Професійний алгоритм усунення помилок та ускладнень при лікуванні пульпіту біологічним методом.

№	Завдання. Порядок дій	Навчальні дії	Результат та критерії самоконтролю. Вказівки.
Результат	Помилка	Діагностика	Усунення	Профілактика
І відвідання
1.	Встановити діагноз.	Ретельно зібрати анамнез та провести об’єктивне обстеження із застосуванням основних та додаткових методів дослідження. Оцінити показання та протипоказання до проведення лікування біоло-гічним методом	Встановлення остаточного діагнозу. Визначення показань до проведення біологічного методу лікування.	Не вірно встановлений: - діагноз, - причинний зуб, - обраний метод ліку-вання.	Збереження або інтенсифікація больового відчуття після проведеного лікування.	Повторна діагностика (найчастіше під час ІІ відвідання) Провести адекватне лікування, відповідно встановленого діагнозу.	Ретельно зібрати анамнез та провести об’єктивне обстеження (огляд, термометрія, ЕОД, рентгенографія за потребою). У випадках сумнівного діагнозу запросити до консиліуму колег. При наявності протипоказань
							– обрати інший метод лікування.
2.	Провести антисептичну обробку порожнини рота.	Запропонувати пацієнту антисептичне полоскання порожнини рота.	Зменшення вмісту мікроорганізмів в порожнині рота.	Не проведена АС обробка порожнини рота.		Провести АС обробку порожнини рота.	Дотримуватись правил асептики та антисептики з метою запобігання вторинному інфікуванню пульпи.
				Використання антисептиків, що подразнюють слизову оболонку.	Скарги пацієнта на відчуття печії, гіперемія слизової оболонки	Провести полоскання слизової оболонки великою кількістю води, ротові ванночки 1% розчин цитраля (20 кр. на 1 склянку води)	Не тримати в робочій зоні АС з надмірними концентраціями, при приготу-ванні АС з суворо додер-жуватись рекомендацій інструкціі
3.	Провести професійне чищення зубів.	Видалити зубний наліт за допомогою механічного наконечника, щіточки та профілактичної пасти. Обробити зуби (уражений та	Поверхня зубів вільна від зубних відкладень. Контроль якості провести за допомогою індикаторів зубного нальоту.	Не проведена або недостатньо проведена професійна гігієна порожнини рота.	Зубний нальот візуалізується під час забарвлення індикатором.	Повторне чищення з наступним контролем за допомогою індикаторів нальоту.	Ретельно виконувати кожен етап лікування, проводити контроль з допомогою індикаторів нальоту.
		два сусідні) 2% розчином йоду, 1% розчином хлоргексидину тощо
4.	Провести місцеве знеболення.	1.Ретельно зібрати алергологічний анамнез. 2. Оцінити загальний стан пацієнта. 3. Проаналізува-ти наявність протипоказань до проведеня місцевої анестезії.	Відсутність побічних реакцій та ускладнень під час проведення анестезії.	1. Недостатнє обстеження. 2. Не виявлена сенсибілізація організму до анестезуючого препарату. 3. Неадекват-ний вибір анестетика.	Діагностуються клінічні ознаки алергічної реакції, судинної реакціїтощо.	Надати невідкладну допомогу (див.таб. 2,3)	Ретельну увагу приділити з’ясуванню алергологічного статусу. В сумнівних випадках призначити алергологічні проби in vitro. Звернути увагу на наявність протипоказань до вико рис-тання вазо-констрикторів.
		4. Обрати знеболюючий препарат.	Можливість безболісного проведення маніпуляцій протягом визначеного часу.	4.1. Неадекват-ний вибір анестетика. 4.2. Невірний вибір методу анестезії	Недостатній знеболюючий ефект	Повторна анестезія	Використати двохетапну анестезію, застосувати засоби премедикації, внутрішньопульпарну анестезія або інтрасептальну анестезію.
		5. Провести адекватну анестезію обраною технікою.		5. Недотри-мання техніки проведення знеболення:
				5.1 Травма судинної стінки ін’єкційною голкою.	5.1 Гематома - припухлість в ділянці ін’єкції, що швидко виникає, синюшність шкіри та слизової оболонки порожнини рота в ділянці ін’єкції.	5.1..Туга тампонада, давляча пов’язка, холод. В подальшому для розсмоктування гематоми призначити фізіотерапію.	Повільно та безперервно вводити анестезуючу речовину при просуванні голки, скосом направленої до кістки.
				5.2. Травма нервового стовбура або його закінчень.	5.2. Неврит - парестезія, оніміння, в тяжких випадках – стійке знижен-ня чутливості відповідного нерву.	5.2. Лікувати неврит за схемою.
				5.3. Травма голкою внутрішнього крилоподібного м’язу, використання	5.3. М’язова контрактура: біль в пошкод-женому м’язі, зменшення рухливості	5.3. На ніч – пращоподібна пов’язка, блокада, в середину – анальгетики, теплі ротові ванночки з
				неякісного анестетика.	скронево-нижньо-щелепного суг-лобу, недос-татнє відкри-вання рота.	відвару лікарських рослин, парафіно- та теплолікування
				5.4. Відлом ін’єкційної голки: погана якість голок, різкий рух шприца в бік, несподіваний упор в кістку.	5.4. Тактильне відчуття, зменшення довжини голки після проведення ін’єкції.	5.4. Якщо неможливе вилучення голки корнцангом або пінцетом, проводять оперативне втручання	Дотримання техніки проведення анестезії. Використання інструментів належної якості.
5.	Ізолювати зуб від ротової рідини.	Ізолювати зуб від ротової рідини за допомогою кофердаму (за допомогою ват-них валиків після препарування), встановити слиновідсмоктувач	Зуб, що підлягає лікуванню захищений від потрапляння слини.	Не проведена або недостатньо проведена ізоляцію зуба.	Візуально: потрапляння ротової рідини в каріозну порожнину.	Провести повноцінну ізоляцію.	Володіти навичками проведення ізоляції зуба, вчасно та повноцінно проводити ізоляцію
6.	Відпрепарувати каріозну порожнини.	1. Повністю видалити змінений дентин зі стінок каріозної порожнини.	1. Відсутність зміненого ден-тину на стінках каріозної порож-нини. Контроль якості некр-ектомії здійснити за допомогою де- тектору карієсу.	1. Недостатнє розкриття та препарування каріозної порожнини, залишення інфікованого дентину.	1. Наявність забарвлених детектором карієсу тканин в каріозній порожнині після препарування.	1. Видалити всі інфіковані тканини зі стінок каріозної порожнини (забарвлений дентин)	Контроль препарування каріозної порожнини за допомогою детекторів карієсу.
		2. Некректомію в ділянці дна каріозної порожнини та місці проекції рогу пульпи провести в кінці маніпуляції, обережно, за допомогою механічного наконечника та кулястого бору відповідного розміру.	2. В ділянці дна каріозної порожнини та місці проекції рогу пульпи - тонкий шар демінералізо-ваного дентину	2. Випадкове оголення пуль-пи (випадкова перфорація склепіння пуль-пової камери).     3.Випадкова травма пульпи (перегрів пульпи під час препарування, механічна трав-ма та інфіку-вання пульпи).	Поява краплини крові або серозно-кров'янистої рідини на дні каріозної порожнини. Збереження або інтенсифікація больового відчуття після проведеного лікування.	При випадковому розкритті рогу пульпи провести зупинку кровотечі, обробку теплим розчином антисептику, накласти в ділянці перфорації кальцієвмісну пасту для прямого покриття пульпи, кальцієвмісну пасту для непрямого покриття, тимчасову пломбу з СІЦ. Диспансерний нагляд.   Для усунення наслідків випадкової травми пульпи, в І відвідання, накласти пухку ватну кульку з протизапальним препаратом. При позитивній динаміці – в ІІ відвідання провести лікування вищеописаним методом.	Чітка орієнтація в топографо-анатомічних співвідношен-нях каріозної порожнини та порожнини зуба. Обережне препарування на малих обертах, використовую-чи кулястий бор великого розміру.
				4. Надлишкове препарування та розширення каріозної порожнини –	4. При візуальному обстеженні та зондуванні - перфорація	4. Перфорацію стінки КП закрити плом-бувальним матеріалом.
				перфорація стінки каріоз-ної порожнини.	стінки каріозної порожнини.
7.	Антисептична обробка каріозної порожнини.	Обробити каріоз-ну порожнину теплим розчином антисептику ши-рокого спектру дії Висушити стери-льними ватними кульками, слаб-ким струменем теплого повітря.	На дні каріозної порожнини бачимо шар злегка зволоженого дентину.	Не проведена антисептична обробка каріозної порожнини. Використані антисептики, що подразнюють пульпу.	Під час ІІ відвідання: скарги на збереження або підсилення больових відчуттів.	ІІ відвідання: при суворому дотриманні правил асептики та антисептики провести лікування пульпіту хірургічним методом.	Ретельне дотримання правил асептики та антисептики на всіх етапах лікування.
8.	Увага! У випадку виникнення пульпіту на фоні хроніч-ного перебігу карієсу - розкрити ріг пульпи. В інших випадках перейти до етапу №9.	Стерильним бором провести трепанацію склепіння порожнини зуба. При появі кровотечі з порожнини зуба – зупинити.	Максимально видалений патологічно змінений дентин на дні порожнини, ріг пульпи розкритий в одній точці. Кровотеча з пульпи відсутня.	Не створений відтік ексудату у випадках розвитку пуль-піту на фоні хронічного перебігу карієсу. В І відвідання накладена кальцієвмісна паста, що перешкоджає відтоку ексу-дату. Не зупинена кровотеча з пульпи.	Під час ІІ відвідання: скарги на збереження або інтенсифікацію больового відчуття після проведеного лікування.	Повторна діагностика стану дна каріозної порожнини. Якщо дентин на дні щільний та пігментований, сполучення з порожниною зуба відсутнє, або відтоку ексудату перешкоджає щільний шар кальцієвмісної пасти, провести розкриття рогу пульпи, провести зупинку кровотечі, накласти пухку ватну кульку з лікарськими засобами під герметичну пов’язку. Якщо сполучення з	Ретельна діагностика стану дна каріозної порожнини, своєчасне створення умов для відтоку ексудату. Ретельна зупинка кровотечі.
						порожниною зуба існує та перешкод для відтоку ексудату немає, а біль триває – провести лікування пульпіту хірургічним методом.
9.	Увага!При лікуванні пульпіту інфекційного характеру та хронічних форм накласти протизапальний засіб. В інших випадках перейти до етапу №10.	І відвідання: накласти на дно каріозної порож-нини (у випадку хронічного карієсу – на розкритий ріг пульпи) пухку ватну кульку з протизапальними (антибактериаль-ними та ін..) препаратами на 1-2 доби. Зуб закрити тимчасовою пов’язкою з водного дентину. ІІ відвідання: Призначити через 1 – 2 доби. Перевірити за критеріями успішності. - видалити пов’яз-	Максимально видалений пато-логічно змінений дентин на дні порожнини; За показаннями розкритий ріг пульпи. Кровотеча з пульпи відсутня. Обраний лікувальний засіб накладено під ватну кульку без компресії; зуб герметично закритий пов’яз-кою; Через 1-2 доби: Критерії успішності І етапу лікування: - збережена тим-часова пов’язка; - відсутні больові	Не правильний вибір лікуваль-них засобів, їх концентрації, консистенції. Відсутність герметизації.   Не ретельно проведений аналіз успішності лікування. Пацієнт не з’явився у	Під час ІІ відвідання: скарги на збереження або підсилення больових відчуттів. Порушення цілісності герметичної пов’язки.	Скарги через 24-48 год.,больові відчуття не інтенсивні - повторити сеанс лікування. При позитивній динаміці перейти до етапу № 10.     Скарги на інтенсивні больові відчуття, не дотримання пацієнтом режиму відвідувань – провести лікування пульпіту хірургічним методом.	Правильний вибір лікував-льного засобу. Розкриття рогу пульпи за показаннями. Дотримання техніки виготовлення та накладання герметичної пов’язки.
		ку та ватну кульку. - обробити каріоз-ну порожнину теплим розчином антисептика. Перейти до етапу № 10	відчуття; - показники ЕОД в межах норми; - безболісна перкусія;	визначений термін.
10.	Накласти кальцієвмісну пасту.	Кальцієвмісна паста для непря-мого покриття пульпи: приготувати пасту згідно інструкції, пасту нанести тонким шаром на демінералізований дентин на дні каріозної порожнини; Кальцієвмісна паста для пря-мого покриття пульпи: приготувати пасту згідно інструкції, пасту нанести точково на розкритий ріг пульпи, зверху накласти пасту	На дні відпрепарованої каріозної порожнини в проекції рогів пульпи нанесена кальцієвмісна паста.	Неправильний вибір кальцієвмісної пасти. Паста створює компресію на пульпу зуба.	Під час ІІ відвідання: скарги на збереження або підсилення больових відчуттів.	Якщо попередньо не проводився етап № 8, 9 – провести. Скарги через 24-48 год.,больові відчуття не інтенсивні – повторити етап №9. Біль інтенсивний, термін більше 48 год. – провести лікування пульпіту хірургічним методом.	Правильний вибір пасти. Дотримуватись техніки використання кальцієвміснихпаст.
		для непрямого покриття пульпи. Пасту накласти без тиску, не створювати компресії на пульпу.
11.	Закрити зуб тимчасовою пломбою.	Виготовити та накласти тимчасову пломбу з СІЦ. Провести її попередню обробку.	Зуб герметично закритий тимча-совою пломбою. Пломба не порушує оклю-зійних взаємо-відношень.	Порушення герметичності пломби. Підвищення висоти прикусу.	Під час ІІ відвідання: порушення цілісності пломби. Збереження або підсилення больових відчуттів. Поява больових відчуттів при накушуванні на зуб.	Корекція пломби за прикусом. Виготовлення нової пломби. Відвідання через 1-2 доби після проведе-ного лікування, біль не інтенсивний – повторити лікування. Відвідання через 3 доби і більше – аналіз динаміки захворю-вання, обстеження (ЕОД, рентгенографія за потребою) – прийняття рішення про подальшу тактику. Біль інтенсивний – лікування пульпіту хірургічним методом.	Дотримуватись методики виготовлення та накладення пломби з СІЦ.
ІІ або «n»відвідання
№	Завдання. Порядок дій	Навчальні дії	Результат та критерії самоконтролю. Вказівки.
Результат	Помилка	Діагностика	Усунення	Профілактика
1.	Здійснити диспансерний нагляд через: - 1-2 доби; - 2 тижні; - 3 місяці; - 6 місяців; - 12 місяців; Увага!При наявності ускладнень перейти до пункту №3.	Провести опитування, огляд, термопроби. ЕОД, рентгенографію за потребою. Провести остаточну обробку тимчасової пломби.	Критерії успішності: - цілісність тимчасової пломби не порушена; - відсутність бо-льового синдрому; - показники ЕОД в межах норми; - безболісна перкусія; - відсутність рентгенологічних змін періапіка- льних тканин;	Не проведений диспансерний нагляд	Прогресування запалення пульпи, розвиток хронічних форм пульпіту, розвиток періодонтиту.	Провести обстеження зуба, що лікувався біологічним методом в найближче відвідання. Провести лікування ускладнень, якщо вони мають місце (див. пункт №3).	Проводити діагностику успішності лікування на етапах диспансерного спостереженняСвоєчасне лікування можливих ускладнень.
2.	При позитивній динаміці захворювання: виготовити постійну пломбу (через 6-12 місяців). Увага! При наявності ускладнень перейти до пункту №3.	Видалити тимча-сову пломбу. Перевірити щільність дна каріозної порож-нини. Зуб реставрувати постійною плом-бою з обраного матеріалу (при потребі – ізолю-юча прокладка).	Критерії успіш-ності біологіч-ного методу лікування через 6-12 місяців: - відсутність бо-льового синдро-му; - ЕОД показники в межах норми; - безболісна перкусія; - відсутність рентгенологічних змін періапі-	Не проведений аналіз успіш-ності лікування.     Порушення техніки виго-товлення та накладення постійної	Наявність розм’якшеного дентину на дні КП є показан-ням до екстир-пації пульпи. Розвиток бо-льового синд-рому у відда-лений термін. Випадіння пломби.	Провести лікування пульпіту хірургічними методами.   Повторне виготовлення постійної пломби.	Своєчасна діагностика ускладнень та їх усунення.     Дотримуватись методики виготовлення та накладення пломб з різних
			кальних тканин; - цілісність тимчасової плом-би не порушена; - після видалення тимчасової плом-би зондуванням підтверджується щільність дна каріозної порожнини.	пломби.			матеріалів.
3.	При наявності скарг визначити характер ускладнення.	Провести діаг-ностику усклад-нень, що виникли. Провести аналіз можливих помилок, що спричинили ускладнення.	Визначений характер усклад-нення. Можливі причини та мето-ди усунення.	Помилки: - під час діагностики; - під час анестезії; - при прове-денні методу лікування.	Випадіння пломби. Збереження або підсилення бо-льових відчуттів після проведеного лікування або на етапах диспансерного спостереження..	Повторне накладення пломби. Відвідання через 1-2 доби після проведе-ного лікування, біль не інтенсивний – повторити лікування. Відвідання через 3 доби і більше – аналіз динаміки захворю-вання, обстеження (ЕОД, рентгенографія за потребою) – прийняття рішення про подальшу тактику. Біль інтенсивний – лікування пульпіту хірургічним методом. При ознаках періодон-титу – провести ліку-вання періодонтиту.	Чітко визначати діагноз, показання та протипоказання до проведення методу у І відвідування. Ретельно виконувати етапи лікування. Своєчасно попереджати або усувати помилки, що виникли підчас лікування.