Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитической болезню новорожденных (ГБН) называется заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам. Гемолитическая болезнь новорожденных диагностируется у 0,6% новорожденных. Этиология:основным условием развития ГБН является несовместимость крови матери и плода, т.е. наличия в крови матери антител, направленных против эритроцитарного антигена D (Rh-фактор), отсутствующего у нее или несовместимость групп крови по системе АВО матери и ребенка. Примерно в 1/3 случаев причиной болезни служат антитела системы резус (Rh-эритробластоз) и в 2/3 случаев антитела системы АВО (АВО-эритробластоз). Другие возможности развития ГБН встречаются очень редко и их обычно трудно доказать. Резус-фактор был обнаружен только в эритроцитах. Его химическая природа неизвестна, а антигенная структура весьма сложна. Для клинической практики важно учитывать разделение лиц на резус-положительных (85% белого населения), у которых можно доказать наличие неполного антигена D и резус-отрицательных (15%), у которых признак D отсутствует. Признак D - сильный антиген и проникновение резус-положительных эритроцитов в крово-ток индивида с резус-отрицательной кровью может вызвать изоиммунизацию, т.е. образование анти-О-антител. Для полного развития процессов иммунизации обычно необходимы 2 или больше антигенных стимулов, первый из которых должен обладать достаточной силой, чтобы вызывать первичный иммунный ответ, а для второго т.н. анамнестического ответа достаточно гораздо меньшее количество крови. Обычно при рождении первого ребенка происходит сенсибилизация вследствие микро-трансфузий Rh-положительных эритроцитов плода в кровеносное русло гп-отрицательной (D-) матери. Наряду с этим, сенсибилизация возможна уже во время первой беременности примерно в 1-2% всех Rh-конфликтных состояний. Усиление эффекта происходит при дальнейшем проникновении небольших количеств крови во время последующей беременности "Rh-положительным" (D+) ребенком в период родов, в частности при отслойке плаценты или при хирургических вмешательствах, а также при аборте, особенно при кюретаже, осложненной беременности (гестоз, угроза прерывания, воспалительные заболевания), при которых нарушается плацентарный барьер. Проникшие в кровь плода анти-О-антитела вызывают реакцию антиген-антитело с потреблением комплемента и последующим возникновением гемолиза (обусловленного эритроцитарными антигенами) и, таким образом, развитием иммуноагрессивного состояния матери по отношению к собственному плоду. Образовавшиеся антирезус-антитела принадлежат в большинстве случаев к типу Ig G, легко переходят через плаценту в организм плода, связываются с резус-рецепторами на поверхности эритроцитов и повреждают их. Поврежденные эритроциты задерживаются в избирательном порядке в печени и селезенке и распадаются. Происходит внесосудистый гемолиз, при котором гемоглобин не освобождается в кровоток, а превращается в желчный пигмент в клетках РЭС, хотя при тяжелых формах болезни гемолиз может быть и внутрисосу-дистым. Иммунизация по АВО-системе развивается при сочетаниях, если мать имеет группу крови 0, а ребенок А (90%) или В (10%) и в отдельных случаях АВ. От иммунизации по резус-системе отличается в двух отношениях: 1) в крови лиц группы 0 всегда имеются так называемые нормальные анти-А- и анти-В-антитела, обычно типа Ig M, которые через плаценту не проходит. По не совсем ясным причинам их спектр может иногда обогащаться анти-А- и анти-В-иммуноглобулинами классов Ig G, _у которые по отношению к плоду агрессивны. Для развития полной изоиммунизации достаточно минимальное количество фетальных эритроцитов, проникших во время беременности через плаценту, т.к. новорожденных, страдающих гемолитической болезнью при АВО-несовместимости рождаются уже при первой АВО-конфликтной беременности. Гемолиз эритроцитов у недоношенных детей практически не возникает, т.к. А- и В-свойства эритроцитов плода созревают позже, чем Rh-фактор; 2) иммунные антитела по АВО-системе, а отличие от антител по резус-системе, начинают связываться с фетальными эритроцитами в более поздние периоды, обычно к предродо I периоду, и представляют опасность только для освободившихся в этот период эритроцитов, число которых варьирует. Патогенез: основным повреждающим фактором при гемолитической болезни новорожденных является гипербилирубинв-I с неконъюгированным (НБ) билирубином, являющаяся следствием повышенного гемо-а. Образующееся большое количество НБ и поступление его в кровь не может быть >едено печенью, в результате чего и развивается гипербилирубинемия. Если гемолиз не ишком интенсивен, что бывает при небольшом количестве поступающих материнских ангел, печень достаточно активно выводит НБ. В этих случаях в клинике ГБН доминирует анемия при отсутствии или минимальной выраженности желтухи. В генезе гипербилирубинемии важное значение имеет не только активный гемолиз, но и»ект функции печени (прежде всего, конъюгационных систем), отмечаемый у всех новоденных этого возраста. Гипербилирубинемия с НБ приводит к поражению головного га, печени, почек, легких, сердца, др. органов и систем. Однако, ведущее клиническое зна-не имеют повреждения ядер основания мозга (прокрашивание базальных, каудальных вр, скорлупы, чечевидного ядра) и изменения извилин гиппокампа, миндалин мозжечка, которых ядер зрительного бугра, оливы, зубчатого ядра и др. Развивается т.н. "ядерная" лтуха. Возникновение ядерной желтухи зависит от уровня НБ в крови: так, при НБ в сыво-тке крови 428-496 мкмоль/л она развивается у 30% доношенных детей, а при 518-684 моль/л - у 70%. Однако, билирубиновая энцефалопатия может возникать и при гораздо ньшем уровне НБ в крови, например, у недоношенных со сроком гестации менее 28 не-пьдаже при гипербилирубинемии 171-205 мкмоль/л. Факторами риска билирубиновой энцефалопатии и реализации нейротоксичности НБ таются: 1) повреждающие гематоэнцефалический барьер и повышающие проницаемость его -теросмолярность, тяжелый респираторный ацидоз, кровоизлияния в мозг и его оболочки, пороги, нейроинфекция, артериальная гипертензия; 2) повышающие чувствительноть нейронов к токсическому действию НБ - недоношен-сть, тяжелая асфиксия (особенно гиперкапния), гипотермия, голодание, гипогликемия, ане-я; 3) снижающие способность альбуминов прочно связывать НБ - недоношенность, гипо-ьбуминемия, ацидоз, инфекции, гипоксия, лекарства - сульфаниламиды, фуросемид, дифе-н и диазепам и др. Прогрессирующая анемия (за счет гемолиза) в основном развивается в случаях ГБН по lye-системе. Судьба плода зависит от быстроты развития анемии, т.е. от взаимоотноше-I между интенсивностью усиления гемолиза и компенсаторным кроветворением с акти-ацией экстрамедуллярных очагов и выведения незрелых эритроцитов. В случае пониже-I уровня гемоглобина до величин, несовместимых с жизнью, наступает внутриутробная ель или ребенок погибает вскоре после извлечения. г Классификация предусматривает установление: k 1) вида конфликта (резус-, АВО-, другие антигенные системы); |'2) клинической формы (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отечная, желтуш-|, анемическая); 3) степеней тяжести при желтушной и анемической формах (легкой, средней тяжести, Й10Й); 4) осложнений (билирубиновая энцефалопатия, ядерная желтуха, геморрагический или ный синдромы, синдромы поражения печени, сердца, почек, надпочечников, синдром "сгу- ия желчи"); i) сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутроб- |<нфекции, асфиксия и др.). ля легкого течения ГБН характерны умеренно выраженные клинико-лабораторные или ю лабораторные данные: гемоглобин в пуповинной крови в первые часы жизни более /л; для средней тяжести - желтуха появляется в первые 5 часов жизни, гемоглобин В 140 г/л, гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови или гемосор-1.НО без билирубиновой интоксикации мозга и развития других осложнений; для тяже-Ьормы - тяжелая анемия (гемоглобин менее 100 г/л), желтуха (гипербилирубинемия |85 мкмоль/л) при рождении, симптомы билирубинового поражения мозга, нарушения |й дыхательной и сердечной систем, отечный синдром; необходимо более двух за-[переливаний крови. Классификация ГБН 1. Время возникновения: а) врожденная; б) постнатапьная. 2. По этиологии: а) НП-конфликт; б) АВО-несовместимость; в) редкостные факторы. 3. Клиническая форма: а) отечная; б) желтушная; в) анемичная. 4. Степень тяжести: а) легкая (без ОЗПК); б) среднетяжелая (1 ОЗПК); в) тяжелая (2 и более ОЗПК). 5. По течению: а) острое (несколько часов, проникновение антител к плоду интранатально); б) подострое (1-3 дня, проникновение антител к плоду перед родами); в) субхроническое (врожденная, внутриутробно, задолго до родов). 6. Осложнения: анемия, билирубиновая енцефалопатия, токсический гепатит, синдром сгущения желчи, геморрагический синдром, миокардиодистрофия, иадпочечниковая недостаточность. 7. Периоды: а) острый; б) восстановительный; в) остаточных явлений. Клиника: Отечная форма - наиболее тяжелая. Типичным является отягощенный анамнез матери - рождение предыдущих детей в семье с ГБН, выкидыши, мертворождения, недоношенности, переливание резус-несовместимой крови, повторные аборты. УЗИ плода выявляет позу Будды - голова вверху, нижние конечности согнуты в коленях, "ореол" вокруг свода черепа, увеличение массы плаценты из-за отека. Характерен полигид-роамнион. Уже при рождении у ребенка имеются: резкая бледность и общий отек, увеличенный в объеме бочкообразный живот, значительные гепато- и спленомегалия за счет эритро-идной метаплазии и фиброза в печени, расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца, асцит даже при отсутствии общего отека плода. Характерны также после рождения расстройства дыхания из-за гипопластических легких или болезни гиалиновых мембран; часто геморрагический синдром (кровоизлияние в мозг, легкие, ЖКТ), бывает ДВС-синдром, низкий уровень в плазме крови прокоагулянтов. Типичны тяжелая анемия со снижением уровня гемоглобина ниже 40 г/л, много ретикуло-цитов и ядерных эритроцитов в мазке крови. Часто тромбоцитопения, гипопротеинемия (белок ниже 40-45 г/л), в основном, за счет гипоальбуминемии. Дети при этой форме ГБН обычно рождаются преждевременно, иногда еще на 26-28 неделе беременности с признаками глубокой незрелости развития, в большинстве случаев мертвыми, мацерированными, а немногие родившиеся живыми погибают в первые часы жизни. Непосредственной причиной внутриутробной гибели обычно является асфиксия. У выживших после активного лечения детей с врожденной отечной формой гемолитической болезни новорожденных нередко развиваются тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии. Желтушная форма наиболее часто диагностируется. Желтуха у части детей имеется уже при рождении, но чаще появляется у большинства в первые сутки жизни. Чем раньше появилась желтуха, тем тяжелее течение гемолитической болезни новорожденных. При АВО-ГБН желтуха появляется на 2-3 день жизни и даже позже. Интенсивность и опенок желтухи постепенно меняются - вначале апельсиновый, потом бронзовый, лимонный, и, наконец, цвет неспелого лимона. Характерны гепатоспленомегалия, желтушное прокрашивание склер и слизистых. Бывает пастозность живота. По мере повышения уровня НБ в крови дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них снижаются рефлексы. В анализе крови - анемия, псевдолейкоцитоз, тромбоцитопения, много ретикулоцитов (более 7%). Билирубиновая энцефалопатия (БЭ) обычно диагностируется на 3-6 день жизни. Характерны 4 фазы ее течения: 1} доминирование признаков билирубиновой интоксикации - вялость, снижение мышечного тонуса и аппетита вплоть до отказа от пищи, бедность движений, монотонный крик, неполная выраженность рефлекса Моро, срыгивание, рвота, зевание, "блуждающий взгляд"; 2} появление клинических признаков ядерной желтухи - спастичность, ригидность затылочных мышц, опистотонус, резкий "мозговой" крик, выбухание большого родничка, амимия лица, тремор рук, 'судороги, симптом "заходящего солнца", исчезновение рефлекса Моро и сосательного рефлекса, нистагм, симптом Грефе, остановка дыхания, брадикардия, летаргия и др.; 3) период мнимого благополучия - исчезает спастичность со второй недели жизни и создается впечатление об обратном развитии неврологической симптоматики; 4} период формирования клинической картины неврологических осложнений - начинается в конце периода новорожденное™ или на 3-5 месяце жизни: ДЦП, атетоз, хореоате-тоз, параличи, парезы, глухота, задержка психического развития и др. Анемическая форма диагностируется у 10-20% больных с ГБН. Дети бледные, вялые, плохо сосут и плохо прибавляют в массе тела. У них обнаруживают гепатоспленомегалию. В анализе крови - анемия разной степени выраженности, нормобластоз, ретикулоцитоз, сфе-роцитоз (при АВО-конфликте), иногда гипорегенераторная анемия, т.е. без ретикулоцитоза и иормобластоза в связи с торможением функции костного мозга. Уровень НБ обычно нормальный или умеренно повышенный. Признаки анемии обнаруживают в конце первой -Второй недели жизни. Возможно развитие геморрагического диатеза и ДВС-синдрома.-. Особенности клиники ГБН по ДВО-системе: 1) почти никогда не развивается гемолитическая анемия в тяжелой форме и в неона-Тальном периоде не угрожает ребенку; 2} желтушная форма развивается только у доношенных и лишь в исключительных случаях у недоношенных; 3) гемолизу подвергается только часть эритроцитов в кровотоке новорожденного, по-»тому интенсивность желтухи не достигает такой степени выраженности, как при резус-несовместимости. Тем не менее уровень НБ может быть высоким и возможна ядерная желтуха; 4) клиника ГБН при последующих беременностях не ухудшается. Течение и прогноз при отечной форме часто неблагоприятный. У большинства детей С желтушной формой прогноз благоприятный. Больные при мнимом благополучии при БЭ и Гипербилирубинемии более 343-400 мкмоль/л должны быть под наблюдением невропатолога для' проведения реабилитацией ных мероприятий. У 5-30% больных с гипербилирубине-мией 247-342 мкмоль/л в дальнейшем возможна задержка психомоторного развития, астенический синдром, неврозы. У больных, перенесших желтушную форму ГБН отмечают высокую инфекционную заболеваемость на первом году жизни. Течение АВО-ГБН более легкое, чем резус-ГБН; практически не встречается отечная форма, ще бывает анемическая и желтушная легкой и средней тяжести. Однако, при АВО-ГБН оможно развитие внутрисосудистого гемолиза с ДВС-синдромом и ядерной желтухой. В раннем неонатальном периоде у детей с ГБН возможны осложнения: гипогликемия, ггечный, геморрагический и кардиопатический синдромы, синдром сгущения желчи; у детей возрасте 1-3 мес. - нормохромная, гипо- или норморегенераторная анемия за счет недо-гаточного эритропоэза, дефицита витамина Е и железа. Диагноз: 1. У всех женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови не менее трех раз оводят исследование титра антирезусных антител: первое при постановке на учет в жен-кую консультацию, второе на 18-20 неделе беременности; третье - в третьем триместре временности и повторяются далее каждые 4 недели. Если титр резус-антител 1/16-1/32 и больший, то на 26-28 неделе проводят амниоцентез определяют концентрацию билирубиноподобных веществ в околоплодных водах и тяжесть гемолиза у плода. Далее решается вопрос о необходимости во внутриутробном заменном переливании крови (ЗПК). 2. Другим современным методом диагностики врожденной отечной формы ГБН является УЗ-обследование (выявляют отек плода). Последний развивается при дефиците уровня гемоглобина у плода 70-100 г/л. В этом случае производят кордоцентез с помощью фетос-копии и определяют уровень фетгемоглобина у ребенка и по показаниям переливают эрит-роцитарную массу и ЗПК. 3. План обследования при подозрении на ГБН: - определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка; - анализ периферической крови ребенка с подсчетом количества ретикулоцитов, эритроцитов, гемоглобина; - динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка; - иммунологические исследования. При резус-несовместимости определяют титр резус-антител в крови и молоке матери, а также ставят прямую реакцию Кумбса с эритроцитами ребенка и непрямую реакцию Кумбса с сывороткой крови матери, анализируют динамику резус-антител в крови матери во время беременности и исход предыдущих беременностей; - при АВО-несовместимости определяют титр аллогемагглютининов в крови и молоке матери. Их титр в белковой среде выше в 4 раза, чем в солевой. Прямая реакция Кумбса при АВО-конфликте слабоположительная, при резус-конфликте выраженная агглютинация заметна уже через 1 мин.; - в дальнейшем определение уровня гликемии не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни; НБ - не реже 2-3 раз в сутки до момента начала снижения уровня КБ в крови; плазменного гемоглобина, количества тромбоцитов, активности трансаминаз и другие исследования в зависимости от клиники. Дифференциальный диагноз. ГБН, развившаяся на фоне резус-несовместимости, не представляет трудности при наличии своевременно проведенных и достоверных результатов серологических реакций. Отечную форму ГБН в антенатальном периоде необходимо дифференцировать с врожденной водянкой плода, которая может возникать при внутриутробной инфекции, врожденных пороках циркуляторной и респираторной систем, врожденном нефротическом синдроме. У новорожденных в тяжелом состоянии гемолитическую болезнь новорожденных дифференцируют с: - анемией, при которой нет других признаков гемолитической болезни - субиктерич-ности, гепатоспленомегалии, измененной плаценты; - тяжелой асфиксией в родах - для нее характерны циркуляторный шок, дыхательная недостаточность, апноэ, отсутствуют характерные признаки ГБН; - внутриутробной инфекцией, особенно цитомегалией, которые могут развиваться под видом всех форм ГБН и сопровождаются отеками, тяжелой анемией, кровоточивостью, увеличением прямого и непрямого билирубина. Цитомегалию, токсоплазмоз, сифилис исключают по результатам соответствующих лабораторных исследований, пробы Кумбса; - желтухами новорожденных - желтушную форму ГБН отличает раннее появление желтухи, обычно в течение первых суток после рождения и быстрый подъем уровня неконъюги-рованного билирубина, положительная прямая проба Кумбса. Лечение 1. При антенатальном диагнозе отечной формы ГБН производят переливание эритро-цитарной массы в вену пуповины внутриутробного плода после кордоцентеза или заменное переливание крови (ЗПК). После рождения живым и внутриутробного ЗПК необходимы повторные ЗПК в связи с тяжелой гипербилирубинемией. 2. Лечение после рождения. При врожденной отечной форме ГБН немедленно (в течение 5-10 сек) пережимают пуповину в целях предупреждения развития гиперволемии, а следовательно исключается необходимость во флеботомии и кровопускании; - срочное ЗПК или переливание эритроцитарной массы. Если дети не желтушны, в начальном объеме 100 мл, а при проведении первого ЗПК (резус-отрицательная эрмасса, взвешенная в свежезамороженной плазме так, чтобы гематокрит был 0,7) его общий объем снижают до 75-80 мл/кг или если проводят ЗПК в полном объеме - 170 мл/кг, то выпускают крови на 50 мл больше, чем вводят. Переливание делают очень медленно; дополнительная дача О;, в связи с наличием частых уже при рождении респиратор-t нарушений, обусловленных гипоплазией легких или болезнью гиалиновых мембран (БГМ); • переливания свежезамороженной плазмы при наличии геморрагического синдрома; мбоцитарной массы, при тяжелой тромбоцитопении (менее 30000 в 1 мкл); 12,5% раство-Гальбумина (1 г/кг) при гипопротеинемии менее 40 г/л; дигоксин (доза насыщения 0,03 ^кг дается за 2-3 дня) при развитии сердечной недостаточности. При отеках на 2-3 день зни назначают фуросемид; • после ЗПК начинают- инфузйонную терапию. • При желтушной Форме ГБН: ~:.' ' 1. Кормление начинают через 2-6 часов после рождения донорским "молоком до исчез-зения изоантител в молоке матери, что обычно бывает на 2^9'неделе жизни; 2. Консервативное лечение собственно гипербйлирубинемйис НВ в крови: *'а) фототерапия - безопасный и эффективный метод лечения. Применяют лампы зеле-го, синего, голубого и других цветов. Источник света располагают на 45-50 см над ребен-м и облучение должно быть не меньше чем 5-6 мкВт/смУнм. Доношенным новорожден-|м фототерапию начинают при уровне НБ в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным Г171 мкмоль/л и более; детям с очень низкой массой тела при рождении фототерапию Пинают при уровне НБ 100-150 мкмоль/л. Начинают фототерапию в первые 24-48 часов Изни. Сеансы облучения могут быть непрерывными (16-18 часов и более) и прерывистыми |час через 2-3 часа). Необходимо экранировать глаза и половые органы., Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина i организма со стулом и мочой, уменьшении токсичности'НБ и риска ядерной желтухи. тают, что это связано с фотоокислением НБ и превращением в водорастворимый били-цин, структурными изменениями молекулами Н Б с образованием фотобилирубина II, дли-вность прлувыведения которого из крови резко сокращается (до 2 часов). Возможные побочные эффекты фототерапии: больше, чем в норме не ощутимые потери воды, поэтому дети должны дополнительно ать 10-15 мл жидкости на 1 кг массы в сутки; диарея с зеленого цвета стулом не требует лечения; транзиторная сыпь на коже, растяжение живота терапии не требует; синдром "бронзового ребенка' при высоком уровне БДГ и поражении печени; тенденция к тромбоцитопении; •.'.:; замедление роста во время фототерапии;'., транзиторный дефицит рибофлафина; • б) инфузионная терапия с целью ускоренного выведения водорастворимых фотодери-в и фотоизомеров билирубина. В первый день жизни обычно вливают 50-60 мл/кг 5% вора глюкозы, далее добавляя по 20 мл/кг ежедневно, доводят к пятому дню объем до 150 г. При этом учитываются объем энтерального литания, потери массы ребенка за преды-.ие сутки».. |^0 вторых суток жизни на каждые 100 мл 5% раствора глюкозы добавляют 1 мл 10% геора кальция глюконата, 13 мл изотонического раствора натрия хлорида и 1 мл 7% рвора калия хлорида. Раствор альбумина добавляют лишь при доказанной гипопротеи-ии. Скорость вливания 3-4 кал/мин. в) препараты, адсорбирующие в кишечнике НБ: очистительная клизма первые 2 часа жизни или свечи с глицерином с целью ранне- •хождения мекония и уменьшения уровня НБ в крови; • холестирамин - 1,5 г/кг в сутки, агар-агар 0,3 г/кг в сутки^ в первые сутки жизни. Эти i препаратов делят на 3 приема и дают внутрь после еды; внутрь 12,5% раствора сор-t или ксилита, сернокислую магнезию; фенобарбитал, зискорин - улучшают отток желчи, особенно при-парентеральном вве-и. Доза фенобарбитала в первый день 20 мкг/кг в сутки в 3 приема и далее по 3,5-4 - в сутки. Целесообразность этих назначений дискутируется; рекомендуется также при непрямых гипербилирубинемиях новорожденных калия г, вит.Е, кордиамин, купренил, антипирин и др. Оперативное лечение - ЗПК, плазмаферез, гемосорбция. Показания к ЗПК: 1. Билирубин пуповины больше 51 мкмоль/л; 2. Почасовый прирост более 5,1 мкмоль/л у недоношенных и более 6,8 мкмоль/л у доношенных; 3. Критический уровень билирубина в зависимости от возраста (диаграмма Полачека). Противопоказаний нет. Цель: снижение критического уровня непрямого билирубина. Показанием к ЗПК в первые сутки жизни является также желтуха, выраженная бледность кожи в первые часы жизни, гепатоспленомегалия, тяжелая анемия (гемоглобин менее 100 г/ л) и доказанная несовместимость крови матери и ребенка по группе или фактору. У детей с очень низкой массой при рождении показанием к ЗПК являются также максимальные уровни билирубина в крови в мкмоль/л (Р.Е. Берман, 1991 г.): Масса тела при рождении, Осложнений нет Осложнения или сопутствующая патология Менее 1250     1250-1499     1500-1999     2000-2499     2500 и более     Переливают: при Rh-конфликте одногруппную Rh-отрицательную кровь, при АВО—эрит-роцйтарную массу 0(1) группы и плазму одногруппную или плазму AB(IV) из расчета 150-180 мл/кг. Ход операции: после обработки операционного поля (передняя брюшная стенка и пупо-винный остаток) 96% спиртом и 2 % йодом в пуповинную вену вводят стерильный катетер на глубину 6-8 см до появления в нем крови. Поочередно шприцами емкостью 10 мл выводят кровь ребенка, шприц промывается физиологическим раствором и цитратом и вводят донорскую кровь (при АВО-конфликте эритроцитарную массу и плазму в соотношении 2:1). Забор и введение производят очень медленно (3 мл/мин). После каждых 100 мл перелитой крови вводят 1 мл 10% глюконата кальция и 10 мл 10% глюкозы. Первую и последнюю порции крови ребенка направляют в лабораторию для исследования билирубина. Перед извлечением катетера вводят суточную дозу антибиотика (ампициллин) и продолжают его в/ мышечное введение 3 дня с профилактической целью. Длительность ОЗПК не менее 3 часа. Недоношенным ОЗПК производят шприцами емкостью 5 мл. Осложнения ЗПК: - острая сердечная недостаточность, аритмии и остановка сердца из-за гиперкалие-мии, гипокальциемии или избытка цитрата в крови; - воздушные эмболы, тромбозы воротной вены, перфорации сосуда; - вирусные, протозойные и бактериальные инфекции - сепсис, гепатиты, цитомегалия и др.; - язвенно-некротический энтероколит из-за ишемии; - анемия, геморрагический синдром; - гипогликемия, ацидоз, гиперкалиемия, гипотермия; - трансфузионные осложнения с внутрисосудистым гемолизом при неправильном подборе донорской крови (лихорадка, гематурия, ОПН, шок); - реакция "трансплантант против хозяина". После ЗПК назначаются фото- и инфузионная терапии. Энтеральное питание назначают через 6-8 часов. Уровень НБ в сыворотке крови определяют через 8-12 часов. Темп прироста НБ более 6 мкмоль/л в час - показание к повторному ЗПК. Гемосорбция и плазмаферез показаны лишь при отсутствии тяжелой анемии, тромбоци* кии и кровоизлиянии в мозг. аофилактика Ограничить проведение гемотрансфузий до минимума и проводить их будущим ма-I только по жизненным показаниям. Для предупреждения развития у ребенка ГБН всем женщинам, имеющим резус-отри-ьную принадлежность крови в первый день после родов или аборта следует ввести i-D-глобулин (200-250 мкг в/м). Женщинам с высоким титром резус-антител в крови во время беременности делают цку кожи мужа в подмышечную область (лоскут 2х2 см). На 16-32 неделе беременности 2-3-кратно с интервалом 4-8 недель проводят плаз->ез. Осуществляют родоразрешение на 37-39 неделе беременности путем кесарева се- Беременных с высоким титром антирезус-антител госпитализируют в дородовое ние в сроки 8-16-24-28-32 недели и проводят неспецифическое лечение (глюкоза с новой кислотой, кокарбоксилаза, рутин, витамины Е, Вц и др.). ""31 летальность при ГБН снизилась в настоящее время до 2,5%.

Желтухи новорожденных

Желтуха - визуальное проявление гипербилирубинемии, которое отмечается у доношенных при уровне билирубина 85 мкмоль/л, у недоношенных - более 120 мкмоль/л. Класификация желтух новорожденных (А. Грегень, 1994) 1 Конъюгационная желтуха 1.1 Физиологическая (транзиторная) желтуха новорожденных 1.2. Желтуха недоношенных новорожденных 1.3. Наследственная желтуха (синдромы Жильберта, Криглера-Наджара и Люцея-Дрископа) 1.4. Желтуха детей, которые находятся на естественном (грудном) вскармливании (прегнанова или синдром Ариеса) 1.5. Желтуха у детей с асфиксией 1.6 Медикаментозная желтуха 1.7 Желтуха у детей с эндокринной патологией 2 Гемолитическая желтуха 2.1 Гемолитическая болезнь новорожденных 2.2 Эритроцитарная мембранопатия (анемия Минковского-Шоффара, пикноцитоз и др.) 2.3 Эритроцитарная ферментопатия (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гексо-киназы и др.) 2.4 Гемоглобинопатии (таласемия, серповидно-клеточная болезнь) 2.5. Полицитемия 3 Механическая или обтурационная желтуха. 3.1.Пороки развития желчевыводящих протоков (атрезия). 3.2 Внутрипеченочная гипоплазия. 3.3 Внутриутробная желчекаменная болезнь. 3.4Сдавление желчных ходов опухолью. 4 Паренхиматозная желтуха 4.1 Фетальный гигантоклеточный гепатит 4.2 Фетальный гепатит, связанный с внутриутробными инфекциями (цитомегалия, лис-териоз, токсоплазмоз, герпес, вирусный гепатит А, В, ни А ни В, Д) 4.3 Токсико-септическое поражение печени при сепсисе. 4.4 Токсико-медикаментозное поражение печени. 4.5 Желтуха при наследственных заболеваниях обмена веществ (галактоземия, муковис-цидоз). I. Конъюгационные желтухи 1. Гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных в первые яни жизни, однако желтушность кожных покровов отмечается лишь у 60-70%. Концентрация билирубина (в дальнейшем именуемом Б) в сыворотке крови в первые дни жизни увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмоль/л/ч и достигает на 3-4 день в среднем 103-137 мкмоль/л (Б в сыворотке пуповинной крови составляет 26-34 мкмоль/л). Увеличение уровня Б идет за счет неконъюгированной его фракции - непрямого. Желтушность кожных покровов появляется при транзиторной желтухе новорожденных на 2-3 день жизни, когда концентрация непрямого билирубина (НБ) достигает у доношенных новорожденных 51-60 мкмоль/л. Лечения не требует. 2. Желтуха недоношенных новорожденных проявляется при уровне непрямого билирубина (НБ) в пределах 85-103 мкмоль/л и отмечается у 90-95% недоношенных детей. Более чем у 20% детей максимальная концентрация НБ в крови превышает 171 мкмоль/л и возможно в таких случаях развитие ядерной желтухи. В отличие от физиологической желтухи у доношенных, содержание непрямого билирубина в крови недоношенных обычно выше, но накопление его идет медленнее. Если у недоношенных максимальная концентрация НБ в крови достигается к 5-8 дню и составляет в среднем 137-171 мкмоль/ л, то у доношенных пик уровня непрямого билирубина приходится на 3-й день и составляет 77-120 мкмоль/л. Снижение содержания НБ у недоношенных идет также замедленно - до 3-х и более недель. Более медленное развитие ферментных систем печени у недоношенного ребенка создает угрозу билирубиновой интоксикации. Лечение консервативное (подробности см. лечение желтушной формы гемолитической болезни новорожденных). 3. Наследственная коныогациониая желтуха (синдром Жипьберта) - наиболее распространенная. Ее частота в популяции составляет 2-6%. Передается по аутосомно-доми-нантному типу. В основе развития лежит дефект захвата билирубина гепатоцитами вследствие нарушения их функции и снижение активности глюкуронилтрансферазы печени. Типичным признаком этого вида желтухи является отсутствие анемии, спленомегалии, ретикулоцитоза и других признаков цитолиза. Подъем непрямого билирубина в сыворотке крови не высок, случаев ядерной желтухи не описано. В постановке диагноза придается значение длительно держащейся непрямой гипербилирубинемии, анализу родословной, исключению других причин гипербилирубинемии. Лечение. Положительный эффект достигается от применения фенобарбитала - интенсивность желтухи уменьшается или она исчезает. 4. Наследственная желтуха (синдром Криглера-Наджара). Характеризуется отсутствием глюкуронилтрансферазы в печени (I тип) или очень низкой ее активностью (II тип). При первом типе желтуха проявляется в первые дни жизни и неуклонно растет по интенсивности. НБ в сыворотке крови достигает 428 мкмоль/л и более. Типичным является развитие ядерной желтухи, отсутствие эффекта от лечения фенобарби-талом, но достигается улучшение от фототерапии. По показаниям производят заменное переливание крови. При втором типе синдрома неонатальная гипербилирубинемия не столь тяжелая, и НБ составляет около 257 мкмоль/л (обычно не превышает 376 мкмоль/л). Развитие ядерной желтухи возможно лишь в неонатальном периоде. В ответ на терапию фенобарбиталом гипербилирубинемия и желтуха уменьшается вплоть до исчезновения, но после отмены лечении MOiyi рециуивирившь. При обеих вариантах желтухи Криглера-Наджара показано и назначение препаратов, уменьшающих гепатоэнтерогенную циркуляцию билирубина - энтеросорбенты, холестира-мин, агар-агар. Разрабатываются и новые подходы к лечению - пересадка печени и дефектного гена. 5. Наследственная желтуха Люцея-Дрискола наследуется по аутосомно-рецессив-ному типу и обусловлена глубоким, но транзиторным, неонатальным дефектом активности глюкуронилтрансферазы. Высокая гипербилирубинемия представлена, в основном, непрямой фракцией билирубина и отмечается уже в первые дни жизни. Возможно развитие ядерной желтухи. Полагают, что ингибирующий конъюгацию билирубина фактор - один из гормонов беременности, т.к. он выявлен в сыворотке крови матерей. Диагноз ставится путем последовательного исключения других гипербилирубинемий и анализа семейного анамнеза. Своевременное заменное переливание крови, фототерапия аффективны, но в озможны рецидивы заболевания. 6. Желтуха у детей, находящихся на естественном (грудном) вскармливании уегнанова или синдром Ариеса).Описана впервые в 1963 г. И. Ариесом и соавт. Обобщенные данные литературы по этим вопросам такие: а) у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании (в том числе и донорским молоком) частота развития патологических гипербилирубинемий в течение первой недели жизни в 3 раза больше, чем у их ровесников, переведенных на искусственное вскармливание адаптированными смесями из коровьего молока; б) обсуждается значение как причинных факторов - голодания, частоты кормлений, выраженности потери первоначальной массы тела, компонентов женского молока (прегнан-диола, активности липазы и уровня жирных кислот и др.), увеличенной реабсорбции билирубина из кишечника. Установлено, что раннее прикладывание к груди и 8-разовое кормление уменьшают частоту гипербилирубинемий у новорожденных. Однако в первые дни жизни ребенок, при неустановившейся лактации у матери, получает меньший кало-раж, чем младенец из рожка при искусственном вскармливании. Выраженность потери первоначальной массы тела также не определяет вероятность развития этой желтухи. Разноречивы мнения и об этиологической роли уровня прегнандиола в молоке матери, активность липазы и свободных жирных кислот (отсутствуют признаки повышенного ге-молиза); в) Способствуют гипербилирубинемии у новорожденных позднее отхождение мекония (позже 12 ч жизни), задержка пережатия пуповины, назначение матери в родах окситоцина, диазоксида, салицилатов и др. Таким образом, у разных новорожденных патогенез "желтухи от материнского молока")жет быть гетерогенен, но все же ведущим считаются нарушения экскреции и конъюгации Диагностическим косвенным тестом для "желтухи от материнского молока" может быть ижение уровня НБ на 85 мкмоль/л и более при прекращении кормления материнским ^локом на 48-72 часа. Лечение: фенобарбитал, адсорбенты билирубина в кишечнике (агар-агар, холестирамин и др.), фототерапия; отмена различных лекарственных препаратов (окситоцин и др.), назначаемых как матери во время-родов и кормления грудью, так и новорожденному. 7. Желтуха у детей с асфиксией и родовой травмой. В условиях гипоксии и асфиксии задерживается становление глюкуронилтрансфераз-й системы, наступает диссоциация комплекса билирубин-альбумин, повышается проница-рсть сосудов и гематоэнцефалического барьера, вследствие чего у новорожденного мо-k развиться гипербилирубинемия и даже клиническая картина ядерной желтухи. Внутричерепные кровоизлияния и нарушения мозгового кровообращения, значительные талогематомы, возникающие в осложненных родах и родах в ягодичном предлежании, а ке значительное кровоизлияние в кожу могут быть источниками образования НБ и уси-ного проникновения его в кровь с развитием желтушного прокрашивания кожи и внут-них органов. Клиническая картина при этом будет зависеть от тяжести гипоксически-асфиксического [цэома нарушения мозгового кровообращения и уровня билирубина в сыворотке крови. Печение: устранение гипоксически-асфиксического синдрома; назначение средств, на-Менных на уменьшение гипербилирубинемии (альбумина, энтеросорбентов и др.); частая замена крови при критиче