Глава 5. Сон и его расстройства

 

Психическая деятельность определяется функцией высших интегративных отделов головного мозга и, пожалуй, в наибольшей степени по сравнению с другими формами жизнедеятельности человека зависит от качества сна. Сон представляет собой циклично повторяющееся состояние организма, характеризующееся снижением психофизиологической активности, относительным покоем и значительным повышением порога чувствительности к воздействию внешних раздражителей по сравнению с состоянием бодрствования. Будучи таким же естественным и закономерным состоянием, как и бодрствование, сон по своей природе (состояние торможения) имеет большую близость к психопатологическим феноменам. Все это определяет особую значимость изучения функции сна в психиатрической практике. Исследования показали, что некоторые психические расстройства связаны с характерными изменениями физиологии сна (Каплан Г., Сэдок Б., 1994).

Жалобы на расстройства сна в подавляющем большинстве случаев являются составной частью всех жалоб больных. Для выявления и оценки расстройств сна необходим подробный субъективный отчет больного о сне, его стадиях (дремоте, засыпании, сне, пробуждении), об удовлетворении от сна и о самочувствии после пробуждения. Следует выяснить в чем, по мнению больного, проявляются нарушения сна (недостаточная глубина или длительность сна, характер сновидений и так далее). Важно отметить присущие сну особенности (спокойный, тревожный, прерывистый, с частыми пробуждениями, другие), а также – соответствует ли его продолжительность и фазность у данного больного возрастным нормам. В норме продолжительность сна составляет в возрасте до 1 месяца около 20 часов, к году – до 16 часов, в 3-4 года – до 14 часов, в 7-8 лет – 10 часов, в 12 лет и старше – 8-9 часов, в среднем возрасте – 6-8 часов, в пожилом возрасте отмечается снижение продолжительности ночного сна. В детстве и в старческом возрасте характерен полифазный (с пробуждениями) сон, в молодом и зрелом возрасте типичен монофазный сон. Необходимо обратить внимание на нарушения ритма сна и бодрствования и его предполагаемые причины. При оценке сна должны быть учтены: прием снотворных и других лекарств, их дозы, регулярность и длительность приема, а также – эффективность снотворных, самочувствие после их приема и отмены, появление психической и физической зависимости, влияние на сновидения и на дневное бодрствование. Следует иметь в виду, что нарушения сна часто встречаются в психиатрической практике. В течение года до 30% населения страдают бессонницей и ищут помощи от нее (Каплан Г., Сэдок Б., 1994).

Среди различных видов нарушения сна реже всего встречается патологическая сонливость – гиперсомния.

В существующих классификациях гиперсомнии (Яхно Н.Н., Вейн А.М., 1979) выделяются нарколепсия, гиперсомнические состояния после эпилептических и вегетативно-сосудистых пароксизмов, пароксизмальные гиперсомнические состояния при метаболических нарушениях и интоксикациях, гиперсомнические состояния при старческом слабоумии и других видах деменции, при психоэндокринном синдроме, энцефалитах, идиотии, гуммозном сифилисе основания мозга. Гиперсомния при стволовых поражениях (летаргический энцефалит, черепно-мозговая травма, опухоль головного мозга, алкогольная интоксикация, полиэнцефалит Вернике, гидроцефалия) нередко сочетается с извращением ритма сон-бодрствование. Выделяются также псевдогиперсомнии: синдромы периодической псевдогиперсомнии истерического и эпилептического генеза.

Идиопатическая гиперсомния (Roth B., 1976) характеризуется повышенной сонливостью днем, удлиненным ночным сном и возникновением просоночных состояний по типу «опьянения сном». Н.Н. Яхно и М.С.Муртазаев отметили определенную связь между проявлениями идиопатической гиперсомнии и наличием психотравмирующей ситуации. А.Н. Вейн (1982) высказывает предположение, что это расстройство сна возникает на фоне незначительного нарушения функции гипоталамуса. Описан синдром периодической гиперсомнии с булимией (Kleine W., 1925; Levin M., 1936), при котором возникают во внеурочное время приступы сна, длящегося от нескольких часов до нескольких дней. После пробуждения больные чувствуют себя бодрыми и испытывают сильный голод. Имеются предположения об определенном патогенетическом значении при нем нарушений обмена веществ или нейроинфекционного процесса в лобных долях или диэнцефальной области. Высказываются также мнения о том, что этот синдром следует отнести к нарколепсии или эпилепсии.

Нарколепсия (Желино Дж., 1880) – синдром гиперсомнии, встречающийся преимущественно в подростковом или молодом возрасте (до 30 лет), с частотой 1:2500 населения (Каплан Г., Сэдок Б., 1994). Характеризуется он внезапно при любых обстоятельствах появляющимися приступами сна, противостоять которым больной не может. Непосредственно перед приступом появляется слабость, тяжелеют веки, могут возникать парестезии в глазных яблоках, похолодание кожи области лба, висков. В отдельных случаях приступы возникают после какого-то волнующего обстоятельства. Сон овладевает человеком в любое время и в любом положении. Если больной стоит, то он опускается на пол не расшибаясь, так как нет молниеносной утраты сознания (как при эпилепсии). Обычно тело во время нарколептического приступа расслаблено, зрачки реагируют на свет, дыхание и пульс ровные, как у спящего человека. Иногда в начале приступа отмечается побледнение. В некоторых случаях приступы нарколепсии сочетаются с явлениями катаплексии, в частности с припадками катаплексии засыпания и пробуждения, с гипнагогическими и гипнопомпическими галлюцинациями, а также с упорной бессонницей. Продолжительность нарколептического состояния может колебаться от нескольких минут до многих часов. После пробуждения отмечается постепенно проходящая общая слабость. Нарколепсия может быть одним из проявлений органического поражения головного мозга преимущественно диэнцефальной области (энцефалит, травма, опухоль), а также - идиопатической (эссенциальная нарколепсия Желино). Короткие пароксизмы гиперсомнии при нарколепсии необходимо отличать от некоторых разновидностей абсансов и статусов типичных и атипичных абсансов.

Выраженность гиперсомнии может колебаться по интенсивности и по длительности: от легкой сонливости до летаргии. Легкая степень гиперсомнии наблюдается при астенических синдромах различной этиологии, при гипостенической форме неврастении, после острых симптоматических психозов, при субдепрессии, скрытой депрессии, отравлении психотропными средствами, при апатии и легкой оглушенности.

Выделяется синдром «недержания сна» (Salmon A., 1927) или поллакигипнии, проявляющийся в чрезмерной сонливости, которая особенно часто возникает после еды. Наблюдается этот синдром при церебральном атеросклерозе, у стариков.

Сокращение продолжительности сна, вплоть до полной бессонницы получило название инсомния или агрипния. Инсомния может быть полной или частичной. Последняя сопровождается неудовлетворенностью сном, его глубиной, длительностью, а также – затруднением засыпания, частыми пробуждениями с выраженными вегетативными расстройствами, страхом и тревогой. При частичной инсомнии нередко отмечается переживание ярких сновидений с отражением в них психопатологических симптомов (бред, галлюцинации, страх, тоска и другие). При патологии засыпания и его замедлении могут иметь место зрительные и слуховые гипнагогические галлюцинации и псевдогаллюцинации, явления ментизма (в предонейроидном состоянии), появление и обострение навязчивостей.

Нарушение засыпания может быть связано с аффективными расстройствами невротического и психотического уровня (тревога, страх, опасение, волнение, беспокойство за будущее), с гиперестезией, неприятными сенестопатиями, болью и с другими тягостными соматическими ощущениями, с ипохондрическими переживаниями. Наблюдается нарушение засыпания при алкогольной абстиненции, депрессии, при маниакальных состояниях и других психотических расстройствах. Особенно часто оно имеет место у лиц с тревожной депрессией, сочетаясь при этом с ментизмом, вегетативными кризами, страхом сна. Нарушение засыпания встречается у лиц с навязчивым страхом бессонницы (агрипофобия), с тревожным ожиданием наступления сна, что препятствует естественному его наступлению. Редкой формой фобии является фобия сна, при которой больные активно сопротивляются засыпанию, опасаясь умереть во сне (Прейе, 1965). У некоторых больных сон наступает без предшествующей дремоты, постепенности засыпания, они как бы «проваливаются в сон». Эти состояния, как и состояния внезапного пробуждения, в ряде случаев сопровождаются субъективными переживаниями неудовольствия (ангедония сна).

При замедленном пробуждении возможно появление гиперестезии слуха, обоняния, гипнопомпических преимущественно зрительных галлюцинаций, дисфорий, катаплектических явлений, могут быть нарушения ориентировки, просоночные состояния, агнозии сна. Наблюдается замедленное пробуждение при различных вариантах депрессий, включая скрытую, особенно часто – при эндогенной депрессии, нередко предшествуя ее началу и продолжаясь после исчезновения других симптомов депрессии. Встречается замедленное пробуждение при неврозах, соматических и неврологических расстройствах, при состояниях тревоги. При инволюционных и сенильных психозах характерна инсомния в виде преждевременного пробуждения. В старческом возрасте наблюдается возрастная олигогрипния. Электроэнцефалографически при частых инсомниях выявляется недостаточность длительности глубоких стадий медленного или быстрого сна, а при актографическом исследовании – увеличение числа движений.

Полные инсомнии наиболее типичны в начале психозов со спутанностью сознания, при маниакальных (не сопровождаются жалобами) и депрессивных синдромах, при реактивных психозах, алкогольной и наркотической абстиненции, белой горячке, в дебюте онейроидного синдрома.

Псевдоинсомния, гипнагнозия (Эпштейн А.Л., 1928), утрата чувства сна – у больного отсутствует сознание того, что он спал. Это проявляется в жалобах на укорочение или отсутствие сна при сохранности его основных физиологических и электроэнцефалографических характеристик. Отсутствует у больного чувство пробуждения, нет ощущения отдыха, бодрости, витального удовлетворения. Разновидностью псевдоинсомнии является диснистаксия (Lechner K., 1909) – состояние полусна, неглубокого сна, во время которого больной слышит различные звуки (например, бой часов). У больного создается впечатление, что он совсем не спал, хотя продолжительность его сна была вполне достаточной. Наблюдается псевдоинсомния при заболеваниях, протекающих с нарушениями сна, с выраженными аффективными расстройствами, особенно при различных вариантах депрессивных синдромов, включая скрытую и нейролептическую депрессию.

Ониризм представляет собой сновидные переживания, возникающие в полудремотных и дремотных состояниях, в виде наплыва ярких образных изменчивых представлений, порою фантастических, но с определенной последовательностью сцен. Ориентированный (гипнагогический, неполный) ониризм характеризуется переплетением фантастических сценоподобных представлений с иллюзиями или с относительно адекватным воспроизведением окружающего. Для полного ониризма типична охваченность сновидными переживаниями с полной отрешенностью от внешнего мира. При этом сохраняется аутопсихическая ориентировка. В ряде случаев полный ониризм сочетается с кратковременными (в течение нескольких часов, суток) ступорозными или субступорозными расстройствами. Наблюдается ониризм при интоксикационных (чаще алкогольных), инфекционных и соматогенных психозах. Следует иметь в виду, что в психиатрической литературе встречается тенденция неправомерно идентифицировать ониризм с онейроидным синдромом.

Парасомнии – группа расстройств, наблюдающихся во время сна. В частности, в детском возрасте могут иметь место во сне стереотипные движения: качания, биения, движения типа «челнока», феномен «складывания» и другие (Гольбин А.П., 1979). Качания во сне являются наиболее частой двигательной патологией у детей в ночном сне и характеризуется ритмичными стереотипными движениями головы из стороны в сторону, иногда совместно движутся и конечности, и все тело. В тяжелых случаях качания могут дополняться бросковыми асимметричными движениями. Клиническая картина качаний, по мере нарастания степени их выраженности, включает все большие группы мышц, характеризуется усилием размаха колебаний, их длительности, повторением в течение сна, распространением и на период бодрствования. Эпизоды качания постепенно удлиняются до нескольких часов, а частота – до нескольких качаний в секунду. Качания нередко сочетаются с другими стереотипиями (сосание пальцев, обгрызание ногтей и так далее). В этиологии качания во сне чаще всего играют роль наследственные факторы, дисгармония развития, органическое поражение мозга особенно с патологией вестибулярного аппарата. Тяжелую степень качания необходимо отграничивать от пропульсивных абсансов (клевки, кивки, салаамовы припадки), от дневных стереотипных раскачиваний олигофренов, тяжелых органиков и больных шизофренией.

Биения во сне представляют собой комплекс стереотипных движений во сне, когда ребенок при положении на животе приподнимается на вытянутых руках и как бы бьется головой, лбом или щекой о подушку. Отличаются эти движения от качаний иной плоскостью раскачивания. Движения более короткие, количество их во сне меньше, возникают они в более глубоких стадиях сна и сопровождаются амнезией. Дети с биениями отличаются большей, чем дети с качаниями, дисгармонией развития. Наблюдаются биения во сне у лиц с формирующейся психопатией шизоидного или неустойчивого типа, у лиц с нерезкой органической церебральной патологией, с поражением вестибулярного аппарата и мозжечка.

Движения во сне типа «челнока» заключаются в том, что ребенок, переворачиваясь во сне на живот и, упираясь в постель локтями и коленями, начинает стереотипно раскачиваться в передне-заднем направлении. Нередко эти движения появляются после других двигательных стереотипий и в более позднем возрасте (1,5-3 года). В их возникновении также играют роль наследственные факторы, соматоневрологические заболевания, сопровождающиеся дисфункцией вестибулярного аппарата.

Феномен «складывания» характеризуется стереотипными движениями во сне или при постепенном пробуждении, когда ребенок в положении лежа на спине стереотипно приподнимает и опускает верхнюю половину туловища. При этом отмечается усиление размаха и ускорение к концу движения, напоминающие складывание перочинного ножа. В отличие от других стереотипий во сне этот феномен имеет длительный период предвестников, дает частые декомпенсации, обрастает другими двигательными стереотипиями и пароксизмальными феноменами во сне. Наблюдается феномен «складывания» у лиц с соматическими заболеваниями, с пренатальной и перинатальной патологией.

Стереотипными движениями во сне могут быть сосания пальцев и языка, движения онанистического типа, трихотилломанические проявления в период засыпания и другие. Как и пароксизмальные явления, стереотипные движения во сне могут исчезать в один из критических периодов созревания.

Большое значение для правильной феноменологической квалификации стереотипных движений во сне, отграничения от сходных явлений имеет квалифицированное описание их внешней картины, симметричности или асимметричности, длительности и частоты, степени охвата различных мышечных групп, реакции на попытки насильственного прерывания, сочетание их с другими стереотипными и пароксизмальными расстройствами в ночном сне. Следует учитывать влияние на стереотипные движения посторонних раздражителей, появления их и в дневное время после воздействия эмоциональных факторов, динамику их в течение заболевания, эффект от медикаментозной и немедикаментозной терапии. Следует также учитывать возраст, наследственную отягощенность, пренатальные и постнатальные патологические факторы, особенности воспитания, наличие психотравмирующих факторов, состояние вестибулярного аппарата, особенности структуры личности.

Во время сна могут наблюдаться такие пароксизмальные феномены, как миоклонии (вздрагивания), никталгии, приступообразные рвоты, синдром апноэ, бруксизм (скрипение во сне зубами), ночные страхи, приапизм (болезненная эрекция), ночной энурез, судороги и другие. При этом миоклонии (вздрагивания во сне) следует отличать от миоклонических абсансов и других вариантов миоклонических приступов при эпилепсии и органических поражениях мозга, а также от физиологического старт-рефлекса у здоровых лиц.

Никталгии – головные боли, боли в ногах, в животе, возникающие во сне. Головные боли во сне характерны для больных с последствиями асфиксии в интранатальном периоде, черепно-мозговой травмы, при гидроцефалии. В подростковом возрасте возможны истерические ночные головные боли. В отличие от никталгий, мигренозные боли прекращаются при засыпании. Ночные боли гиперпатического характера в ногах и их движения с пробуждением (синдром «беспокойных» ног – Вейн А.М., 1974) чаще наблюдаются у взрослых. У детей они могут быть как проявление истерии, а также как начальные симптомы органического заболевания головного мозга.

Ночные приступообразные рвоты могут быть одним из проявлений кошмарных сновидений, а также – входить в структуру других пароксизмальных проявлений во сне (никталгий, ночных страхов, ночной астмы). Возникают они обычно на высоте пароксизмов и ими пароксизмы заканчиваются. Ночные приступообразные рвоты могут быть при увеличенных аденоидах, при дисфункции вестибулярной системы (обычно сочетаются с головокружениями и головными болями), при абдоминальных эпилептических кризах, при истерии.

Апноэ – временная остановка дыхания во сне. Апноэ может быть как компенсаторного характера, так и органического генеза (поражение стриопаллидарной системы, синдром «проклятия Ондины»). Иногда этот синдром возникает через несколько месяцев после трахеотомии или тонзиллэктомии. Обычно он сочетается с другими нарушениями сна и бодрствования.

Ночные страхи встречаются преимущественно у детей. Характерно внезапно возникающее во сне чувство страха, ужаса. При этом ребенок кричит, его глаза широко раскрыты, на лице выражение ужаса. Он мечется, вступить с ними в контакт невозможно. Сопровождаются ночные страхи выраженными вегетативными расстройствами: ознобоподобная дрожь, гипергидроз, побледнение или покраснение верхней половины туловища. Ночные страхи могут быть невротического и органического генеза. Их следует отличать по клинике и динамике от кошмарных сновидений и от парциальной эпилепсии с аффективными приступами (Яворский В.М., 2003).

Приапизм – болезненная эрекция во сне. Приапизм может быть проявлением органического поражения спинного мозга, а также признаком ларвированной (скрытой) депрессии (Ротенберг В.С., 1975).

Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) – сложная форма поведения во сне, выражающаяся в комплексе действий, поступков, имеющих внешний вид целенаправленных, произвольных, но совершаемых в состоянии суженного сознания, без критической оценки ситуации и полностью амнезирующихся. Сомнамбулизм не имеет четкой связи со сновидениями, связан обычно с фазой медленного сна. Психическая активность в сомнамбулическом состоянии обусловлена доминантами, а также иллюзорными и галлюцинаторными переживаниями. Сомнамбулизм часто сочетается со сноговорением, ночным энурезом. Его появлению обычно предшествуют другие расстройства сна. Возникая преимущественно в детском возрасте, сомнамбулизм нередко самопроизвольно прекращается в пубертатном периоде. В некоторых случаях он обрастает другими расстройствами во сне и в период бодрствования. Различают варианты сомнамбулизма с автоматическим пробуждением от внутренних причин и от внешних причин (Лехнер К., 1909). По нозологической принадлежности он может быть эпилептическим, истерическим, неврастеническим, психогенным, а также возникать после инфекций, черепно-мозговой травмы и других органических заболеваний головного мозга. При дифференциальной диагностике органического и эпилептического сомнамбулизма от других его видов, кроме клинического исследования, важны ЭЭГ исследование и данные других параклинических исследований (КТ, краниография, люмбальная пункция, патопсихологическое изучение личностного профиля).

Следует отличать эпилептический сомнамбулизм от эпилептических сумерек, которые обычно возникают в более позднем возрасте, сопровождаются отчетливыми изменениями личности по эпилептическому типу. Эпилептические сумерки не прерываются внешними раздражителями, могут возникать в различное время суток, нередко в связи с предшествующими эпилептическими припадками. При них отмечаются более выраженные изменения ЭЭГ как в период пароксизма, так и в межпароксизмальный период. ЭЭГ изменения при сомнамбулизме свидетельствуют о лежащей в его основе преимущественно подкорковой и диэнцефальной патологии.

Сноговорение (сомнилоквия) – сборная группа расстройств, включающая любые формы речедвигательной активности во сне. Сноговорение может быть отрывочным, повествовательным и раппортным. Наблюдается оно как в медленном, так и в быстром сне (по данным ЭЭГ). В стадии быстрого сна оно связано с содержанием сновидений и лучше воспроизводится. Сноговорение может быть как физиологическим, так и патологическим феноменом. Наблюдается оно в переходных стадиях сна и способствует их активному «переключению». Необходимо отличать сноговорение от криков во сне, относящихся к пароксизмальным феноменам, а также входящих в структуру приступов удушья или ночных страхов.

Кошмарные сновидения наблюдаются чаще у детей (от 3 до 12 лет), но и у взрослых. В зависимости от возраста они имеют различный характер: символический, бытовой, семейный. Обычно сновидения очень яркие, приближаясь в этом плане к галлюцинаторным образам, и в большинстве своем носят устрашающий характер. Наблюдаются кошмарные сновидения в стадии пароксизмального (быстрого) сна. От ночных страхов они отличаются двигательной пассивностью и отсутствием амнезии. Кошмарные сновидения могут быть у здоровых людей в тревожной ситуации, но особенно характерны для больных неврозами. Нередко тревожность может появиться сначала в сновидениях и лишь затем – в бодрствующем состоянии.

Одним из динамических нарушений цикла сон-бодрствование является полная инверсия биоритма сна у детей раннего возраста (сонливость днем, бодрствование ночью). У взрослых чаще наблюдается неполная инверсия (бессонница ночью или сонливость днем). Полная или неполная инверсия сна могут быть при маниакально-депрессивном психозе, атеросклерозе сосудов головного мозга, органических поражениях головного мозга, особенно с поражением ствола, при выходе из комы с применением реанимационных мероприятий. Может наблюдаться сдвиг биоритма сна, проявляющийся поздним затрудненным засыпанием и затрудненным пробуждением. Трудное пробуждение типично для больных эпилепсией, с ночным энурезом, при органических заболеваниях головного мозга.

Расстройства пробуждения могут быть у насильственно разбуженных и проявляться реакцией страха, агрессии, с аффектом недоумения и грезоподобными переживаниями, с последующей их амнезией. Встречается этот вид патологии сна преимущественно у детей и подростков в лихорадочных состояниях, при сомнамбулизме, ночном энурезе.

Просоночные патологические состояния («опьянение сном» Пушкарев А.Н., 1848; Hudden H., 1905) представляют собой состояния затрудненного неполного пробуждения с сохранением ярких, нередко страшных кошмарных сновидных переживаний после пробуждения («сон наяву»), часто с нарушением ориентировки и влиянием сновидных переживаний на поведение больного. Под влиянием сновидений больной может совершать довольно сложные автоматизированные действия, опасные для окружающих (жестокие агрессивные акты). О сновидениях больной может помнить. Происходящие события во внешнем мире и свое поведение на период просоночного состояния больной амнезирует. В их возникновении играет роль конституциональное предрасположение, а непосредственному появлению могут способствовать длительное лишение сна, глубокие переживания накануне сна («аффективное опьянение сном»), прием алкоголя перед сном («алкогольное опьянение сном»).

Катаплектическая форма нарушенного пробуждения (катаплексия пробуждения, паралич сна). Впервые описана М.Пфистером в 1903 г. Представляет собой одно из состояний затрудненного, неполного, диссоциированного пробуждения. При субъективном ощущении пробуждения, появлении ориентировки, возвращении самосознания, больной в течение некоторого времени (десятки секунд) находится в состоянии полной обездвиженности и лишен возможности произвольных движений (открыть глаза, встать, произнести фразу), испытывает чувство скованности, оцепенения. Нередко катаплексия пробуждения сочетается с различными вегетативными расстройствами, реже – с галлюцинаторными переживаниями. Наблюдается также катаплексия засыпания. Ее и катаплексию пробуждения необходимо дифференцировать с нарколепсией, акинетическими (атоническими) абсансами, с пароксизмальной миоплегией.

Позы во сне. В процессе онтогенеза происходит «созревание поз» во сне: от поз с мышечной гипертонией к гипотонической позе, затем к разнообразию поз, появлению индивидуальной позы и с изменением позы во сне в старости. Для грудных детей во время сна характерна поза на спине с симметрией расположения рук и с мышечным гипертонусом. Примерно к одному году типичной становится поза полного расслабления. Поза во сне на животе почти полностью исчезает до 3 лет. В это время вырабатывается разнообразие поз во сне, с постепенным формированием к 7-8 годам «любимой позы». Представляет интерес, что у стариков снова возвращается поза сна младенцев. У взрослого человека количество движений тела и конечностей во сне ограничено (40-60 за ночь) и занимает всего несколько минут от общей продолжительности ночного сна. Смена поз в ночном сне ритмична, носит колебательно-вращательный характер и отличается индивидуальным постоянством.

Нередко, особенно в детском возрасте, наблюдаются странные, вычурные, «вынужденные позы», имеющие индивидуальный характер. Искусственное, принудительное изменение этой позы вызывает пробуждение и появление вегетативных расстройств. Странные, «вынужденные» позы обычно являются утрированным видоизменением нормальных, физиологических поз и свидетельствуют о задержке созревания механизмов поздней регуляции или их дисфункции.

В патологии возможно возвращение к позам сна ранних периодов, задержка формирования «любимой позы» соответственно задержке созревания поведенческой активности, как части общего созревания. При ряде заболеваний наблюдаются различные патологические позы во сне (Гольбин А.В., 1979): поза с увеличением тонуса отдельных мышечных групп. В частности, поза шейно-тонического рефлекса Магнуса с вытянутыми в стороны руками и удерживанием на весу обеих рук во сне, наблюдающаяся при органическом поражении головного мозга. «Мертвая» поза – характеризуется выраженным расслаблением мышц в положении на спине, сочетается с большой глубиной сна, предшествует непроизвольному мочеиспусканию во сне и нередко им сопровождается. Опистотонус – резко запрокинутая голова и выгнутое вперед тело во время сна встречается у детей с астматическим бронхитом. Насильственное изменение этой позы может приводить к возникновению астматического приступа. Могут быть и другие позы во сне, их необходимо тщательно описывать. Например, поза на корточках при синдроме «челнока», поза с пальцем во рту, поза «вниз головой» и другие. Позы во сне обычно носят устойчивый и продолжительный характер.

Характер ночных поз необходимо сопоставлять и анализировать с поведением в бодрствующем состоянии, при засыпании и с другими феноменами (расторможенность или вялость днем, возбуждение к вечеру, приступы сонливости днем и другие).

Сон с открытыми глазами – так называемый «заячий глаз» (при этом отмечается неплотное прикрытие веками глазных яблок и их движение вверх и внутрь). Наблюдается он лишь при засыпании и в первом цикле сна. Встречается сон с открытыми глазами при диспластической конституции, часто сопутствует ночному энурезу.

Для пароксизмальных расстройств сна характерны кратковременность, амнезия, терапевтическая резистентность, смена их с возрастом и утяжелением заболевания, внезапное исчезновение в один из критических периодов созревания.

Изучение сна больного целесообразно начинать с уточнения профиля сна (с ранним засыпанием и ранним пробуждением, с поздним засыпанием и поздним пробуждением и так далее) и выявления клинических особенностей его расстройств, наличие или отсутствие параллелизма между тяжестью расстройств сна и динамикой заболевания. Следует попытаться выяснить возможную причину нарушений сна. При этом могут иметь значение особенности сна у родителей и родственников больного (клинико-генеалогический аспект исследования). Не менее важно изучение неблагоприятных факторов, предшествовавших нарушениям сна или сочетающихся с ними. Это могут быть психические и физические перегрузки, конфликтные ситуации, неудовлетворительные квартирные условия, отсутствие режима сна, соматические заболевания (особенно с одышкой, хроническим болевым синдромом, зудом, частыми позывами на мочеиспускание или дефекацию), нервные или психические заболевания, злоупотребление кофе, чаем, алкоголем.

При оценке психического состояния больного следует учитывать наличие сновидений и их особенности. В частности изменчивость сновидений, стереотипность, степень их амнезии и другие признаки сновидений: цветные, устрашающие, радостные, бытовые, фантастические, символические, навязчивые, гипнагогические, кошмарные, с удовлетворением желаний, эротические, гомо- и гетеросексуальные, с отражением невротической и психопатологической симптоматики. Необходимо отразить влияние сновидений на дневное поведение больных, на их эмоциональный тонус, выяснить отношение больных к сновидениям (адекватное, мистическое, заинтересованное, проспективное, пророческое).

Имеют определенную специфичность сновидения при эпилепсии. Они часто носят стереотипный характер - «припадочные сны» по Фере (1890) – яркие, аффективно окрашенные, кошмарные, с переживанием в сновидениях припадков. Они могут быть с парестезиями, с переходом в просоночные состояния. По данным Дюкосте (Ducoste¢, 1899), сновидения, сопровождающие ночные эпилептические припадки, достаточно специфичны и стереотипно повторяются. При этом фазам припадка соответствует фабула сновидения: тонической фазе – чувство страха или ощущение скованности, клонической фазе – переживание борьбы, фазе расслабления – переживания смерти. В сновидениях преобладает красный цвет, часто видятся различные чудовища, химеры, отдельные части тела. В литературе имеется тенденция рассматривать такие сновидения в качестве ауры эпилептического припадка.

Имеются данные об изменении содержания сновидений в доклинической стадии депрессивной и маниакальной фаз маниакально-депрессивного психоза. В предприступный период депрессивной фазы вместе с повышенной сонливостью часто появляются кошмарные, тягостные сновидения с переживанием тревоги, тоски, напоминающие пережитые в прошлом депрессивные фазы. Перед маниакальной фазой нередко отмечается наплыв хаотических, калейдоскопически сменяющихся образов, с затруднением их воспроизведения. В маниакальной фазе больные переживают радостные, приятные, а в депрессивной фазе – грустные, тягостные, неприятные сновидения (Попов Е.А., 1956). Ранним признаком начинающегося выхода из циркулярной депрессии является симптом «счастливых сновидений» (Попов Е.А., Бирюкович П.В., 1956) – появление сновидений с аффективно-положительно окрашенной фабулой. В начальной стадии циркулярной мании у некоторых больных возникает симптом «экрана сновидений» (Lewin B.D., 1946; Rycroft Ch., 1951), при котором сновидения кажутся больному проецированными на воображаемый экран.

В дебюте интоксикационного и инфекционного делирия типичны кошмарные сновидения, нередко зоологического содержания, с переживанием катастроф, удушья, с пароксизмами страха и вегетативными расстройствами. Перед наступлением срыва, рецидива влечения к спиртному при алкоголизме часто возникают стереотипные, упорные сновидения «питейного содержания». Аналогичные сновидения наблюдаются и при различных видах наркоманий.

Обилие сновидений, их яркость и хаотичность обычно имеют место в дебюте онейроида при инфекционных и интоксикационных психозах. У лиц с последствиями черепно-мозговой травмы, полученной во время войны, военная фабула часто находит отражение не только в психотических эпизодах (делирий, онейроид, сумерки), но и в содержании сновидений. Причем это наблюдается даже многие годы спустя.

У лиц с атеросклерозом сосудов головного мозга, в старческом возрасте воспоминания эпизодов из их детства и юности нередко становятся яркими и детальными не только в состоянии бодрствования (элективная гипермнезия) но и проявляются в сновидениях. У больных с синдромом Кандинского-Клерамбо может наблюдаться как один из вариантов – психического автоматизма – «отнятие» сновидений, «сделанные», «внушенные», «вложенные» сновидения. Стереотипные, повторяющиеся сновидения с переживанием психотравмирующей ситуации наблюдаются у лиц с реактивным психозом. Яркость и упорность, эмоциональная окрашенность фабулы сновидений постепенно угасает по мере обратного развития заболевания и выздоровления этих больных.

Содержание сновидений нередко оказывает влияние на фабулу конфабуляций, псевдореминисценций, криптомнезий, бреда. Однако необходимо учитывать, что и в содержании сновидений могут получать отражение бредовые идеи, мысли о совершении общественно-опасных действий, иногда задолго до их осуществления.

При приеме нейролептиков, при формировании деменции обычно имеет место обеднение содержания и эмоциональное уплощение сновидений, доминирование в них соматических ощущений и физиологических потребностей.

Исчезновение кошмарных сновидений, нормализация сна, содержания сновидений и их эмоциональной окраски имеет благоприятное прогностическое значение.

Особенно важен анализ содержания сновидений у больных с пограничной психиатрической патологией (неврозы, реактивные состояния, психопатии). Проводить его необходимо с учетом данных клинического исследования (субъективный и объективный анамнез, психический статус), изучения личности больного («узнай характер человека прежде, чем толковать его сны, чтобы не сделать ошибки» – Артемидор Эфесский, II век до н.э.). Вместе с тем анализ сновидений будет способствовать выяснению психологической ситуации, в которой находился больной до заболевания и непосредственно перед заболеванием, выявление скрытых, приторможенных и доминирующих комплексов. Анализу должны подвергаться не отдельные сновидения, а их серии, которые следует сопоставлять с житейской ситуацией больного в настоящем и прошлом.

При трактовке сновидений следует иметь в виду, что сновидения и у здоровых лиц связаны с особенностями личности и возрастной динамикой. У стариков, например, нередко в сновидениях появляются мысли о смерти, у детей сновидения отражают динамику возрастного развития их интересов и потребностей. Толкование сновидений из-за символического языка образов всегда является гипотетическим, степень достоверности их интерпретации повышается при сравнении с другими данными. Вместе с тем, при таком анализе сновидений могут быть обнаружены не только скрытые, подавленные, вытесненные комплексы (ретроспективный смысл сновидения), но и формирующиеся тенденции, опасения, тревоги, комплексы (прос