Условные генеалогические обозначения признаков

Условные обозначения	Признак	Условные обозначения	Признак
	Мужчина	А	Алкоголизм
Продолжение таблицы 1.1
Условные обозначения	Признак	Условные обозначения	Признак
	Женщина		Болезнь Альцгеймера
	Супруги	Г	Хорея Гентингтона
	Внебрачная связь	К	Синдром Клайнфельтера
	Родственный брак	М	Маниакально-де­прессивный психоз (и другие аффективные психозы)
	Дважды женатый		Мигрень
	Дети	О	Олигофрения
	Однояйцовые близнецы	П	Психопатические и другие аномалии личности
	Двуяйцовые близнецы		Болезнь Пика
	Пол неизвестен		Порок сердца
!	Лично обследован	Ш	Шизофрения
	Здоровый пробанд	Шı	Синдром Шерешевского-Тернера
	Больной пробанд	Э	Эпилепсия
	Выкидыш, мертворожденный	И так далее
	Аборт медицинский
	Умер рано (в детстве)
	Фенотипически здоровый носитель рецессивного патологического признака
Примечание. Буквенные обозначения вписываются в фигуру (условное обозначение). Буквы оговариваются в легенде родословной:

 

К родословной должна быть составлена легенда (объяснение сокращений и выводы о типе и характере наследования патологии).

 

Пример родословной:

 

Легенда: у бабушки пробанда по материнской линии наблюдались судорожные припадки, тетя пробанда по материнской линии страдает эпилепсией, мать пробанда страдает мигренью. Данные клинико-генеалогического исследования свидетельствуют о доминантном характере наследования эпилепсии у пробанда.

 

Выясняются следующие важные для диагностики данные о родителях больного и особенности его натального периода. В каком возрасте начались у матери менструации и характер их протекания. Наличие у нее соматической патологии (почечные заболевания, диабет, врожденный порок и другие болезни сердца, артериальная гипертония или гипотония, эндокринные заболевания, токсоплазмоз), злоупотребления алкоголем, употребления наркотиков, курения, интоксикации химикатами, употребления гормональных и психотропных препаратов, антибиотиков и других лекарственных средств, воздействия радиации (в том числе рентгенооблучение), вибрации, влияния тяжелого физического труда и так далее. Наличие у матери отягощенного акушерского анамнеза (бесплодие, узкий таз, повторные выкидыши, многоплодие, мертворождение, недоношенность плода, смерть новорожденных). Особенности зачатия больного и течение у матери беременности им (зачатие в состоянии опьянения, нежелательность зачатия, стрессовые состояния во время беременности, инфекционные заболевания в первую треть беременности [токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия и др.], тяжелый токсикоз первой и второй половины беременности, патология плаценты и многоводие, резус-несовместимость, недонашивание [менее 37 недель] или перенашивание [более 42 недель] плода. Характер родов: затяжные, стремительные, с наложением щипцов, бинта Вербова, рождение в недоношенной двойне, внутриматочная гипоксия, выпадение пуповины, преждевременное отслоение плаценты, кесарево сечение и другие оперативные вмешательства. Патология ребенка в родах: асфиксия, мозговое кровоизлияние, гипербилирубинемия, необходимость оживления. Необходимо обратить внимание на следующие особенности периода новорожденности: отклонение от нормымассы тела при рождении, цвет кожных покровов, наличие желтухи, расстройство сосания, понижение мышечного тонуса, «подергивания», судорожные проявления, заболевания (особенно менингиты, энцефалиты), наличие травмы, врожденных пороков развития. Косвенным показателем поражения нервной системы у новорожденного может быть запоздалое прикладывание ребенка к груди (на 3 - 5-е сутки), выписка из роддома позже 9 дней (не из-за болезни матери). Выясняется также возраст и состояние здоровья отца в момент зачатия: злоупотребление алкоголем, наличие радиоактивного и рентгенооблучения, соматических и нервных болезней. Следует обратить внимание на указания о патологических отклонениях при параклиническом исследовании матери, плода и новорожденного (по медицинской документации).

 

1.4.3. Анамнез жизни (биография больного).

Изучение анамнестических сведений является одновременно изучением личностного профиля данного индивида до болезни, так как структура личности получает отражение в особенностях биографии, профессионального пути и деятельности, в особенностях отношений в микросоциальных группах (семья, школа, производство, служба в армии), в особенностях приобретения и проявления вредных привычек, а также в особенностях адаптации к стрессовым и психотравмирующим обстоятельствам. Следует иметь в виду, что незначительные, второстепенные на первый взгляд факты из анамнеза могут оказаться значимыми при целостной синтетической оценке больного. Они могут быть необходимы для понимания этиологии и патогенеза заболевания у конкретного больного (оценка роли перенесенных болезней, влияния тех или иных вредностей для возникновения данного заболевания – «следовые реакции», по Фрумкину Я.П. и Лившицу С.М., 1966; «принцип второго удара», по Сперанскому А.А., 1915). Особенно это относится к возникновению реактивных психозов, эпилепсии, поздних травматических психозов, психозов на почве ранее перенесенного энцефалита, некоторых форм алкогольных психозов.

Важным этиологическим фактором в развитии ряда психических заболеваний могут быть психотравмирующие, депримирующие комплексы, сформировавшиеся в детстве в результате следующих факторов: резкий отрыв ребенка от матери с направлением его в ясли-сад, госпитализация без матери, острые переживания страха (в том числе страха смерти), потеря близких людей (уход, смерть) и любимых животных, блокада двигательной активности, конфликтные ситуации между родителями, дефицит любви и внимания со стороны родителей, наличие отчима, мачехи, психофизических дефектов, дискриминация со стороны сверстников, трудности адаптации в массовой школе, в коллективе, особенности подросткового самоутверждения и т. п. Необходимы сведения об особенностях личности родителей, их образовании, профессии, интересах. Следует оценить характер семьи, в которой воспитывался больной: гармоничная, негармоничная, деструктивная, распадающаяся, распавшаяся, ригидная, псевдосолидарная семья (по Эйдемиллеру Э.Г., 1976). Отмечаются особенности воспитания в семье: по типу «неприятия» (нежелательность ребенка по полу, нежелателен одному из родителей, рождение в неблагоприятное время), авторитарное, жестокое, гиперсоциальное и эгоцентрическое воспитание. Необходимо учесть особенности формирования преневротических радикалов: «агрессивности и честолюбия», «педантичности», «эгоцентричности», «тревожной синтонности», «инфантильности и психомоторной нестабильности», «конформности и зависимости», «тревожной мнительности» и «замкнутости», «контрастности», с тенденциями к ауто- и гетероагрессивности, к «сверхзащите» (по Гарбузеву В.И., Захарову А.И., Исаеву Д.Н., 1977).

Следует обратить внимание на особенности развития ребенка в первые годы жизни: отклонение от нормы темпа формирования статики и моторики (сидения, стояния, ходьбы). При позднем развитии речи и ее дефектах необходимо уточнить, были ли такие проявления у родственников, выяснить динамику этих расстройств (прогредиентное или регредиентное течение, усиление в пубертатном периоде). Следует также учитывать особенности плача, развития ориентировочного рефлекса, внимания, отношение к матери, к другим родственникам. Необходимо обратить внимание на особенности интереса к игрушкам, их выбора, динамики игровой деятельности, на наличие чрезмерной, бесцельной активности или на ее недостаточность, снижение, на отклонения в развитии навыков самообслуживания. Учитываются также следующие показатели: соответствие развития психики ребенка 4 этапам - моторному (до 1 года), сенсомоторному (от 1 года до 3 лет), аффективному (4-12 лет), идеаторному (13-14 лет); особенности сна: глубина, продолжительность, беспокойство, снохождения, сноговорения, ночные страхи; наличие болезней ребенка и их осложнений, прививок и реакций на них. При воспитании ребенка вне семьи (ясли, детский сад, у родственников) следует выяснить возраст отрыва его от матери и продолжительность пребывания внесемьи, особенности его поведения в детском коллективе.

Важно обратить внимание на детские девиантные поведенческие реакции: отказа, оппозиции,имитации, компенсации, гиперкомпенсации и другие. Учитываются: возраст при поступлении в школу; интерес к школе, успеваемость, любимые предметы, второгодничество, сколько классов окончил; особенности взаимоотношений со сверстниками, поведение в школе; проявления акселерации или ретардации, включая инфантилизм. Должны быть отмечены подростковые девиантные поведенческие реакции: эмансипации, группирования со сверстниками, хобби-реакции и реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением (Личко А.Е., 1973); формы нарушения поведения: девиантное и делинквентное, побеги из дому (эмансипационные, импунитивные, демонстративные, дромоманические), бродяжничество, ранняя алкоголизация, девиации сексуального поведения (онанизм, петтинг, ранняя половая жизнь, подростковый промискуитет, транзиторный гомосексуализм и другие), суицидальное поведение (демонстративное, аффективное, истинное). Выявление особенностей детского развития особенно важно при диагностике неврозов, психического инфантилизма, минимальной мозговой дисфункции, психосоматических расстройств, патохарактерологического развития, акцентуаций личности, психопатии.

Представляют интерес следующие факты биографии больного: учеба после школы; особенности службы в армии; причины освобождения от службы в армии; образ жизни (интересы, увлечения, занятия); трудовая деятельность: соответствие занимаемой должности образованию и профессии, продвижение по службе, частота и причины смены работы, отношение коллектива, администрации, обстановка на работе перед заболеванием; особенности бытовых условий; перенесенные заболевания, инфекции, интоксикации, психические и физические травмы; когда начал курить, интенсивность курения; употребление алкоголя (подробно): когда начал пить, как много и часто пил, пил один или в компании, наличие синдрома похмелья и так далее; употребление наркотиков.

Необходимость учётааллергического фактора при лечении некоторых психических заболеваний определяет важность лекарственного анамнеза: непереносимость психотропных, противосудорожных средств, антибиотиков и других лекарств, аллергические реакции на пищевые продукты. При этом следует указать формы реакций: крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит, другие реакции. Желательно получение анамнестических сведений по этим вопросам и в отношении ближайших родственников.

 

Половой анамнез.

Учитываются особенности полового воспитания в семье, а также особенности полового созревания больного: возраст появления вторичных половых признаков, у мужчин - начало поллюций, эротических сновидений и фантазий; у женщин - возраст менархе, установление менструального цикла, регулярность, длительность менструаций, самочувствие в предменструальном периоде и во время менструации. Отмечаются особенности либидо, потенции, начало и частота онанистических актов, гомосексуальные, мазохистические, садистические и другие перверзные наклонности.

Уточняются особенности половой жизни (регулярность, нерегулярность, иные), количество беременностей, характер их протекания, наличие медицинских и криминальных абортов, мертворождений, выкидышей; возраст и длительность становления менопаузы, влияние ее на общее состояние здоровья, субъективные переживания в этот период.

При обнаружении патологических отклонений в одном из вышеперечисленных пунктов необходимо детальное уточнение характера патологии. В некоторых случаях целесообразна консультация гинеколога, андролога, сексопатолога, эндокринолога и других специалистов. Половой анамнез особенно важен для диагностики некоторых психопатий, патологического развития личности, неврозов, акцентуаций личности, эндокринопатий, эндогенных психозов. Половой анамнез в случаях выявления признаков парафилий должен содержать сведения о сексуальных особенностях и отклонениях у родственников больного.

Представляют интерес также следующие факты полового анамнеза: возраст вступления больного в брак; особенности материнских и отцовских чувств; были ли разводы, причинаих; взаимоотношения в семье, кто в семье лидер. Следует составить представление о типе семьи («семейный диагноз», поHowells J., 1968): гармоничная семья, негармоничная семья (собственно негармоничная семья, деструктивная семья, распадающаяся семья, распавшаяся семья, ригидная, псевдосолидарная семья по Эйдемиллеру Э.Г., 1976). Если больной одинок, то выясняется причина одиночества и отношение к нему. Устанавливается, есть ли дети, каковы взаимоотношения с ними, реакция на их взросление и уход из дома, отношение к внукам.

Следует выяснить, имелись ли у больного срывы социальной адаптации, были ли у него утраты близких и какова реакция на них.

Целесообразно получение характеристик на больных с места учебы, работы, в которых были бы отражены: отношение к учебе и служебным обязанностям, продвижение по службе, характерологические особенности, взаимоотношение с коллективом, вредные привычки, особенности поведения.

Анамнестические сведения должны быть собраны в таком объеме и столь тщательно, чтобы появилась возможность определения особенностей личности и характера до начала психического заболевания и изменения личности и характера в период заболевания, вплоть до момента обследования.

В ряде случаев выявление начала заболевания представляет значительные трудности из-за неяркого характера манифестной симптоматики, дебюта заболевания в форме «маскированных» депрессивных, невротических и иных синдромов, а также трудностей отграничения манифестации заболевания от преморбидных особенностей личности, особенно в периоды возрастных кризов.

 

1.4.5. Забытый анамнез и потерянный анамнез (Рейнберг Г.А., 1951).

Под забытым анамнезом понимаются события, происшествия, вредные факторы, имевшие место в прошлом, основательно забытые больным и его родственниками, но выявление которых возможно при настойчивых усилиях врача. Например, при наличии клинических проявлений, характерных для последствий черепно-мозговой травмы и отсутствии в анамнезе указаний на такую травму, необходимо детально и целенаправленно повторно проанализировать особенности онтогенеза, включая внутриутробный, пренатальный, перинатальный и постнатальный периоды. При этом важно придерживаться особой «стерильной» методики опроса, чтобы не вызвать суггестивно обусловленных «воспоминаний» у больного и его родственников. Потерянный анамнез - это события, факты, воздействие патогенных факторов в прошлой жизни больного, о которых он сам не знает, но они могут быть выявлены врачом при достаточномумениии настойчивости у родственников, знакомых, из медицинской и иной документации, а также та информация, которая потеряна для врача навсегда. Потерянная информация может значительно затруднить диагностическую работу. Особое значение забытый и потерянный анамнезы имеют для диагностики психических расстройств в отдаленном периоде после перенесенных черепномозговых травм, энцефалитов. К забытому и потерянному анамнезу относятся не только внешние рядовые и эксквизитные этиологические факторы, события, вредности, но и часто упускаемые в расспросе данные о наследственности, о стертых, латентных, атипичных формах патологии у родственников, особенно в восходящих поколениях и у детей больного. Забытый и потерянный анамнезы редко обнаруживаются при сплошном, схематическом, ненацеленном опросе, обычно он выявляется лишь при наличии у врача четкой диагностической гипотезы, сложившейся в процессе обследования больного, при хорошем контакте с больным и его окружением.

Сбор анамнеза - это не простая стенографическая бездумная регистрация сведений, фактов с последующей диагностической оценкой их, но напряженный, динамичный, постоянно творческий мыслительный процесс. Содержанием его является возникновение, борьба, отсеивание диагностических гипотез, в которых участвуют как рациональные (сознательные, логические), так и интуитивные (неосознанные) формы психической деятельности врача в их неразрывном единстве. Нельзя недооценивать интуитивный аспект диагностического процесса, при этом следует постоянно помнить о том, что он базируется на прежнем опыте и должен пройти последующую максимальную логическую доработку и предельно точную вербализацию в специальной психиатрической терминологии. Но при просеивании гипотез не нужно забывать о так называемой «экономии гипотез», выбирая наиболее простые, объясняющие наибольшее количество обнаруженных фактов (принцип Оккама).