Индекс од. О. 01. 1. 6 тема: «основные принципы апробации лекарственных средств. Результаты рки как основа доказательной медицины»

2. Форма организации учебного процесса:семинарское занятие

3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный, частично-поисковый (эвристический), исследовательский.

4. Значение темы: изучение темы позволит обучающимся изучить и освоить принципы рациональной фармакотерапия с учётом доказательной медицины, в том числе, у беременных, лиц крайних возрастных групп: у детей, у пожилых пациентов, при патологии органов, участвующих в элиминации на фармакологический эффект.

1. Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать - ПК-1, ПК-6, ПК-7, УК-1.

-учебная: обучающийся должен знать принципы рационального применения ЛС с учетом доказательной медицины, изучить основные нормативные документы, регламентирующие организацию клинических исследований МО; уметь пользоваться учебной, научной литературой, сетью интернет, осуществлять выбор схемы назначения ЛС при проведении фармакотерапии с учетом доказательной медицины, с учетом возраста, пола и физиологического состояния пациентов; владеть навыками выбора схемы назначения ЛС при различных патологических состояниях с учётом доказательной медицины, изложения аргументированной точки зрения при выборе фармакотерапии.

6. Место проведения практического занятия: учебная комната.

7. Оснащение занятия: - тексты нормативных документов, тесты и ситуационные задачи по теме занятия.

8. Структура содержания темы:

Хронокарта практического занятия

п/п	Этапы практического занятия	Продолжи-тельность (мин)	Содержание этапа и оснащенность
11.	Организация занятия		Проверка посещаемости
22.	Формулировка темы и целей		Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия
33.	Контроль исходного уровня знаний и умений		Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.
44.	Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия		Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности)
55.	Самостоятельная работа^**обучающихся: а)работа с норматиывной документацией; б)курация под руководством преподавателя тематических больных; в) разбор курируемых пациентов; в) выявление типичных ошибок; г)решение ситуационных задач.		Работа: а)в учебной комнате с нормативной документацией; а) чтение и разбор реферативных сообщений по теме с последующей оценкой б) с историями болезни с оценкой рациональности выбора ЛС с учётом данных ДМ; в) решение ситуационных задач.
66.	Итоговый контроль знаний (письменно или устно)		Тесты по теме, ситуационные задачи
77.	Задание к следующему занятию		Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме
Всего:

 

9. Аннотация темы:

Понятие "Evidence-basedMedicine", или "медицины, основанной на доказательствах" (доказательной медицины) было предложено канадскими учеными из университета Мак Мастера в Торонто в 1990 году. Вскоре это понятие быстро распространилось и нашло сторонников в разных странах мира. Во многих странах, в том числе России, организованы центры доказательной медицины, которые начинают играть существенную роль в работе национальных служб здравоохранения.

Существуют различные определения медицины, основанной на доказательствах. В соответствии с одним из них, доказательная медицина - это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. Очевидно, что доказательная медицина - это не новая наука. Скорее, ее можно рассматривать как новый подход, направление или технологию сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. Достаточно тесно медицина, основанная на доказательствах, смыкается с клинической фармакологией. Именно в области клинической фармакологии наиболее активно используются принципы доказательной медицины. Однако доказательная медицина не ограничивается анализом результатов рандомизированных клинических исследований. Принципы ее применимы к любой области медицинской науки, включая общие проблемы организации оптимальной системы здравоохранения.

Почему возникла необходимость в доказательной медицине? Одна из очевидных причин - увеличение объема научной информации, в частности в области клинической фармакологии. Ежегодно в клиническую практику внедряются все новые и новые препараты. Они активно изучаются в многочисленных клинических исследованиях, результаты которых нередко оказываются неоднозначными, а иногда и прямо противоположными. Одновременно упростился доступ к научной информации. Сегодня любой пользователь Интернет может в течение нескольких минут получить сведения о сотнях или тысячах статей по интересующей его проблеме. Однако чтобы использовать полученную информацию на практике, ее необходимо не только тщательно проанализировать, но и обобщить.

Другая причина - нехватка средств, связанная с ростом расходов на здравоохранение. В этой ситуации среди большого числа лекарственных препаратов необходимо выбрать именно те средства, которые обладают наиболее высокой эффективностью и лучшей переносимостью. Следует отметить, что новизна или высокая стоимость нового препарата не являются гарантией его более высокой эффективности. Проблема рационального расходования средств особенно актуальна для нашей страны, так как с одной стороны бюджет российского здравоохранения явно недостаточный, а с другой стороны продолжают широко использоваться лекарственные препараты, эффективность которых не доказана (или наоборот доказана неэффективность) или вызывает сомнение. Очевидно, что нет смысла пытаться удешевить лечение путем использования недорогих, но мало эффективных препаратов (например, применять препараты чеснока вместо статинов при дислипидемии), но столь же бесмысленно назначать дорогостоящие лекарственные средства в тех случаях, когда не меньший или даже больший эффект могут дать более дешевые средства. И то, и то другое в конечном итоге приводит к увеличению расходов.

Сам термин "доказательная медицина" может вызвать неоднозначное отношение врачей, так как необходимость подтверждения эффективности и безопасности лекарственных средств, вряд ли, у кого вызывает сомнения. Вопрос заключается в том, что может служить доказательством эффективности и безопасности лечения. По-видимому, каждый врач вполне обоснованно полагает, что он в своей практике ориентируется на реальные научные факты, однако так ли это на самом деле? Одним из путей разработки новых препаратов является изучение механизмов развития заболевания, которое позволяет определить "мишени" для действия лекарственных веществ. Соответственно, врачи обычно полагают, что препарат, благоприятно влияющий на то или иное звено патогенеза болезни, эффективен в ее лечении. Но на практике мы часто сталкиваемся с обратной ситуацией. Например, одним из основных медиаторов бронхоспазма является гистамин, однако антигистаминные средства мало эффективны в лечении бронхиальной астмы.

Примеры необоснованных подходов к лечению распространенных заболеваний: Применение сульфаниламидов при острых респираторных вирусных инфекциях; Широкое применение клофелина и комбинированных препаратов (типа адельфана) на первом этапе лечения артериальной гипертонии; Использование т.н. гепатопротекторов для лечения цирроза печени; Применение кокарбоксилазы, рибоксина для лечения сердечной недостаточности; Парентеральное введение витаминов с целью вспомогательного лечения заболеваний внутренних органов; Назначение антибиотиков больным "инфекционно-аллергическим миокардитом; Использование "иммунокорректоров" при герпетической инфекции; Применение антигистаминных средств для лечения средне-тяжелой астмы; Назначение ангиопротекторов для лечения диабетической микроангиопатии. В медицине большую роль играет субъективный фактор, в частности личный опыт врача, мнение экспертов и т.п. В определенных ситуациях, например, при выборе антибиотика для эмпирической терапии инфекций, индивидуальный опыт имеет очень важное значение, однако в других случаях он не может принести какой-либо пользы. Пример - применение аспирина с целью вторичной профилактики инфаркта миокада. Очевидно, что при решении вопроса о целесообразности профилактического лечения врач может ориентироваться только на результаты клинических исследований. Иногда личный опыт приводит к формированию ложных представлений о лекарственном препарате. Например, врачи часто пытаются использовать новые средства при наиболее тяжелых формах болезни. Отсутствие какого-либо эффекта нередко приводит к их полному разочарованию, хотя тот же препарат мог бы оказаться незаменимым средством лечения легких или средне-тяжелых форм болезни или пациентов какой-либо определенной группы (пожилых людей, пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями, и т.п.).

В последние годы отмечается явная тенденция к более широкому использованию проверенных методов лечения, эффективность которых доказана в адекватных клинических исследованиях. Отражением этой тенденции являются попытки стандартизации подходов к лечению распространенных заболеваний (рекомендации по лечению артериальной гипертонии, ВИЧ-инфекции, пневмонии, хронического гепатита и т.д.). Такие попытки могут вызвать критику у сторонников индивидуализированного лечения, однако подобные возражения, вряд ли, обоснованы. Во-первых, рекомендации, как правило, оставляют достаточно широкое поле для маневра (например, рекомендации по лечению гипертонии предполагают выбор средства первого ряда среди шести групп антигипертензивных препаратов), что позволяет обеспечить индивидуальный подход к терапии. И, во-вторых, что самое главное, подобные рекомендации основываются на реальных фактах и исключают широкое использование неадекватных методов лечения.

К сожалению, в России чаще приходится сталкиваться с противоположной ситуацией. Необъяснимой популярностью по-прежнему пользуются совершенно необоснованные методы лечения, некоторые из которых перечислены выше. По сути дела они представляют собой стереотипы, которые тиражируются в научных статьях и некоторых учебных руководствах. Некоторые из приведенных положений вообще не требуют обсуждения. Например, очевидно, что нет смысла применять сульфаниламиды у больных с вирусными инфекциями или назначать т.н. гепатопротекторы для лечения цирроза печени.

Принципы медицины, основанной на доказательствах, имеют важное значение для преподавания. Студенты и молодые врачи, не имеющие опыта лечения больных, наиболее подвержены влиянию субъективных факторов, поэтому у них достаточно легко формируются ложные представления о подходах к лечению тех или иных болезней. Конечно, нет нужды вводить в программу обучения в медицинских вузах новый предмет, однако именно в институте следует прививать стремление к критическому анализу научной информации. Кстати, в области преподавания мы сталкиваемся с еще одной трудноразрешимой проблемой. Учебники, которыми пользуются студенты, обычно устаревают уже к моменту выхода в свет, так как для их подготовки требуется несколько лет, а за этот период многое меняется. Кто должен заниматься доказательной медициной? Ответ на этот вопрос очевиден. Принципы медицины, основанной на доказательствах, необходимы каждому врачу, который должен критически анализировать и интерпретировать научные данные и использовать их на практике. Сегодня существуют различные взгляды на медицину, основанную на доказательствах. Имеется достаточно много критиков этого подхода. Например, в США доказательную медицину часто сравнивают с поваренной книгой, в которой содержатся рецепты лечения болезней. С другой стороны радикальные сторонники медицины, основанной на доказательствах, доводят до абсолюта значение рандомизированных контролируемых исследований. Конечно, истина находится по середине. Современная медицина приближается к точным наукам, однако все равно никогда ей не станет, поэтому индивидуальный опыт и личность врача всегда имели и будут иметь важное значение. Однако сегодня было бы неправильным при выборе лечения ориентироваться только на чувства и игнорировать результаты труда исследователей, специально занимавшихся соответствующей проблемой. В конечном итоге практика доказательной медицины предполагает сочетание индивидуального клинического опыта и оптимальных доказательств, полученных путем систематизированных исследований. Также важно выяснить к какому виду относится проведенное исследование, который можно узнать из структуры данной работы. У каждого вида есть свой доказательный вес, по которому можно составить иерархию их доказательности (перечислены в порядке возрастания доказательности): 1) описание отдельных случаев; 2) описание серии случаев; 3) ретроспективное исследование случай—контроль; 4) аналитическое одномоментное исследование; 5) проспективноекогортное (популяционное) исследование; 6) рандомизированное контролируемое испытание медицинских вмешательств (методов лечения, профилактики); 7) мета-анализ — обобщение результатов нескольких рандомизированных клинических испытаний.

Дадим краткую характеристику различных типов структуры исследования. Описание отдельных случаев — наиболее старый способ медицинского исследования. Он состоит в описании редкого наблюдения, "классического" случая ("классические" случаи, кстати, никогда не бывают частыми) или нового феномена. Научные гипотезы в таком исследовании не выдвигаются и не проверяются. Однако данный способ исследования также важен в медицине, так как описание редких случаев или явлений нельзя недооценивать. Описание серии случаев — исследование, включающее обычно описательную статистику группы больных, отобранных по какому-либо признаку. Описательные исследования используются, например, в эпидемиологии для изучения влияния неконтролируемых факторов на возникновение заболевания. Исследование случай—контроль — ретроспективное исследование, в котором по архивным данным или опросу его участников формируют группы из этих участников (больных) с определенным заболеванием и без него, а затем ретроспективно оценивают частоту воздействия предполагаемого фактора риска или причины заболевания. Такие исследования чаще выдвигают научные гипотезы, а не проверяют их. Преимуществом исследования данного типа являются его относительная простота, дешевизна и быстрота выполнения. Однако исследования случай—контроль чреваты возникновением множества возможных систематических ошибок (смещений). Наиболее существенными из них можно считать систематические ошибки, связанные с отбором участников исследования, и систематическую ошибку, возникающую при измерении. Одномоментное (поперечное) исследование — описательное исследование, включающее однократно обследуемые группы участников и проводимое с целью оценки распространенности того или иного исхода, течения заболевания, а также эффективности диагностики. Такие исследования относительно просты и недороги. Основной проблемой является трудность формирования выборки, адекватно отражающей типичную ситуацию в изучаемой популяции больных (репрезентативной выборки). Проспективное (когортное, продольное) исследование — исследование, в котором выделенная когорта участников наблюдается в течение определенного времени. Сначала выделяют когорту (или две когорты, например лиц, подвергшихся фактору риска, и лиц, не подвергшихся ему), а затем проводят наблюдение за ней (ними) и сбор данных. В этом заключается отличие от ретроспективного исследования, в котором когорты выделяют после сбора данных. Такой вид исследований используют для выявления факторов риска, прогностических факторов, причин заболеваний, для определения уровня заболеваемости. Проспективные исследования весьма трудоемки, так как должны проводиться в течение длительного времени, когорты должны быть достаточно велики в связи с тем что выявляемые события (например, возникновение новых случаев заболевания) достаточно редки.
Основные проблемы, возникающие при проведении проспективного исследования, следующие: — вероятность изучаемых событий зависит от способа формирования выборки (когорты; например, наблюдаемые участники из группы риска имеют большую вероятность заболеть, чем участники из неорганизованной популяции); — при выбывании участников в ходе исследования необходимо выяснять, не связано ли это с изучаемым исходом или фактором; — с течением времени могут изменяться сила и характер воздействия изучаемого фактора (например, интенсивность курения как фактора риска развития ишемической болезни сердца); — необходимо добиваться одинакового объема обследования групп воздействия и контроля, чтобы свести к минимуму возможность более раннего выявления заболеваний (следовательно, лучшего прогноза) в более тщательно обследуемой группе. Рандомизированное исследование — это динамическое исследование какого-либо профилактического, диагностического или лечебного воздействия, в котором группы формируются путем случайного распределения объектов исследования по группам (рандомизации). Наиболее известный вариант рандомизированного исследования — клиническое испытание. Клиническое испытание — это проспективное сравнительное исследование эффективности двух вмешательств и более (лечебных, профилактических) или диагностического метода, в котором группы испытуемых формируются с использованием рандомизации с учетом критериев включения и исключения. При этом обычно существует гипотеза, возникшая до проведения исследования относительно эффективности испытываемых методов, которая и проверяется в ходе испытания. Мета-анализ — количественный анализ объединенных результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства при одном и том же заболевании. Такой подход обеспечивает большую статистическую чувствительность (мощность), чем в каждом отдельном исследовании, за счет увеличения размера выборки. Мета-анализ используется для обобщения результатов многих испытаний, зачастую противоречащих.

10. Вопросы для самоподготовки:

1. Дайте определение понятия "Evidence-basedMedicine", или "медицины, основанной на доказательствах"(УК–1;ПК–1; ПК – 6; ПК - 7).

2. Почему возникла необходимость в доказательной медицине? (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК - 7).

3. Приведмте примеры необоснованных подходов к лечению распространенных заболеваний (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК - 7).

4. Приведмте примеры обоснованных подходов к лечению распространенных заболеваний(УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК - 7).

5. Дайте краткую характеристику медицинского исследования: о писание отдельных случаев (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК - 7).

6. Дайте краткую характеристику медицинского исследования: о писание серии случаев (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК - 7).

7. Дайте краткую характеристику медицинского исследования: о писание случай—контроль (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК - 7).

8. Дайте краткую характеристику медицинского исследования: о дномоментное (поперечное) исследование (УК–1;ПК–1;ПК – 6; ПК - 7).

9. Дайте краткую характеристику медицинского исследования: п роспективное (когортное, продольное) исследование (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК - 7).

10. Дайте краткую характеристику медицинского исследования: р андомизированное исследование (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК - 7).

11. Дайте краткую характеристику Мета-анализу (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК - 7).

 

10. Тестовые задания по теме с эталонами ответов:

1. КАТЕГОРИЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА «А» ДЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ЭТО (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК – 7; ПК – 11; ПК - 12).

1) доказательства основаны на законченных, хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях, позволяющие делать рекомендации для их применения в определенной популяции

2) доказательства получены на основе рандомизированных контролируемых, ограниченных исследований, позволяющие делать рекомендации для их применения в ограниченной популяции

3) доказательства не основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях

5) рекомендации основаны на проведенной экспертами дискуссии, в результате которой был достигнут консенсус

Правильный ответ: 1

2. КАТЕГОРИЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА «В» ДЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ЭТО (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК – 7; ПК – 11; ПК - 12).

1) доказательства основаны на законченных, хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях, позволяющие делать рекомендации для их применения в определенной популяции

2) доказательства получены на основе рандомизированных контролируемых, ограниченных исследований, позволяющие делать рекомендации для их применения в ограниченной популяции

3) доказательства не основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях

4) рекомендации основаны на проведенной экспертами дискуссии, в результате которой был достигнут консенсус

Правильный ответ: 2

3. КАТЕГОРИЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА «С» ДЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ЭТО (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК – 7; ПК – 11; ПК - 12).

1) доказательства основаны на законченных, хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях, позволяющие делать рекомендации для их применения в определенной популяции

2) доказательства получены на основе рандомизированных контролируемых, ограниченных исследований, позволяющие делать рекомендации для их применения в ограниченной популяции

3) доказательства не основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях

4) рекомендации основаны на проведенной экспертами дискуссии, в результате которой был достигнут консенсус

Правильный ответ: 3

4. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИ ОТНОСЯТСЯ К ГРУППЕ (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК – 7; ПК – 11; ПК - 12).

1) необходимые

2) второстепенные

3) дорогостоящие

4) жизненно-важные

Правильный ответ:

5. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ЭФФЕКТИВНЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЕРЬЕЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОТНОСЯТСЯ К ГРУППЕ (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК – 7; ПК – 11; ПК - 12).

1) второстепенные

2) жизненно-важные

Необходимые

4) дорогостоящие

Правильный ответ: 3

6. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ЭФФЕКТИВНЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛЕГКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОТНОСЯТСЯ К ГРУППЕ (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК – 7; ПК – 11; ПК - 12).

Второстепенные

2) жизненно-важные

3) необходимые

4) дорогостоящие

Правильный ответ: 1

7.. ИДЕАЛЬНЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ ЭТО (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК – 7; ПК – 11; ПК - 12).

1) наиболее эффективный и приемлемый по цене

2) наиболее эффективный и дорогостоящий

3) менее эффективный но дешевый

4) неэффективный и дорогостоящий

Правильный ответ: 1

8. КАТЕГОРИЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА «D» ДЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ЭТО (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК – 7; ПК – 11; ПК - 12).

1) доказательства основаны на законченных, хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях, позволяющие делать рекомендации для их применения в определенной популяции

2) доказательства получены на основе рандомизированных контролируемых, ограниченных исследований, позволяющие делать рекомендации для их применения в ограниченной популяции

3) доказательства не основаны на рандомизированных

4) рекомендации основаны на проведенной экспертами дискуссии, в результате которой был достигнут консенсус

Правильный ответ: 4

9. ФАРМАКОТЕРАПИЯ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПРОВОДИТСЯ В УСЛОВИЯХ (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК – 7; ПК – 11; ПК - 12) (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК – 7; ПК – 11; ПК - 12).

1) экономической системы

2) формулярной системы

3) фармакологической системы

4) клинической системы

Правильный ответ: 2

10. ЦЕЛЬЮ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ ЯВЛЯЕТСЯ (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК – 7; ПК – 11; ПК - 12).

1) сокращение затрат на закупку лекарственных препаратов

2) ограничение оказания медицинской помощи

3) бесконтрольные расходы лекарственных препаратов

4)увеличение затрат на закупку лекарственных препаратов

Правильный ответ: 1

11. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:

Задача 1 (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК – 7; ПК – 11; ПК - 12).

Пациенты с тяжелым хроническим зудом участвовали в испытании лекарственных препаратов, купирующих зуд. В течение каждой из трех недель в случайной последовательности 48 пациентов получали либо ципрогептадина хлорид, либо тримепразидинатартрат, либо плацебо. Кроме того, в график приема препаратов и плацебо был введен (также в случайном порядке) однонедельный перерыв. Результаты оценивались при отсутствии сведений о принимаемом препарате и представлялись в баллах выраженности зуда: чем выше балл, тем сильнее зуд. Полученные средние значения были следующими: ципрогептадина хлорид - 28 баллов, тримепразидинатартрат - 35 баллов, плацебо - 30 баллов, отсутствие лечения - 50 баллов.

1.Расположите лекарственные препараты в ряд по эффективности

2. Сделайте вывод об эффективности.

3. Какой вывод о специфичности действия можно сделать?

4. Причина эффективности плацебо?

Ответ

1.Ц ипрогептадина хлорид =тримепразидинатартрат=плацебо > отсутствие лечения - 50 баллов.

2. Оба активных препарата и плацебо были примерно одинаково эффективны, в отличие от отсутствия вмешательства.

3. Оба активных препарата и плацебо были примерно одинаково эффективны, в отличие от отсутствия вмешательства.

4. Эффект плацебо, причина эффективности препаратов - неспецифическое действие противозудных препаратов, т.е. психологический эффект.

Задача 2 (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК – 7; ПК – 11; ПК - 12).

Было проведено двойное слепое рандомизированное испытание, чтобы выяснить, предотвращает ли прием пропранолола повторный инфаркт миокарда. После окончания исследования, но до раскрытия кодов, пациентов и медицинский персонал попросили отгадать, какой препарат принимал пациент. Среди пациентов 79,9% правильно отгадали пропранолол и 57,2% - плацебо. Врачи и медицинские сестры показали такой же результат.

1.По каким клинических признакам в данном случае можно догадаться о групповой приналоежности ЛП? Преимущества слепого метода?

2. Главное условие слепого метода. Для чего необходим слепой метод?

3. Дайте определение слепого испытания.

4. Дайте определение двойного слепого испытания.

5. Дайте определение тройного слепого испытания.

Ответ

1. Пациенты и медицинский персонал могли отгадать принадлежность испытуемого к контрольной или основной группе по урежению частоты сердечных сокращений. Пациенты контрольной группы, узнав о том, что они получают плацебо, могут начать прием активного препарата, поэтому возможно смещение результата в сторону занижения эффективности испытуемого препарата.

2. Главное условие правильной организации испытания так называемое ослепление участников - сокрытие принадлежности каждого из них к контрольной или основной группе. Это необходимо для предотвращения возникновения систематических ошибок.

3. Если лечение известно исследователю, но не известно пациенту, такое исследование называют слепым испытанием.

4. Если о принадлежности каждого пациента к конкретной группе не известно ни пациенту, ни исследователю, такое исследование называют двойным слепым испытанием.

5. Тройными слепыми испытаниями называют такие РКИ, в которых результат рандомизации скрыт не только от пациента и исследователя, но и от статистика, проводящего анализ данных. В случае привлечения второго исследователя для оценки эффективности лекарственного средства у пациентов и сокрытия от него результатов рандомизации говорят о четверном испытании. Испытания, результат рандомизации в которых не скрывают, называют открытыми РКИ.

Задача 3 (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК – 7; ПК – 11; ПК - 12).

При проведении клинического испытания двух лекарственных препаратов пациентов делили на группы разными способами. В первом случае по номеру карты (четные номера - основная группа, нечетные - контрольная), во втором случае по дню недели поступления в стационар (понедельник, среда, пятница, воскресенье - основная; вторник, четверг, суббота - контрольная).

1.Оцените правильность организации первого и второго исследования.

2.Дайте определение рандомизации.

3. Дайте рекомендации по проведению рандомизации.

4.На что может повлиять распределение на группы, указанное в задаче?

5.Почему?

Ответ

1.Псевдорандомизация.

2. Рандомизация - случайное распределение пациентов по группам. Проводится для того, чтобы различия между группами были как можно меньше и носили случайный, а не преднамеренный характер по всем признакам. Из принципа случайного комплектования групп исходит методология статистического анализа данных - различия групп по определению являются случайными.

3. Наиболее простой пример рандомизации - подбрасывание монеты. Рандомизацию проводят разными способами: применение таблиц случайных чисел или компьютерных программ.

4. Псевдорандомизация может повлиять на правильность формирования выборки и соответственно на оценку результатов.

5. Вследствие псевдорандомизации становится известна принадлежность каждого пациента к конкретной группе (основной или контрольной), а это значит, что рандомизация не может обеспечить слепого характера исследования.

Задача 4 ( УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК – 7; ПК – 11; ПК - 12).

В исследовании первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний было применено практически идеальное плацебо. Участники экспериментальной группы получали холестирамин, участники контрольной - плацебо в виде порошка такого же вида, вкуса и запаха. Побочные эффекты встречались чаще в экспериментальной группе. В конце первого года испытания у пациентов экспериментальной группы чаще, чем в контрольной, отмечались запор (39% против 10%), изжога (27% против 10%), отрыжка и метеоризм (27% против 16%), а также тошнота (16% против 8%).¹

1.Оцените полученные результаты.

2.Укажите причины, повлиявшие на результаты.

3. Вывод о безопасности ЛП?

Ответ

1.Исследуемый лекарственный препарат обладает ПЭ, превышающими в два раза эффект плацебо.

2. Эффект плацебо, причина ПЭ плацебо - неспецифическое действие, т.е. психологический эффект.

3. Относительно безопасное ЛП.

Задача 5 (УК – 1; ПК – 1; ПК – 6; ПК – 7; ПК – 11; ПК - 12).

При проведении клинического испытания нового антибиотика была произведена выборка больных легкой формой пневмонии. Случайным образом сформированы четыре группы пациентов. В первой вмешательство не проводилось, наблюдение за состоянием пациента не было установлено, за пациентами второй группы было установлено наблюдение, в третьей - пациенты получали плацебо, в четвертой - исследуемый препарат. Через неделю была проведена оценка эффективности лечения. Критерием эффективности считалось клиническое улучшение состояния. В первой группе улучшение состояния наблюдалось у 15% пациентов, во второй - у 23%, в третьей - у 35%, в четвертой - у 85%.

1.Оцените полученные результаты.

2.Укажите причины, повлиявшие на результаты.

Ответ:

1.Исследуемый лекарственный препарат обладает противомикробным действием.

2. В том числе, эффект плацебо - неспецифическое действие, т.е. психологический эффект.