С курсом сердечно-сосудистой патологии

 

 

СХЕМА истории болезни

(опрос, объективное исследование

и синдромальная диагностика)

 

Методические указания

 

Одесса

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

 

 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортная часть

Жалобы больного

Расспрос относительно общего самочувствия

Расспрос по органам и системам

Анамнез заболевания ( anamneis morbid )

Анамнез жизни ( anamnesis vitae )

Объективное исследование больного (status praesens objectivus)

Предварительный диагноз

План обследования больного

Обязательные исследования

– Анализ крови клинический.

– Анализ мочи клинический.

– Анализ крови на сахар.

– Анализ мочи на сахар.

–. Анализ кала на яйца глистов.

– Флюорография органов грудной клетки.

– ЭКГ.

Специальное (при поражении конкретной системы)

– сердечно-сосудистой,

– пищеварительной,

– дыхательной,

– мочевыделительной систем,

– опорно-двигательной

– эндокринной.

Результаты дополнительных исследований

– Лабораторные (название, дата, результаты, заключение).

– Инструментальные (название, дата, результаты, заключение).

– Консультации специалистов (дата, заключение).

Обоснование клинического диагноза ( основного, осложнения, сопутствующее)

План лечения

Дневники наблюдения

Эпикриз ( врачебное заключение, в котором охарактеризованы особенности заболевания и результаты проведенного лечения)

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Цель расспроса – установить ощущения больного, а не то, что он думает о своей болезни.

1. Расспрос проводить самим, не полагаясь на записи в истории болезни, чтобы не лишиться собственных впечатлений, полученных при расспросе больного

2. Очень важно, особенно вначале, предоставить больному возможность свободно и непринужденно рассказать обо всем, что его беспокоит. Сам характер изложения жалоб может дать очень важные диагностические сведения о больном.

3. В процессе расспроса тактично и незаметно для больного руководить изложением его жалоб в хронологической последовательности.

4. Разговаривать на доступном больному языке (не употреблять медицинских терминов);

5. Не ставить прямых вопросов, на которые могут быть даны ответы «да-нет».

6. «У Вас боль длится 3 – 5 минут?». Ответ: «Да». Правильно же поставить косвенный наводящий вопрос. Отвечая на него, больной должен сам подбирать ответ, который будет полнее соответствовать истине. «Какова продолжительность боли у Вас?» При ответе на вопрос такого типа больной сам «подберет» истинное время продолжительности боли.

7. Выделить главные и второстепенные жалобы с их детализацией, а затем – расспрос относительно общего самочувствия и расспрос по органам и системам.

8. По ходу расспроса следует записывать только узловые моменты, фиксировать в кавычках наиболее характерные слова и выражения больного.

9. Интимные сведения собирать наедине с больным.

10. Внимание и терпение со стороны врача – незаменимое условие для создания атмосферы доверия и сотрудничества между больным и врачом.

11. Первые 10-15 минут часто являются решающими для взаимоотношений между врачом и больным. От характера этих отношений существенно зависит правильность поставленного диагноза. Врач при этом получает представление о больном как о личности, что помогает ему правильно оценить жалобы больного. Так, жалобам боязливого ипохондрика следует придавать меньше значения, чем подобным жалобам апатичного больного.

 

Cубъективное исследование больного

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: (обращаться к больному по имени и отчеству, нельзя обращаться «больной»);

2. Возраст: (болезни новорожденных, детские, подросткового возраста, пожилого и старческого возраста – все имеют свои особенности течения, диагностики и лечения);

3. Место жительства: (для крупных городов чаще заболевания сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной системы; для сельской местности – травмы, инфекционные заболевания; эндемические зоны по недостатку йода, клещевому энцефалиту и т.д.);

4. Место работы: (название предприятия или учреждения). (профессиональные вредности, профзаболевания);

5. Занимаемая должность: (начальник, рабочий, сменная работа, ночные дежурства, командировки; диспетчер, летчики, учителя, военные);

6. Дата поступления в больницу: (сопоставить с началом заболевания или обострением; сроки установки клинического диагноза – 3 дня с момента поступления);

7. Откуда, как и чем доставлен в больницу: (косвенно судить о состоянии больного: пришел самостоятельно, по направлению врача или доставленный МСП).

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Начинают с вопроса: «Что вас беспокоит?» и дают больному возможность высказаться (5-7 минут), в течение которых врач:

– выделяет главные и второстепенные жалобы;

– оценивает характер жалоб и сопоставляет их с общим состоянием больного;

– оценивает психическое состояние больного, его сознание, эмоции, память;

– устанавливает взаимный контакт между с больным.

Основные (главные) жалобы, которые характерные для основной патологии;

второстепенные – ж алобы, не характерные для основной патологии; о бщие – жалобы, характерные преимущественно для большинства заболеваний (например, слабость, плохое самочувствие, нервная лабильность и т.д.)

Каждая жалоба детализируется путем дополнительных вопросов с целью:

постановки предварительного диагноза ( стенокардии);

– выделения ведущей системы ( боль в грудной клетке может быть обусловлена патологией дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной,

– костно-мышечечной,эндокринной систем, заболеванием крови, онкопатологией );

– определения последовательности расспроса по системам.

Запись жалобы в историю болезни без детализации фактически малоинформативна.