Професійний алгоритм усунення помилок та ускладнень при лікуванні пульпіту методом вітальної ампутації.

 

 

№	Завдання. Порядок дій	Навчальні дії	Результат та критерії самоконтролю. Вказівки.
Результат	Помилка	Діагностика	Усунення	Профілактика
І відвідання
1.	Встановити діагноз.	Ретельно зібрати анамнез та провести об’єктивне обстеження із застосуванням основних та додаткових методів дослідження. Оцінити показання та протипоказання до проведення лікування методом вітальної ампутації.	Встановлення остаточного діагнозу. Визначення показань до проведення методу вітальної ампутації.	Не вірно встановлений: - діагноз, - причинний зуб, - обраний метод ліку-вання.	Збереження або інтенсифікація больового відчуття після проведеного лікування.	Повторна діагностика (найчастіше під час ІІ відвідання)	Ретельно зібрати анамнез та провести об’єктивне обстеження (огляд, термометрія, ЕОД, рентгенографія за потребою). У випадках сумнівного діагнозу запросити до консиліуму колег. При наявності протипоказань – обрати інший метод лікування.
2.	Провести ан-тисептичну	Етапи аналогічні лікуванню пульпіту біологічним методом (дивись вище)
	обробку порож-нини рота.	Етапи аналогічні лікуванню пульпіту біологічним методом (дивись вище)
3.	Провести професійне чищення зубів.
4.	Провести місцеве знеболення.
5.	Ізолювати зуб від ротової рідини.
6.	Відпрепарувати каріозну порожнини.
7.	Антисептична обробка каріозної порожнини.
8.	Розкрити порожнину зуба.	Доступ до порож-нини зуба створити на жувальній по-верхні М та Р, оральній поверхні І та С. Каріозну порожнину іншої локалізації попе-редньо заплом-бувати постійною пломбою Стерильним бором провести трепана-цію склепіння	Створений максимальний огляд порожнини зуба. Відсутні нависаючі краї склепіння (перевірити зондом).	Надмірне розширення порожнини зуба.	Перфорація в ділянці дна або стінок порож-нини зуба (визначається за допомогою зонда)	Місце перфора-ції обробити розчином анти-септика, закрити СІЦ і продов-жити лікування пульпіту за схе-мою з ураху-ванням топог-рафо – анатоміч-них співвід-ношень зуба.	Проводити
Недостатнє розкриття	Під час зонду-вання стінок	Провести видалення	Перевіряти від-сутність
		порожнини зуба, видалити склепіння.		порожнини зуба без урахування топографії усть кореневих каналів.	відчутна переш-кода вільному ковзанню зонда.	навислих ділянок склепіння.	навислих ділянок склепіння за допомогою зонда. Видаляти навислі ділянки. Стінки каріозної порожнини повинні плавно переходити в стінки порожнини зуба.
9.	Провести ампутацію пульпи.	Гострим екскаватором ковшоподібними рухами видалити коронкову пульпу. Зупинити кровотечу. Знайти вустя всіх кореневих каналів відповідно топографо-анатомічній будові зуба. Постійно зрошувати каріозну порожнину теплим розчином антисептику широкого спектру дії Видалити пульпу з устів кореневих	Коронкова пульпа повністю видалена. На дні порожнини зуба чітко видно устя кореневих каналів.	Недостатнє видалення коронкової пульпи. Травматичне проведення ампутації. Не знайдені всі устя кореневих каналів.	В ІІ відвідання – прогресування запалення пульпи, підсилення самовільного болю одразу ж після лікування або через деякий час.	Повністю видалити коронкову пульпу, ретельно зупинити кровотечу. Знайти устя відповідно топографо-анатомічній будові зуба. При прогресу-ванні процесу провести ліку-вання методом екстирпації пульпи.	Проводити ампутації обережно, стерильним гострим екскаватором. Ретельно зупинити кровотечу. Знати топографію усть кореневих каналів.
		каналів, устя розкрити за допомогою Gates-Glidden, Peeso тощо та надати їм конусо-подібної форми.
	Зупинити кровотечу з пульпи.	Ввести в порожнину зуба на 3 -5 хв. стерильну ватну кульку з кровоспинним препаратом.	Кровотеча з пульпи відсутня.	Недостанє зупинення кровотечі	Наявність кровотечі з пульпи.	Увага! Якщо за 4-5 хвилин кровотеча не зупиняється, це свідчить про суттєве запален-ня кореневої пульпи і є показанням до екстирпації пульпи.	Проводити ампутацію нетравматично. Ретельно зупиняти кровотечу.
10.	Провести покриття кукси пульпи зуба кальцієвмісною пастою.	Виготовити та накласти м’яку пасту, що не твердне, на куксу пульпи, без тиску. Покрити пастою, що твердне або кальцієвмісни-ми лайнерами.	Паста накладена без тиску, не створює компресії на пульпу;   На дні каріозної порожнини в проекції рогу пульпи тонкий шар кальцієвмісної пасти	Невірний вибір лікарських засобів, їх концентрації; Створення компресії на пульпу під час накладання лікувальної пасти	В ІІ відвідання - прогресування запалення пульпи, підсилення самовільного білю одразу ж після лікування або через деякий час.	Провести лікування пульпіту методом екстирпації.	Культю пульпи покрити без компресії кальцієвмісною пастою для прямого покриття пульпи. При ознаках прогресування пульпіту провести лікування пульпіту методом екстирпації.
11.	Закрити зуб
	тимчасовою пломбою.	Етап провести аналогічно лікуванню пульпіту біологічним методом (дивись вище)
ІІ або «n» відвідання.
№	Завдання. Порядок дій	Навчальні дії	Результат та критерії самоконтролю. Вказівки.
Результат	Помилка	Діагностика	Усунення	Профілактика
1.	Здійснити диспансерний нагляд через: - 1-2 доби; - 2 тижні; - 3 місяці; - 6 місяців; - 12 місяців; Увага! При наявності ускладнень перейти до пункту №3.	Провести опитування, огляд, термопроби, ЕОД, рентгенографію (за потребою). Провести остаточну обробку тимчасової пломби.	Критерії успішності: - цілісність тимчасової пломби не порушена; - відсутність бо-льового синдрому; - показники ЕОД в межах норми; - безболісна перкусія; - відсутність рентгенологічних змін періапіка- льних тканин;	Не проведений диспансерний нагляд. Не діагнос-товані симп-томи розвитку ускладнення.	Прогресування запалення пульпи, розвиток хронічних форм пульпіту, розвиток періодонтиту.	Провести обстеження зуба, що лікувався методом вітальної ампутації в найближче відвідання. Провести лікування ускладнень, якщо вони мають місце (див. пункт №3).	Проводити діагностику успішності лікування на етапах диспансерного спостереження. Своєчасне лікування можливих ускладнень.
2.	При позитивній динаміці захворювання: виготовити постійну пломбу (через 6-12 місяців). Увага! При наявності	Провести аналіз успішності лікуван-ня. Видалити тимча-сову пломбу. Зуб реставрувати постійною пломбою з обраного матеріалу (при	Критерії успіш-ності лікування через 6-12 місяців: - цілісність тимча-сової пломби не порушена; - відсутність бо-льового синдро-му;	Не проведений аналіз успіш-ності лікуван-ня.   Порушення техніки виготовлення та накладення	Розвиток бо-льового синд-рому у відда-лений термін.   Випадіння пломби.	Лікування пульпіту методом екстирпації.   Повторне виготовлення постійної пломби.	Своєчасна діаг-ностика усклад-нень та їх усунення.   Дотримуватись методики виго-товлення та нак-ладення пломб з
	ускладнень перейти до пункту №3.	потребі – ізолююча прокладка).	- ЕОД показники в межах норми; - безболісна перкусія; - відсутність рентгенологічних змін періапі-кальних тканин.	постійної пломби.			різних матеріалів.
3.	При наявності скарг визначити характер ускладнення.	Провести діаг-ностику усклад-нень, що виникли. Провести аналіз можливих помилок, що спричинили ускладнення.	Визначений характер усклад-нення. Можливі причини та мето-ди усунення.	Помилки: - під час діагностики; - під час анестезії; - при прове-денні методу лікування.	Випадіння пломби. Збереження або підсилення бо-льових відчуттів після проведеного лікування або на етапах диспансерного спостереження..	Повторне накладення пломби. При ознаках прогресування пульпіту провести лікування методом екстирпації пульпи. При ознаках періодонтиту – провести лікування періодонтиту.	Чітко визначати діагноз, показання та протипоказання до проведення методу у І відвідування. Ретельно виконувати етапи лікування. Своєчасно попереджати або усувати помилки, що виникли підчас лікування.

 

Додаток №1

Приклади лікарських засобів, що застосовуються під час проведення лікування:

Антисептики для полоскання порожнини рота: 0,02% розчин фурациліну, 0,5% розчином етонію, препарати на основі хлоргексидину (Corsodyl, Eludril, Lacalut (sprey)), гекситидину («Стоматидин», «Гівалекс»), триклозану (Periodentyl) тощо. Лікарські засоби рослинного походження – шавлія, ромашка, настій календули тощо.

Індикатори зубного нальоту: розчину йоду, еритрозину, фуксину, «Plaviso» (VOCO), «Dent» (Японія), «Динал» (Росія) та ін.

Профілактичні пасти: «Nupro» (DentSplay), «Detartrine» (Septodont) та ін.

Детектори карієсу: «Caries Marcer» (VOCO), «SNOOP» (Pulpdent), «Color-test» (Владмива) тощо.

Кровоспинні препарати: 3% розчин перекису водню, 5% амінокапронова кислота, капрофер, гемофобін, Vasoseptin (Septodont), Viscostat (Ultradent), Racestyptine (Septodont), та ін.

Протизапальні пасти для покриття пульпи: Оксизон, Гіоксизон, Ledermix Pulpovital, Pulpomixyne тощо.

Кальцієвмісні пасти для прямого покриття пульпи: «Calcipulp» (Septodont), «Calcicur» (VOCO), «Calxyl rot» (VOCO), «Reogan Rapid» (Vivadent), «Biopulp» (Electromet).

Кальцієвмісні пасти для непрямого покриття пульпи: «Dycal» (DentSplay), «Life» (Kerr), «Life fast» (Kerr), «Calcimol» (VOCO); «Calcimol LC» (VOCO).

Кальцієвмісний лайнер: «Hydroxyline SN» (Merz), «Alcaliner» (ESPE), «ReoCap IC» (Vivadent), «Cavalite» (Kerr)

VII.3. Матеріали контролю для заключного етапу заняття:

3.1 Класифікаційний тест (α - ІІІ)

 

Діагностуйте ускладнення, що виникло під час проведення анестезії, за наступними проявами.

 

Ускладнення   Симптоми
Головний біль	+	+	–	–	++	+
Запаморочення	+	+	++	++	+	–
Артериальний тиск	Різке ↓ АТ	Незначне ↓ АТ	↓ АТ	Різке ↓ АТ	↑ АТ на 30 мм. рт.ст.	↓ АТ
Пульс	Частий, ниткоподібний	Не змінений	Малого наповнення	Тахікардіяпульс слабкого наповнення	Напружений	Не змінений
Дихання	Поверхневе, часте	Можлива задишка, гучне, стридорозне	Поверхневе, брадіпное	Поверхневе, тахіпное	Задишка	Часте, поверхневе
Зміна кольору шкіри	Гіперемія	Гіперемія	Блідість	Блідість, мармуровий колір	Різка гіперемія	Гіперемія
Поява червоного висипу на шкірі, свербіж	+	+-	–	–	–	++
Набряк повік, губ, лиця	+–	+	–	–	–	+–
Загальний стан	Стурбованість	Можливе збудження	Слабкість, що підси-люється	Вираже-на слабкість	Може бути без змін	Можливе збудження
Нудота, блювота	+	+	+	–	+	+–
Втрата свідомості	+–	–	+	–	–	–

Варіанти відповіді: 1 - гіпертонічна криза, 2 - ангіоневротичний набряк Квінке, 3- кропив’янка, 4 – колапс, 5 - анафілактичний шок, 6 - непритомність

Відповідь: 1 - 5, 2 - 2, 3- 6, 4 – 4, 5 - 1, 6 – 3.

3.3 Ситуаційні задачі (α - ІІІ)

Задача №1 (α - ІІІ)

Хвора К. 34 років звернулась зі скаргами на гострий самовільний біль в 26 зубі тривалістю 5 – 10 хв., що з'явився вночі 2 доби тому. З анамнезу з’ясована наявність хронічного гастриту, алергологічний статус не обтяжений. При об’єктивному обстеженні: в 26 зубі каріозна порожнини І класу, дно щільне, пігментоване, зондування слабкоболісне в проекції рогів пульпи, перкусія безболісна, ЕОД 15 мкА. Встановлений діагноз: гострий обмежений пульпіт 26 зуба. Для лікування обраний біологічний метод. Алгоритм проведеного лікування занесений в картку:

1. Проведена інфільтраційна анестезія розчином «Септанест 1:100000» 0,5 мл.;

2. Відпрепарована каріозна порожнина 26 зуба;

3. Накладений кофердам;

4. На дно каріозної порожнини накладена лікувальна прокладка «Life» (Kerr);

5. Зуб закритий тимчасовою пломбою з СІЦ.

6. Диспансерний нагляд (через 1, 3, 6, 12 міс.)

Наступної доби больові відчуття значно підсилились, набули нападоподібного характеру тривалістю 1,5 -2 години, біль іррадіює в ліву скроню, хвора К. знову звернулась до лікаря.

1. Яке ускладнення розвинулось в даному випадку?

2. Проаналізуйте дії лікаря, яких помилок він припустився?

3. Запропонуйте тактику усунення ускладнення.

Відповідь:

1. Гострий дифузний пульпіт 26зуба.

2. Лікування пульпіту біологічним методом проводиться в віці до 30 років при відсутності соматичної патології. Не дотримані вимоги асептики та антисептики на етапах лікування, не проведене професійне чищення зубів. Кофердам накладається до препарування каріозної порожнини. Лікуванні пульпіту, якому передував хронічний каріозний процес, вимагає розкриття рогу пульпи. З метою оптимізації відтоку ексудату, в І відвідання на розкритий ріг пульпи накладається рихла ватна кулька з протизапальними препаратом під тимчасову пломбу. В наступне відвідання, при позитивній динаміці, накладається кальцієвмісна паста для прямого покриття пульпи.

3. Провести лікування методом вітальної екстирпації пульпи.

 

Задача №2 (α - ІІІ)

Під час лікування гострого обмеженого пульпіту 37 зуба методом вітальної ампутації під час проведення провідникової анестезії хвора відчула слабкість, що зростала, запаморочення, дзвін у вухах, потемніння в очах. Об’єктивно: дихання поверхневе, брадіпное, раптова втрата свідомості. Поставте діагноз ускладнення. Напишіть алгоритм надання невідкладної допомоги.

Відповідь:

Непритомність.

Алгоритм надання невідкладної допомоги:

1. Негайно припинити введення анестетику.

2. Звільнити порожнину рота від сторонніх тіл.

3. Надати пацієнту горизонтального положення з піднятими нижніми кінцівками.

4. Розстібнути верхню одежу.

5. Надати доступ свіжого кисню або інгаляція кисню крізь маску.

6. Забезпечити вдихання парів нашатирного спирту.

7. Вплив на точку реанімації (верхня третина вертикальної носогубної борозни або на тильному боці кисті руки між І та ІІ п’ясними кістками) протягом 10-15 с.

8. Контроль АТ в динаміці не рідше 1 разу в 5 хвилин.

В/м Кордіамін 2,0мл.

9. При вираженій брадікардії

Атропін 0,1% - 0,5мл.

10. При тривалому незадовільному стані - виклик Швидкої допомоги додатково залученим персоналом.

Задача №3 (α - ІІІ)

У хворої М. 20 років встановлено діагноз: гострий глибокий карієс 36 зуба. Під час препарування випадково травмований ріг пульпи. Лікар, помітивши точкову кровотечу, зупинив її, провів обробку порожнини зуба теплим 0,5% розчином етонію, обережно висушив каріозну порожнину та закрив перфорацію лікувальною пастою на основі кальцію. Зуб закритий герметичною пов’язкою. Ввечері цієї ж доби в пацієнтка відчула самовільний короткочасний пульсуючий біль тривалістю до 1 хв., через 5годин приступ повторився. Раніше больові відчуття самовільного характеру в 36 зубі не спостерігались.

1. Яке ускладнення розвинулось в даному випадку?

2. Назвіть найбільш вірогідні причини даного ускладнення.

3. Запропонуйте тактику лікування.

Відповідь:

1. Травматичний пульпіт 36 зуба.

2. Перегрів пульпи під час препарування; неправильний вибір лікувальної прокладки (паста для непрямої дії); накладання прокладки з тиском на пульпу;

3. В ІІ відвідання – провести розкриття рогу пульпи, накласти пухку ватну кульку з протизапальним препаратом під герметичну пов’язку. Після зняття запальних явищ, через 24-48 годин, накласти кальцієвмісну пасту для прямого покриття пульпи під тимчасову пломбу. Диспансерне спостереження.

 

VII.4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.

 

Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою при підготовці заняття за темою: «Помилки та ускладнення при лікуванні пульпіту (консервативний метод та вітальна ампутація)»

 

№ п/п	Навчальні завдання	Вказівки до завдання	Відповідь
1.	Вивчити основні групи помилок при лікуванні пульпіту.	1. Назвіть основні групи помилок при лікуванні пульпіту.	Заповнюється студентом під час підготовки домашнього завдання
2.	Вивчити основні помилки, що виникають при діагностиці пульпіту.	1. Перерахуйте основні помилки, що виникають під час діагностики пульпіту. 2. Назвіть основні помилки при диференціації пульпіту з іншими захворюваннями. 3. Назвіть показання та протипоказання до лікування пульпіту біологічним методом. 4. Назвіть показання та протипоказання до лікування пульпіту методом вітальної ампутації. 5.Перерахуйте основні наслідки помилок при діагностиці пульпіту та методи їх усунення.
3.	Вивчити помилки та ускладнення, що виникають під час проведення анестезії.	1. Перерахуйте методи місцевого знеболення. 2. Назвіть склад, властивості, показання та протипоказання до застосування місцевих анестетиків амідного типу. 3. Показання та протипоказання до засто-сування місцевих анестетиків з вазоконстрикторами. 4. Назвіть основні клініко-діагностичні ознаки непритомності. 5. Назвіть основні клініко-діагностичні ознаки анафілактичного шоку. 6. Назвіть основні клініко-діагностичні ознаки ангіоневротичного набряку Квінке. 7.Назвіть основні клініко-діагностичні ознаки кропив’янки. 8. Скласти типову схему надання невідкладної допомоги при алергічних реакціях негайного типу. 9.Назвіть ускладнення місцевого характеру, що можуть виникнути під час проведення анестезії. Методи їх усунення.
4.	Вивчити помилки і ускладнення при проведенні лікування пульпіту біологічним методом.	1. Назвіть критерії некротомії каріозної порожнини при проведенні лікування пульпіту біологічним методом. Можливі помилки на цьому етапі, їх наслідки та усунення. Профілактика. 3. Антисептична обробка на етапах лікування. Помилки, можливі наслідки. 4. Кальцієвмісні пасти. Види. Методика використання. Помилки при використанні.
5.	Вивчити помилки і ускладнення при проведенні лікування пульпіту методом вітальної ампутації.	1. Назвіть критерії розкриття порожнини зуба при проведенні лікування пульпіту методом вітальної ампутації. Можливі помилки на цьому етапі, їх наслідки та усунення. Профілактика. 2. Перфорація стінки каріозної порожнини або дна порожнини зуба. Наслідки, методи усунення перфорації. 3. Недостатнє зупинення кровотечі з культі пульпи. Наслідки, профілактика.
6.	Ускладнення, що виникають у віддалені строки після лікування пульпіту.	1. Назвіть строки диспансерного нагляду після лікування пульпіту біологічним методом та методом вітальної ампутації. 2. Перерахуйте ускладнення, що можуть виникнути після лікування пульпіту біологічним методом та методом вітальної ампутації. Методи їх усунення.

VIII. Література до теми заняття:

 

А) навчальна

* основна

1. Данилевський М.Ф., Борисенко А.В., Політун А.М., Сідельнікова Л.Ф., Несін О.Ф. Терапевтична стоматологія: Підручник. – К.: Здоров’я, 2004. – Т. 2. – 400 с.

2. Данилевский Н.Ф., Сидельникова Л.Ф., Рахний Ж.И. Пульпит. – К.: Здоров’я, 2003 – 168 с.: іл.

* додаткова

1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология: Учебник. – М.: МИА., 2007 – 840 с.

2. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение: Пособие для врачей. – Москва, 1997. – 64 с.

3. Бернадский Ю.И. «Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии». – Витебск: Белмедкнига, 1998. – 416 с.

4. Мамедова Л.А., Олесова В.Н. Современные технологии эндодонтического лечения. – М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА. – 2002. – 56 с.

5. Николишин А.К. Современная эндодонтия практического врача. – Полтава, 1998. – 156с

6. Педорец А.П., Донский Г.И., Шабанов В.Н., Максютенко С.И. Клинические аспекты современной эндодонтии. – Донецк, 1999.– 296 с.

7. Скрипникова Т.П., Просандеева Г.Ф., Скрипников П.Н. Клиническая эндодонтия: Пособие для врачей-стоматологов. – Разделы 1-7. – Полтава, 1999.

8. Хоменко Л.А., Биденко Н.В. Практическая эндодонтия. – Киев: Книга-плюс, 2002. – 208 с.

Б) наукова

1. Григорьева Н.А. «Клиническое обоснование выбора материала для лечения пульпита биологическим методом и методом витальной ампутации», Дис. Канд..мед. наук, 14.00.21 - Москва,2008. – 106с.

2. Политун А.М. Практическая эндодонтия: топографо-анатомические аспекты. – Современная стоматология, №1, 1998-, с. 33-40.

 

В) методична

1. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в медичних вузах: [методичний посібник] / В.Є. Мілерян. – Київ: Хрещатик, 2006. – 80 с.

2. Методичні розробки кафедри терапевтичної стоматології НМУ імені О.О. Богомольця з розділу «Пульпіт» для студентів ІІІ курсу стоматологічного факультету.