Формулировка клинического диагноза

а) основной;

б) осложнения основного заболевания;

в) сопутствующий диагноз.

 

· Пример обоснования клинического диагноза

 

На основании жалоб на интенсивные боли в подложечной области справа от средней линии живота, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи, нередко боли “голодные” и ночные, успокаивающиеся после приема пищи; упорную изжогу, отрыжку кислым; саливацию;

анамнеза заболевания – язвенная болезнь с 1995 года, обострения заболевания в осенне-весенний период (1997г., 1998г.);

анамнеза жизни – нарушение ритма питания, преобладание в пищевом рационе острой и жареной пищи, частые отрицательные эмоции, физические нагрузки;

объектных данных – пониженного питания, болезненность в пилородуоденальной области;

результатов дополнительных методов обследования:

а) лабораторных: анализ кала на скрытую кровь (пирамидоновая проба слабо положительная), исследование желудочного содержимого – повышена секреторная функция желудка, высокая кислотность базальной и стимулирующей секреции, высокий дебит/час свободной и общей соляной кислоты;

б) инструментальных: рентгеноскопия желудочно-кишечного трата – “ниша” в области луковицы двенадцатиперстной кишки и конвергенция складок по направлению к нише;

в) фиброгастродуоденоскопии: язвенный дефект в области луковицы двенадцатиперстной кишки, дно язвы содержит некротические массы, покрыто фибрином

поставлен клинический диагноз:

основной – язвенная болезнь, активная фаза, средней тяжести с умеренно выраженным болевым и диспептическим синдромом, язва луковицы двенадцатиперстной кишки, повышенной кислотообразующей функцией желудка.

Сопутствующий – хронический гастрит в стадии обострения.

 

Далее в истории болезни составляется план лечения, ежедневно, а при необходимости тяжелым больным, ведется дневники наблюдений, в которых отражается динамика общего состояния и основных показателей жизнедеятельности больного (температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания, данные внешнего осмотра, аускультации легких, сердца, пальпации живота; регулярность дефекации, контроль выпитой и выделенной жидкости: динамика лабораторных данных и т.д.)

При выписке больного из стационара оформляется эпикриз – краткое врачебное заключение об особенностях течения и результатах обследования и проводимого лечения данного больного; даются рекомендации профилактического характера (режим, диета, медикаментозного лечения для хронических заболеваний, трудоустройство).

 

Часть 2

Основные синдромы поражения внутренних органов

 

Синдромы поражения дыхательной системы

1. Синдром здорового легкого.

2. Синдромы нормального содержания воздуха в легочной ткани:

а) синдром поражения бронхов,

б) синдром поражения плевры.

3. Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема легких).

4. Синдром уменьшения содержания воздуха в легких:

а) инфильтративные уплотнения,

б) ателектаз,

в) опухолевидный синдром.

5. Синдром полости в легком.

6. Синдром скопления жидкости в плевральной полости.

7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости.

8. Синдром скопления жидкости и воздуха в плевральной полости.

9. Синдром нарушения проходимости бронхов (дренажный синдром):

а) бронхоспастический синдром,

б) синдром сдавления,

в) синдром инородного тела.

10. Синдромы дыхательной недостаточности:

11. Синдром интоксикации.

12. Синдром грудной клетки.

 

Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы

1. Синдромы коронарной недостаточности:

а) острая коронарная недостаточность,

б) хроническая коронарная недостаточность.

2. Синдромы сердечной недостаточности:

а) острая сердечная недостаточность (левопредсердная, левожелудочковая, правожелудочковая),

б) хроническая коронарная недостаточность (левожелудочковая, правожелудочковая, тотальная).

3. Синдром поражения миокарда (кардит).

4. Синдромы поражения перикарда:

а) синдром жидкости в перикардиальной полости.

б) синдром перикардиальных шварт (сращений).

5. Синдромы поражения клапанного аппарата:

а) митральная недостаточность.

б) митральный стеноз,

в) аортальная недостаточность,

г) аортальный стеноз,

д) трикуспидальная недостаточность.

6. Синдромы нарушения ритма:

а) нарушение автоматизма,

б) нарушение возбудимости,

в) нарушение проводимости,

г) нарушение возбудимости и проводимости.

7. Синдром нарушения проходимости периферических сосудов:

а) окклюзии,

б) тромбоэмболии.

8. Синдром артериальной гипертензии.

9. Синдром венозной гипертензии.

10. Синдромы легочной гипертензии:

а) острой,

б) хронической

11. Синдромы дыхательной недостаточности:

а) острой,

б) хронической (cor pulmonale).

11. Синдром нарушения сосудистого тонуса (сосудистой дистонии).

12. Синдром сосудистой недостаточности:

а) острой аортальной гипотензии,

б) острой венозной гипотензии,

в) хронической сосудистой недостаточности.

13. Тромбоэмболический синдром.

Синдромы поражения пищеварительной системы

1. Синдром здоровой пищеварительной системы.

2. Эзофагальный синдром:

а) сужение пищевода,

б) расширение пищевода.

3. Синдром нарушения двигательной (моторно-эвакуаторной) функции желудка:

а) повышения,

б) понижения.

4. Синдром нарушения секреторной функции желудка:

а) гиперсекреции желудка,

б) гипосекреции желудка.

5. Синдром гастрита:

а) острого,

б) хронического.

6. Синдром язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки:

а) желудка,

б) двенадцатиперстной кишки.

7. Синдром недостаточности кишечного пищеварения (синдром мальдегистии).

8. Синдром недостаточности кишечного всасывания.

9. Синдром нарушения двигательной (моторной) функции тонкого кишечника:

а) гипермоторная функция (диарея),

б) гипомоторная функция (запоры),

в) дискинезия тонкого кишечника.

10. Синдром раздражения толстой кишки.

11. Синдром “острый живот”.

12. Болевой синдром.

13. Диспептический синдром.

14. Астенический синдром.

15. Синдромы гипербилирубинемии (желтухи):

а) паренхиматозной,

б) механической.

16. Синдромы воспаления печеночной ткани (гепатиты):

а) острые,

б) хронические.

17. Синдром холестаза.

18. Синдромы нарушения портального кровообращения:

а) синдром портальная гипертензия,

б) гепатолиенальный синдром,

в) отечно-асцитический синдром,

г) сывороточно-биохимический синдром,

д) синдром гепатаргии.

19. Синдромы печеночной недостаточности:

а) синдром острой печеночной недостаточности (гепатаргии),

б) синдром хронической печеночной недостаточности,

в) синдром гепатоцеллюлярной недостаточности,

г) синдром порто-печеночной недостаточности,

д) синдром геморрагический.

20. Синдром желчно-пузырной колики.

21. Синдром панкреатической сердечной недостаточности.

Синдромы поражения почек и мочевыводящей системы

1. Мочевой синдром.

2. Нефротический синдром.

3. Нефритический синдром.

4. Синдром почечной недостаточности:

а) острой почечной недостаточности,

б) хронической почечной недостаточности.

5. Синдром почечной артериальной гипертензии.

6. Синдром тубулоинтерстициальной недостаточности.

7. Синдром почечной эклампсии.

8. Синдром почечной колики.

9. Синдром циститический.

10. Синдром пиелический.

11. Синдром почечно-каменный.

12. Синдром дизурический.

13. Синдром болевой.

14. Синдром интоксикации.

Синдромы поражения опорно-двигательной системы

1.Синдром воспалительных поражений суставов (артриты).

2.Синдром дегенеративно-дистрофических поражений суставов (артрозы).

3.Синдром вторичных поражений суставов (артропатии).

4. Синдром функциональной недостаточности:

а) отдельных суставов,

б) суставной системы в целом.

Синдромы поражения органов кроветворения

(гематологические синдромы)

1. Синдромы анемий:

а) постгеморрагической анемии,

б) гемолитической анемии,

в) железодефицитной анемии.

2. Синдромы гемобластозов:

а) острого лейкоза,

б) хронического миелолейкоза,

в) хронического лимфолейкоза.

3. Синдром агранулоцитоза.

4. Синдром геморрагический.

5. Синдром аполицитемический.