Кафедра внутренней медицины№1

Кафедра внутренней медицины№1

С курсом сердечно-сосудистой патологии

 

 

СХЕМА истории болезни

(опрос, объективное исследование

и синдромальная диагностика)

 

Методические указания

 

Одесса

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

 

 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортная часть

Жалобы больного

Расспрос относительно общего самочувствия

Расспрос по органам и системам

Анамнез заболевания ( anamneis morbid )

Анамнез жизни ( anamnesis vitae )

Объективное исследование больного (status praesens objectivus)

Предварительный диагноз

План обследования больного

Обязательные исследования

– Анализ крови клинический.

– Анализ мочи клинический.

– Анализ крови на сахар.

– Анализ мочи на сахар.

–. Анализ кала на яйца глистов.

– Флюорография органов грудной клетки.

– ЭКГ.

Специальное (при поражении конкретной системы)

– сердечно-сосудистой,

– пищеварительной,

– дыхательной,

– мочевыделительной систем,

– опорно-двигательной

– эндокринной.

Результаты дополнительных исследований

– Лабораторные (название, дата, результаты, заключение).

– Инструментальные (название, дата, результаты, заключение).

– Консультации специалистов (дата, заключение).

Обоснование клинического диагноза ( основного, осложнения, сопутствующее)

План лечения

Дневники наблюдения

Эпикриз ( врачебное заключение, в котором охарактеризованы особенности заболевания и результаты проведенного лечения)

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Цель расспроса – установить ощущения больного, а не то, что он думает о своей болезни.

1. Расспрос проводить самим, не полагаясь на записи в истории болезни, чтобы не лишиться собственных впечатлений, полученных при расспросе больного

2. Очень важно, особенно вначале, предоставить больному возможность свободно и непринужденно рассказать обо всем, что его беспокоит. Сам характер изложения жалоб может дать очень важные диагностические сведения о больном.

3. В процессе расспроса тактично и незаметно для больного руководить изложением его жалоб в хронологической последовательности.

4. Разговаривать на доступном больному языке (не употреблять медицинских терминов);

5. Не ставить прямых вопросов, на которые могут быть даны ответы «да-нет».

6. «У Вас боль длится 3 – 5 минут?». Ответ: «Да». Правильно же поставить косвенный наводящий вопрос. Отвечая на него, больной должен сам подбирать ответ, который будет полнее соответствовать истине. «Какова продолжительность боли у Вас?» При ответе на вопрос такого типа больной сам «подберет» истинное время продолжительности боли.

7. Выделить главные и второстепенные жалобы с их детализацией, а затем – расспрос относительно общего самочувствия и расспрос по органам и системам.

8. По ходу расспроса следует записывать только узловые моменты, фиксировать в кавычках наиболее характерные слова и выражения больного.

9. Интимные сведения собирать наедине с больным.

10. Внимание и терпение со стороны врача – незаменимое условие для создания атмосферы доверия и сотрудничества между больным и врачом.

11. Первые 10-15 минут часто являются решающими для взаимоотношений между врачом и больным. От характера этих отношений существенно зависит правильность поставленного диагноза. Врач при этом получает представление о больном как о личности, что помогает ему правильно оценить жалобы больного. Так, жалобам боязливого ипохондрика следует придавать меньше значения, чем подобным жалобам апатичного больного.

 

Cубъективное исследование больного

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: (обращаться к больному по имени и отчеству, нельзя обращаться «больной»);

2. Возраст: (болезни новорожденных, детские, подросткового возраста, пожилого и старческого возраста – все имеют свои особенности течения, диагностики и лечения);

3. Место жительства: (для крупных городов чаще заболевания сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной системы; для сельской местности – травмы, инфекционные заболевания; эндемические зоны по недостатку йода, клещевому энцефалиту и т.д.);

4. Место работы: (название предприятия или учреждения). (профессиональные вредности, профзаболевания);

5. Занимаемая должность: (начальник, рабочий, сменная работа, ночные дежурства, командировки; диспетчер, летчики, учителя, военные);

6. Дата поступления в больницу: (сопоставить с началом заболевания или обострением; сроки установки клинического диагноза – 3 дня с момента поступления);

7. Откуда, как и чем доставлен в больницу: (косвенно судить о состоянии больного: пришел самостоятельно, по направлению врача или доставленный МСП).

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Начинают с вопроса: «Что вас беспокоит?» и дают больному возможность высказаться (5-7 минут), в течение которых врач:

– выделяет главные и второстепенные жалобы;

– оценивает характер жалоб и сопоставляет их с общим состоянием больного;

– оценивает психическое состояние больного, его сознание, эмоции, память;

– устанавливает взаимный контакт между с больным.

Основные (главные) жалобы, которые характерные для основной патологии;

второстепенные – ж алобы, не характерные для основной патологии; о бщие – жалобы, характерные преимущественно для большинства заболеваний (например, слабость, плохое самочувствие, нервная лабильность и т.д.)

Каждая жалоба детализируется путем дополнительных вопросов с целью:

постановки предварительного диагноза ( стенокардии);

– выделения ведущей системы ( боль в грудной клетке может быть обусловлена патологией дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной,

– костно-мышечечной,эндокринной систем, заболеванием крови, онкопатологией );

– определения последовательности расспроса по системам.

Запись жалобы в историю болезни без детализации фактически малоинформативна.

Методика расспроса

• Расспрос по системам начинают с той системы, на которую больной предъявлял жалобы.

• При расспросе по системам упомянутые выше жалобы не повторяются.

• Вновь выявленная жалоба подвергается детализации аналогично основным жалобам

 

1. Центральная нервная система

Общая работоспособность. С охранена, снижена, повышена.

а) время суток (утром, днем, вечером, в течение дня);

б) продолжительность (в течение ___дней, недель, месяцев, указать не может);

Настроение. Хорошее, подавленное, приподнятое;

Память. Сохранена, снижена:

а) время ( как давно);

б) причина ( переутомление, ЧМТ, заболевания ЦНС, указать не может);

Внимание. С охранено, снижено:

а) время ( как давно);

б) причина ( переутомление, ЧМТ, заболевания ЦНС, указать не может);

Сон С покойный, нарушен:

а ) глубина (глубокий, поверхностный);

б) продолжительность (сколько часов);

в) бессонница (как давно, причина);

Головная боль. О трицает, отмечает:

а) интенсивность ( незначительная, умеренная, сильная, очень сильная);

б ) характер (давящая, сжимающая, пульсирующая, ноющая, неопределенная);

в) локализация ( области – лобная, височная, теменная, затылочная; разлитая);

г) периодичность ( постоянная, периодическая, приступообразная);

д) продолжительност ь (мин., часов, суток);

е) частота (раз в сутки, неделю, месяц);

ж) причина ( психотравма, черепно-мозговая травма, метеозависимость, перенесенные

инфекции, какие; без видимых причин, указать не может);

з) сопутствующие явления ( головокружение, тошнота, рвота, потеря сознания,

"мушек"или "сетки" перед глазами, снижение зрения, слуха, потливостью, звоном в

ушах, нарушение речи, сердцебиение, перебои в работе сердца, боль в области

сердца, чувство страха, отсутствуют, назвать не может);

и) чем купируется ( самостоятельно в покое; лекарственными препаратами – какими,

доза, назвать не может, не купируются).

Головокружение: отрицает, отмечает:

а ) характер (постоянный, периодический, приступообразный);

б) продолжительность (мин., часов, дней);

в) частота ( раз в сутки, неделю, месяц);

г) причина (переутомление – умственное, физическое; перенесенные инфекции,

черепно-мозговая травма, без видимых причин, назвать не может);

д) чем купируется (самостоятельно в покое, лекарственными препаратами – какими, доза; не

купируется);

Судороги. Отрицает, отмечает:

а) локализация (указать где)

б) частота ( сколько раз в сутки, неделю, месяц);

в) продолжительность ( мин., часов, дней);

г) интенсивность ( незначительные, умеренные, сильные, очень сильные);

д) причина (перенесенные заболевания);

Нарушение координации движений. Отрицает, отмечает:

а) периодичность (постоянное, периодическое);

б) длительность (мин., часов, дней);

в) причина (травмы, операции, перенесенные заболевания,в том числе ЦНС);

Зрение. Сохранено, нарушено:

а) характер (снижено постоянно в темноте, дальнозоркость – диоптрии, близорукость –

диоптрии);

б) причина (перенесенные инфекции, ЧМТ, без видимых причин, назвать не может);

в) продолжительность (месяцев, лет);

г) частота ( раз в сутки, неделю, месяц);

д) сопутствующие явления (боль, жжение, слезотечение, отрицает);

е) причина (ЧМТ, переутомление, перенесенные заболевания, возраст);

Слух. Сохранен, нарушен:

а) характер (снижен, на одно и/или оба уха);

б) причина (перенесенные инфекции, ЧМТ, без видимых причин, назвать не может);

в) продолжительность (месяцев, лет);

г) периодичность ( периодически, постоянно);

д) частота ( раз в сутки, неделю, месяц);

е) сопутствующие явления (боль, шум или звон в ушах, отрицает);

ж) причина ( ЧМТ, переутомление, перенесенные заболевания, возраст);

з) чем купируется ( самостоятельно проходит, лекарства – каких, доза).

Ощущение запаха. Не изменено, нарушено:

а) характер (обострено, снижено, отсутствует, извращено);

б) периодичность ( периодически, постоянно);

в) причина (аллергия, перенесенные инфекции);

г) продолжительность (дней, месяцев, лет);

д) чем купируется ( самостоятельно в покое, лекарства – каких, доза).

1. Органы дыхания

Насморк. Отрицает, отмечает:

а) периодичность (периодический, постоянный);

б) причин а (переохлаждение, аллергия, инфекции);

в) продолжительность (дней, месяцев, лет);

Изменение голоса. Отрицает, отмечает:

а) характер (грубый, осиплый, глухой, беззвучный);

б) причина ( перенесенные травмы, инфекции, вдыхание паров химикатов, без видимых причин,

назвать не может);

в) продолжительность( дней, месяцев, лет);

Боль в грудной клетке при дыхании. Отрицает, отмечает:

а) характер (колющая, давящая, распирающая, опоясывающая);

б) периодичность ( постоянная, периодическая, приступообразная);

в) локализация ( надключичная, подключичная, подмышечная, над-, меж- и

подлопаточная, межреберная, предсердечная область (справа, слева);

г) иррадиация ( по межреберью – какому; эпигастрий, под лопатку (правую, левую), без

иррадиации);

д) сопутствующие явления ( чувством нехватки воздуха, одышкой, головокружением;

отсутствуют);

е) изменчивость (усиление, ослабление, исчезновение): самостоятельно, сидя, лежа на спине,

лежа на боку, другое положение – какое именно, после приема лекарств (каких, доза), не

изменяются).

ж) купируется: препаратами (какими, доза).

Приступ удушья. Отрицает, отмечает:

а) время появления (утром, вечером, ночью, в течение дня, указать затрудняется);

б) причина( физические нагрузки, прием пищи, контакт с аллергенами, морозная, ветреная

погода, во время сна, без видимой причины, указать не может);

в) частота (раз в сутки, неделю, месяц);

г) продолжительность (минут, часов);

д) сопутствующие явления ( чувство стеснения в груди, беспокойство,головокружение,

сердцебиение, потливость, чувство страха);

е) изменчивость (усиление, ослабление, исчезновение – самостоятельно, сидя с упором рук,

сидя без упора рук, стоя, лежа, независимо от положения; после приема лекарств – каких,

доза; не изменяются).

Кашель. Отрицает, отмечает:

а) интенсивность ( покашливание, умеренный, сильный, очень сильный);

б) периодичность (постоянный, периодический, приступообразный);

в) характер (сухой, с мокротой);

г) время появления ( утром, вечером, ночью, в течение дня, указать не может);

д) причина ( физические нагрузки, травма грудной клетки, перенесенные инфекции,

переохлаждение, изменение положения тела, глубокое дыхание, сухая и/или влажная

погода, без видимых причин, назвать не может);

е) чем купируется( самостоятельно в покое, приемом лекарств – какими, доза, не купируется);

Мокрота. Отрицает, выделяет:

а) количество ( незначительное в виде "плевков", "полным ртом”, 0,5-1 стакан, литров за сут.);

б) цвет ( белая, желтая, золотистая, "ржавая", темно-зеленая, зеленая, красная, черная,

бесцветная, прозрачная);

в) время выделения ( утром, вечером, ночью, в течение дня);

г) в каком положении усиливается выделение ( лежа, лежа на боку (каком), сидя, сидя с

наклоном вперед, коленно-локтевом, не зависит от положения).

Кровохарканье. Отрицает, отмечает:

а) вид ("прожилки" в мокроте, отдельные плевки, сгустки крови, алая пенистая мокрота);

б) причина ( травма грудной клетки, чрезмерная физическая нагрузка, без видимой причины);

в) частота (раз в день, неделю, месяц, год).

 

Сердечно-сосудистая система

Боль в области сердца. О трицает, отмечает:

а) локализация (область сердца, верхушка сердца, за грудиной, в левой половине грудной

клетки, указать локализацию затрудняется);

б) интенсивность ( незначительные, умеренные, сильные, очень сильные);

в) характер (давящая, жгучая, колющая, сжимающая, пекучая, ноющая, неопределенная);

г) периодичность ( постоянная, периодическая, приступообразнвя);

д) продолжительность ( 1-2, до 5, 5-10, до 20,более 20, 30 мин., час);

е) частота (раз в сутки, неделю, месяц);

ж) иррадиация ( плечо, рука, лопатка, шея, нижнюяя челюсть, межлопаточная область,

эпигастрий, поясничную область, без иррадиации, указать затрудняется);

з) сопутствующие явления ( чувство страха, нехватка воздуха, удушье, одышка, перебоями,

сердцебиением, головной болью, головокружением, "потемнением" в глазах, "звон" в ушах,

тошнота, рвота, потеря сознания, потливость, дрожь во всем теле, повышение температуры,

озноб, общее напряжение, беспокойство, прочее);

и) причина ( физическая нагрузка – ходьба обычная, ускоренная, бег, подъем по лестнице ___

этаж, занятие физкультурой, спортом; бытовые или сексуальные нагрузки, нервно-эмоциональное

напряжение, психотравма, прием пищи, крепких напитков; холодное время года (мороз, ветер), в

покое, без видимых причин, назвать затрудняется);

к) время возникновения (утром, днем, вечером, ночью, в течение суток);

л) чем купируется( самостоятельно в покое, прием лекарств – какими, доза; наркотикам, не

купируется).

Одышка. О трицает, отмечает

а) периодичность ( постоянная, периодическая, приступообразная);

б) характер (затруднен вдох или выдох, смешанная, затрудняется ответить);

в) причина( физическая нагрузка –обычная, незначительная, умеренная, значительная, в покое,

волнение, без видимых причин, назвать не может);

г) частота ( раз в сутки);

д) чем купируется ( самостоятельно в покое, прием лекарств – какими, доза; наркотикам, не

купируется).

Приступ удушья: отрицает, отмечает

а) время появления (утром, вечером, ночью, в течение дня, указать затрудняется);

б) причина ( физические нагрузки – обычные, умеренные, незначительные, значительные;

волнение, эмоциональное напряжение, в покое, прием пищи, контакт с аллергенами,

морозная, ветреная погода, во время сна, без видимой причины, указать не может);

в) частота (раз в сутки, неделю, месяц);

г) продолжительность (минут, часов);

д) сопутствующие явления ( чувство стеснения в груди, головокружение, сердцебиение,

перебои, потливость, чувство страха, потеря сознания);

е) изменчивость (усиление, ослабление, исчезновение – самостоятельно, сидя с упором рук,

сидя без упора рук, стоя, лежа, независимо от положения; после приема лекарств – каких,

доза; не изменяются);

ж) чем купируются ( проходят самостоятельно, прием лекарств – каких, доза).

Сердцебиение. О трицает, отмечает:

а) периодичность( постоянное, периодическое, приступообразное);

б) интенсивность( незначительное, умеренное, сильное, очень сильное);

в) продолжительность ( мин., часов, дней);

г) частота (раз в сутки, неделю, месяц);

д) сопутствующие явления ( потливостью, головокружением, потерей сознания, боль в

области сердца, прочие);

е) причина ( физические нагрузки – обычные, незначительные, умеренные,значительные;

эмоциональное напряжение, в покое, без видимых причин, указать не может);

ж ) время появления (утром, вечером, ночью, в течение суток);

з) чем купируется (самостоятельно в покое, прием лекарств – каких, доза; не купируется).

Перебои в работе сердца. Отрицает, отмечает:

а) периодичность ( постоянные, периодические, приступообразные);

б) форма проявления ( "замирания", "остановки", "внеочередного удара", «выпадение пульса»,

беспорядочной работы);

в) продолжительность ( мин., часов);

г) частота ( раз в сутки, неделю, месяц);

д) сопутствующие явления (головокружение, потеря сознания, боль в сердце, прочие);

е) причина ( физические нагрузки – обычные, незначительные, умеренные, значительные;

эмоциональное напряжение, в покое, без видимых причин);

ж) время возникновения ( утром, днем, вечером, ночью, в течение суток);

з) чем купируются ( прием лекарств – каких, доза; не купируются);

Отеки. О трицает, отмечает:

а) локализация ( лицо, нижние конечности – тыл стопы, голеностопные суставы, голени,бедра;

поясничная область, кисти рук, общий отек, локальные – где именно);

б) вид ( пастозность, отеки);

в) время появления ( утром, вечером, ночью, в течение дня, не зависит от времени суток);

г) длительность ( часов, дней);

д) уменьшаются или исчезают ( самостоятельно,как быстро; после приема мочегонных

препаратов – каких, доза, как быстро).

 

Органы пищеварения

Аппетит. Сохранен, хороший, повышенный, сниженный, отсутствует

Жажда. Отрицает, отмечает:

а) периодичность (постоянная, периодическая);

б) причина (употребление соленой, острой, жареной, жирной пищи; сладостей; пребывание в жарком, душном помещении, без видимых причин);

в) употребляет жидкости (литров в сутки).

Сухость во рту. Отрицает, отмечает:

а) периодичность ( постоянная, периодическая);

б) причина ( употребление соленой пищей, сладостями, волнение, стресс, прием лекарственных

препаратов, без видимой причины);

в) время появления (утром натощак, в течение дня, не зависит от времени суток);

г) чем купируется (диета, прием лекарственных препаратов – каких, доза; проходит

самостоятельно).

Слюнотечение. Отрицает, отмечает:

а) периодичность (постоянное, периодическое);

б) причина ( употребление острой, жареной, сладостями, приемом лекарственных препаратов,

без видимой причины);

в) время появления (утром натощак, в течение дня, не зависит от времени суток);

г) чем купируется (диета, прием лекарственных препаратов,каких и доза);

Привкус во рту. Обычный, специфический (кислый, горький, металлический, сладкий):

а) периодичность (постоянный, периодический);

б) причина ( приём пищи и/или лекарственных препаратов, без видимых причин);

в) время появления (утром натощак, в течение дня, не зависит от времени суток);

г) чем купируется (диета, прием лекарственных препаратов – каких, доза).

Вкус. Сохранен, изменен:

а) вид (снижен, извращен – отвращение к мясу, жаренному, пряностям, жирному, пристрастие

к мелу, углю и т. д., отсутствует):

б) периодичность (постоянно, периодически);

б) длительность ( дней, месяцев, лет);

в) чем купируется (диета, прием лекарственных препаратов – каких, доза).

Запах изо рта. Отрицает, отмечает:

а) периодичность ( постоянно, периодически);

б) причина ( хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, кариез,хронический

тонзиллит);

в) время появления (утром натощак, в течение дня, не зависит от времени суток);

Кровоточивость дёсен. Отрицает, отмечает:

а) периодичность (постоянная, периодическая);

б) причина ( повреждение, без видимых причин);

в) уменьшается и/или исчезает (прием лекарственных препаратов – каких, доза; витаминов,

указать не может; проходит самостоятельно).

Ощущение жжение языка. Отрицает, отмечает:

а) периодичность (постоянное, периодическое);

б) чем купируются (прием лекарственных препаратов – каких, доза; проходят самостоятельно).

Глотание и прохождение пищи по пищеводу. Свободное, нарушено:

а) вид (затрудненное, "поперхивание", "комок в горле", "тяжесть в горле"; безболезненное,

болезненное);

б) причина ( волнение, эмоциональное напряжение, характер пищи – твердая, жидкая, горячая,

холодная), указать не может);

в) давность (дней, недель, месяцев);

г) облегчается (в покое, прием теплой, измельченной, полу жидкой или жидкой пищи, прием

лекарственных препаратов – каких, доза; не изменяется, прогрессирует).

Диспептические явления. Отрицает, отмечает:

а) вид (изжога, тошнота, отрыжка, рвота);

– отрыжка (воздухом, горечью, тухлым, пищей);

– рвота (пустая, пищей, желчью, кровью, "печенкой", калом, предшествует тошнота приносит

облегчение);

б) причина ( погрешности в диете – жирная, жаренная, копченая пища, пряности, не зависит от

приёма пищи, употребление алкоголя, физические или эмоциональные нагрузки, без

видимой причины, указать не может);

в) время появления (натощак, во время приема пищи, после приема пищи, через __ минут

после еды, утром, вечером, ночью, не зависит от времени суток);

г) частота (раз в сутки, неделю, месяц);

д) уменьшаются или исчезают (самостоятельно,после приема лекарственных препаратов каких, доза).

Боль в животе. Отрицает, отмечает:

а) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная);

б) интенсивность (незначительная, умеренная, сильная, очень сильная);

в) характер (колющая, давящая, ноющая, схваткообразная, “кинжальная", "пекучая","жгучая",

"режущая", неопределенная);

г) локализация ( локальная – указать где; разлитая, трудно локализовать);

д) иррадиация ( подреберье правое или левое, пупочная, паховая, поясничная области,

позвоночник, грудная клетка, мошонка, уретра, прямая кишка, без иррадиации);

е) сезонность (весна, осень, не зависит от времени сезона);

ж) время появления (утро, день, вечер, ночь, не зависит от времени суток);

з) причина ( натощак, во время приема пищи – какой; после приёма пищи – через сколько мин.,

часов; не зависит от приема пищи; погрешность в диете – острое, жареное, соленое, жирное,

пряности; злоупотребление алкоголем, кофе, употребление некачественных продуктов,

консервов, грибов; контакты с промышленными ядами, химикатами, с бытовой химией;

травмы живота, без видимой причины, причина неизвестна);

з) продолжительность ( мин., часов, суток);

и) частота (раз в сутки, неделю, месяц, год);

к) сопутствующие явления ( тошнота, рвота, головокружение, головная боль, потеря

сознания, потливость, сердцебиение, перебои в работе сердца, повышение температуры,

озноб, прочие явлениями);

л) чем купируется или уменьшается ( самостоятельно в покое, соблюдение диеты,

положение тела, прием лекарств – каких, доза).

Дефекация.

а) регулярность ( регулярная, нерегулярная);

б ) частота (раз в сутки, неделю);

в) болезненность (болезненная, безболезненная, свободная, затрудненная).

Кал.

а ) цвет (коричневый, светло-коричневый, желто-коричневый, желтый, белый, бесцветный,

красно-коричневый, розовый, тёмно-красный, зеленоватый, черный", дёгтеобразный");

б) консистенция (обычная, твердый, очень твердый, "овечий" кал, полужидкий, жидкий,

водянистый, "рисовый отвар", пенистый);

в) примеси ( слизь, кровь, гной; на поверхности, в общей массе);

г ) количество (незначительное, умеренное, большое);

Отхождение члеников гельминтов. О трицает, отмечает:

а) продолжительность (дней, недель, месяцев);

б) сопутствующие явления (зуд, кровоточивость, отсутствуют);

в) уменьшается ( после приема противоглистных препаратов – каких, доза).

Мочевыделительная система

Боль. О трицает, отмечает:

а) локализация ( поясничная, подвздошная области; над лобком, по ходу мочеточника);

б) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная);

в) интенсивность ( незначительная, умеренная, сильная, очень сильная);

г) характе р (ноющая, колющая, давящая, режущая,“кинжальная”,«коликообразная",

"схваткообразная");

д) иррадиация ( паховая область, бедро, уретра, спина, живот, прочее);

е) начало ( внезапное, постепенное);

ж) причины ( физические нагрузки – подъем тяжести, бег, прыжки; переохлаждение, травма

поясничной области, перенесенные инфекции, нарушение диеты, без видимых причин);

з) время возникновения (утро, вечер, ночь, в течение дня);

и ) частота ( раз в сутки, неделю, месяц);

к) продолжительность ( мин., часов, дней);

л) сопутствующие явления ( слабость, головокружение, головная боль, потеря сознания,

повышением температуры, дизурия, потливость, озноб, частое мочеиспускание, болезненное

мочеиспускание, тошнота, рвота, выделение кровавой мочи, сердцебиение, перебои, боль в

области сердца);

м) чем купируется ( положение тела, соблюдение диеты, тепло, прием лекарств).

Мочеиспускание.

а) характер ( свободное, непроизвольное, затруднено – в начале и/или в конце; прерывистое);

б) сопутствующие явления (боль, рези или жжение при мочеиспускании – в начале, в конце,

на всем протяжении);

в) струя мочи ( тонкая, слабая, прерывистая, в виде капель);

г ) влияние на мочеиспускание ( положения тела, переохлаждения, тряской езды);

д) чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания (отрицает,

отмечает);

е) суточный диурез( литров в сутки);

ж) преобладание диуреза (дневного, ночного, без преобладания);

Моча.

а) количество (литров в сутки);

б) прозрачность ( умеренная, мутная, прозрачная).

Опорно-двигательная система

Боль в суставах. Отрицает, отмечает:

а) в суставах (каких – указать; летучесть, симметричность);

б) интенсивность ( незначительная, умеренная, сильная, очень сильная);

в) характер ( ноющая, сверлящая, дергающая, выкручивающие, неопределенные);

г) периодичность (постоянные, периодические, приступообразные);

д) причины ( переохлаждение, изменение погоды, физические нагрузки, травмы, нарушение

диеты, сезонность, без видимых причин);

е) время появления (утром, днем, ночью, в течение суток);

ж) частота ( раз в сутки, неделю, месяц);

з) длительност ь (мин., часов, дней);

и) сопутствующие явления (скованностью по утрам, нарушением подвижности, потливостью);

к) чем купируются или уменьшаются ( самостоятельно в покое, тепло, соблюдение диеты,

противовоспалительные и болеутоляющие препараті – какими, доза; ФТЛ, массаж,

иглотерапия и другие (указать);

л) движение в суставах (сохранено, ограничено, отсутствует, свободное, болезненное,

безболезненное);

Боль в костях. Отрицает, отмечает:

а) локализация (указать в каких);

б) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная);

в) интенсивность (незначительная, умеренная, сильная, очень сильная);

г) характер ( ноющая, давящая, неопределенная);

д) причина ( травма, поднятие тяжести, изменение погоды, переохлаждение, сезонность, без

видимых причин);

е) чем купируется или уменьшается (самостоятельно в покое, прием лекарств – какие,

доза; ФТЛ, теплом, массажем, не купируется).

Боль в мышцах. Отрицает, отмечает:

а) периодичност ь (постоянная, периодическая, приступообразная);

б) интенсивность ( незначительные, умеренные, сильные, очень сильные);

в) характер ( ноющие, давящие, пульсирующие, неопределенные);

г) причины ( переутомление, переохлаждение, растяжение, перенесенные инфекции, травмы);

д) чем купируются или уменьшаются (самостоятельно в покое, прием лекарственных препаратов – каких, доза; теплом, ФТЛ, массаж).

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ ( anamnesis morbi )

(«анамнез» – воспоминание о развитии заболевания»)

 

Обоснование госпитализации.

Когда наступило последнее ухудшение (дата).

Причини последнего ухудшения (указать по мнению больного).

Чем проявилось последнее ухудшение (перчислить симптомы или изменения характера прежних симптомов)

Обращался ли к врачу? Цель госпитализации (обследование, лечение, уточнение диагноза, профилактическое лечение, установление или изменение группы инвалидности).

ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Считает себя больным с весны 2010 года, когда впервые и после переохлаждения появился кашель, общая слабость, к вечеру повысилась температура до 38.2°С. Больной принимал жаропонижающие средства (аспирин, парацитамол). Температура снизилась до 36,9°С., утром появилась слизисто-гнойная мокрота. Больной обратился к врачу в поликлинику, где после обследования (рентгенологически «затемнения в нижней доле правого легкого») поставлен диагноз «пневмония». Больной направлен на лечение в стационар 11 ГКБ.

 

2. Считает себя больным с осени 2005 года, когда впервые после погрешности в диете появились ноющие боли в эпигастральной области, изжога. К врачу не обращался, самостоятельно соблюдал диету, при изжоге принимал соду. Через месяц после возвращения из командировки возобновились боли в эпигастральной области, изжога, горечь во рту. Обратился к врачу в поликоинику. Обследован (ФГДС – поверхностный гастрит). Было проведено стационарное лечение (ноябрь 2005г.), выписан с улучшением.

На протяжении последующих 2 лет соблюдал диету, периодически принимал альмагель, де-нол. С 2008 года ежегодно весной проводил стационарное лечение по поводу обострения хронического гастрита.

Последнее ухудшение наступило в октябре 2010 г. после систематических физических и нервно-психических нагрузок усились боли в эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой, изжога; повысилась утомляемость, снизилась работоспособность. Обратился к врачу в поликлинику, с подозрением на язвенную болезнь желудка больной был направлен в стационар для обследлвания и лечения.

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание: ясное или нарушено

а) помраченное ( больной заторможен, на вопросы отвечает адекватно с опозданием);

б) ступор (больной дезориентирован в пространстве и времени, на вопросы отвечает

неадекватно, рефлексы снижены);

в) сопор ( больной находится в состоянии глубокого сна, на сильный окрик реагирует

движением глаз, стоном, рефлексы вялые);

г) кома (больной находится в бессознательном состоянии, в контакт не вступает,

рефлексы угнетены);

д) сумеречное состояния (больной дезориентирован в пространстве и времени, не

узнает врачей и родственников, могут быть галлюцинации);

е) делирий ( дезориентация в пространстве сочетается с наплывом ярких зрительных и

слуховых галлюцинаций);

ж) аменция ( состояние растерянности при неполной ориентации больных в

пространстве, наблюдается бессвязное мышление и речь, временами смех и слёзы);

з) онейроид ( сновидное расстройство сознания, когда наблюдается пестрота

реального восприятия действительности с фантастическими представлениями).

Положение:

а) активное

б) активное с ограничением

в) пассивное (указать какое)

г) вынужденное: стоя; сидя – с упором рук, без упора рук, с наклоном вперед, на

корточках, лежа на спине; лежа – на спине с упором на затылок и пятки, с высоким

изголовьем, на животе, на правом боку, на левом боку, на боку с запрокинутой

назад головой и приведенными к туловищу конечностями;

д) коленно-локтевое

е) возбужденное ( больной мечется в постели).

Осанка: прямая, вялая, сутулая.

Походка:

а) уверенная, свободная, прямая

б) специфическая ( спастическая, гемиплегическая, паретическая, петушиная,

атактическая, мозжечковая, утиная, гордая, больной хромает и т.д.);

Возраст больного: соответствует, моложе, старше паспортного.

Выражение лица:

а) норма: спокойное, осмысленное, доброжелательное

б) патология: страдальческое, равнодушное, безразличное, возбужденное

в) специфическое лицо:

• збужденное с блестящими глазами (лихорадочное);

• бледное с ярким румянцем, "горящими" глазами и полуоткрытым ртом, сухими губами (туберкулез);

• одутловатое с право-, левосторонним румянцем, "игрой" крыльев носа и герпетическими высыпаниями на губах (крупозная пневмония);

• выраженная бледность (аортальные пороки, анемии);

• моложавое, одутловатое с "вишневым" румянцем в виде "митральной бабочки" и цианозом губ (митральное лицо);

•