных аксонов стимула.

F- волна – потенциал, сходный по латентному периоду и длительности с Н-рефлексов, однако в отличие от него сохраняющийся при супрамаксимальном для М-ответа раздражения.

Возвратный потенциал действия (ПД) нерва – суммарный ответ нервного ствола на его электрическую стимуляцию.

Определение скорости проведения импульса по периферическому нерву.

СПИ=S/T, где S – расстояние между проксимальной и дистальной точками раздражения(мм), Т – разность латентных периодов М – ответов – для двигательных волокон, ПД нерва – для чувствительных волокон(мс). В норме для двигательных волокон периферических нервов конечностей колеблется от 49до 65 м/с, для чувствительных волокон – от 55 до 68 м/с.

Электромиография позволяет установить изменения мышечного тонуса и нарушения движений. Она может быть применена для характеристики мышечной активности и ранней диагностики поражений нервной и мышечной систем, когда клинические симптомы не выражены.

План обследования пациента с подозрением на мигрень.

1. Анамнез и клинический осмотр

2. Измерение АД

3.КТ и МРТ (позволяет исключить опухоль, сосудистую патологию)

4.Рентгенография черепа

5. Общий анализ и биохимическое исследование крови.

6.консультация офтальмолога и осмотр глазного дна

7. краниография

8.УЗДГ магистральных сосудов головного мозга

9. МР-ангиография.

План обследования пациента с болями в пояснице.

- Наружный осмотр и пальпация поясничной области, выявление сколиоза, мышечного напряжения, болевых и триггерных точек.

- Определение объема движений в поясничном отделе позвоночника, зон мышечной гипотрофии.

- Исследование неврологического статуса: определение симптомов натяжения (Ласега, Вассермана, Нери); состояния чувствительности, рефлекторной сферы, тонуса мышц вазомоторных и вегетативных нарушений (отечности, изменения цвета кожи).

- Рентгенография, компьютерная или магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника; ультразвуковое исследование органов малого таза.

- Гинекологическое обследование.

- При необходимости проводят дополнительные исследования: спинномозговой жидкости, крови и мочи, ректороманоскопию, колоноскопию, гастроскопию и т. д.

План обследования пациента с эпилептическими припадками.

1. Наследственность, анамнез

2. Описание приступа

3. Неврологический, соматический статус.

4. ЭЭГ при проведение функциональных проб(гипервентиляция, фотостимуляция).

5.КТ и МРТ – исследование

6. Исследование глазного дна (повышение ВЧД)

7.Биохимическое исследование крови

8. Электрокардиография.

План обследования пациента с синкопальными состояниями.

Синкопальные состояния, или обмороки, - это эпизоды внезапной кратковременной потери сознания, сопровождающиеся общей мышечной слабостью, снижением постурального тонуса, нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы (снижением артериального давления, ослаблением пульса, появлением сердечной аритмии) и дыхательной деятельности

При проведении обследования больного представляется целесообразным исследование по следующей схеме.

I. Анамнез:

1.Возраст появления первых обмороков

2.Предшествующие первому синкопу факторы

3.Частота, периодичность, стереотипность и серийность приступов

4.Провоцирующие факторы:

Боль,длительное стояние,пребывание в душном помещении,перемена положения головы и тела,физическая нагрузка,эмоциональное напряжение,длительные перерывы в приеме пищи,натуживание,кашель,мочеиспускание,глотание,другие (уточнить, какие)

5.Способы и приемы, позволяющие предотвратить развитие потери сознания:переход в горизонтальное положение,перемена положения головы,прием пищи, воды,свежий воздух,другие (уточнить, какие)

6.Клинические проявления в пресинкопальном периоде;головокружение и его характер,головная боль,боли или неприятные ощущения в грудной клетке,боль в животе,сердцебиение, ощущение "остановки", "замирания" сердца, перебои,чувство нехватки воздуха,звон в ушах,потемнение перед глазами,другие симптомы (уточнить, какие),продолжительность пресинкопального периода

7.Клинические проявления во время обморока:положение больного,цвет кожных покровов (бледность, цианоз),сухость кожи, гипергидроз,ритмичность и частота дыхания,наполнение, ритм, частота пульса,уровень артериального давления,состояние мышц (гипотония, судороги тонические, клонические),прикус языка,упускание мочи,положение глазных яблок, состояние зрачков,продолжительность потери сознания

8.Клинические проявления в постсинкопальном периоде:скорость и характер возвращения сознания,амнезия приступа,сонливость,головная боль,головокружения,неприятные ощущения в грудной клетке,затруднение дыхания,сердцебиение, перебои,общая слабость,другие проявления (уточнить, какие),продолжительность постсинкопального периода

9.Состояние и проявления заболевания вне обморока

10.Перенесенные и сопутствующие заболевания

11.Применяемые ранее лекарственные препараты