Кафедра гигиены с основами экологии

Кафедра гигиены с основами экологии

 

П.Я.Шаповалов, А.П.Васильева, Г.А.Сулкарнаева

Гигиеническая и экологическая

Адекватность питания

Учебно-методическое пособие для студентов

лечебного и педиатрического факультетов

 

Тюмень

2008г.

Учебно-методическое пособие по разделу «Гигиеническая и экологическая адекватность питания» содержит сведения по оценке гигиенической и экологической адекватности питания, расследованию пищевых отравлений, врачебно-санитарному контролю за организацией питания лечебных учреждений, медицинскому контролю за питанием организованных групп населения в особых условиях. Также рассматриваются вопросы гигиенической экспертизы пищевой ценности и доброкачественности продуктов питания.

В материалы учебно-методического пособия включены действующие на сегодняшний день официальные нормативные документы, в том числе введенные в действие в последние годы.

 

Для студентов лечебного и педиатрического факультетов.

 

Учебно-методическое пособие составлено зав. каф. гигиены с основами экологии ТюмГМА, д.м.н., проф. П.Я.Шаповаловым; к.п.н., доц. Г.А.Сулкарнаевой; ст. преп. А.П.Васильевой.

 

Рецензенты:

директор Тюменского отдела ЮУНЦ РАМН, руководитель Института терапии, член – корреспондент РАМН, д.м.н., проф. И.В.Медведева

 

зав. каф. медико-профилактического дела ФПК и ППС ТюмГМА,

д.м.н., доц. Ю.В.Устюжанин

 

Утверждено на заседании ЦКМС «___» ___________ 2008 г. (протокол №__).

«Надо есть не то, что есть,

а то, что нужно есть.»

А.Шопенгауэр

Введение

Питание – приоритетный фактор формирования, сохранения и укрепления здоровья человека. Именно поэтому прочно входит в обиход понятие «здоровое питание», с которым связывают предупреждение заболеваний, восстановление нарушенных функций организма и активное долголетие человека. Реализация политики здорового питания – проблема мировой цивилизации. Прежде всего, это доступ к достаточному, качественному и безопасному продовольствию как право каждого человека, живущего на Земле.

Эволюционное развитие человека как социально-биологического вида привело его в начале ХХI века к необходимости решать чрезвычайно сложные экологические проблемы, обусловленные многолетней нерациональной практикой использования планетарных ресурсов, нарушением структурных связей в биосфере и загрязнением окружающей среды. Во всех средах: в воздухе, воде, почве и в конечном счете, в продовольственном сырье постоянно возрастают концентрации многочисленных химических веществ и соединений, которые по своей природе (вновь синтезированные, полусинтетические и т.п.), или в силу количественных характеристик (превышающих эволюционно сложившееся количество) являются чужеродными веществами (ксенобиотиками) для организма человека.

В рамках данной проблемы питание рассматривается в качестве важнейшего фактора адаптации организма к новым условиям существования. Наибольший объем ксенобиотиков поступает в организм алиментарным путем (с пищевыми продуктами и питьевой водой). Этот факт подчеркивает значимость контроля за качеством продовольственного сырья и пищевых продуктов на всех этапах их получения, переработки и реализации, осуществляемого соответствующими государственными органами. Все продовольствие должно соответствовать требованиям безопасности, изложенным в санитарных правилах и нормах «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов» (МЗ России, 2002).

Цель данного пособия: раскрыть гигиенические и экологические аспекты питания как фактора окружающей среды, призванного обеспечить нормальный рост, развитие организма, высокий уровень его работоспособности и, как следствие, оптимальную продолжительность жизни человека.

Перед будущими врачами ставится задача изучения проблем, связанных с влиянием питания на здоровье отдельного человека и населения в целом.

К числу таких проблем относятся: количественная и качественная потребность в пище и питательных веществах, пищевая ценность и доброкачественность пищевых продуктов и пищи, ксенобиотическая нагрузка продуктов питания, режим питания, организация полноценного питания в организованных коллективах, обеспечение оптимальных санитарных режимов в производстве пищевых продуктов и реализации их на предприятиях общественного питания; проведение текущего и предупредительного надзора за строительством и эксплуатацией пищевых объектов и предприятий, участие в планировании питания населения, проведение санитарно-просветительной работы среди населения. Определенные практические умения в этом плане могут быть получены студентами-медиками в процессе изучения настоящего раздела, тематический план которого представлен в таблице 1.

Таблица 1

Тематический план проведения практических занятий по разделу

«Гигиеническая и экологическая адекватность питания»

№	Темы практических занятий
1.	Медицинский контроль за адекватностью питания. Расчетный метод оценки.
2.	Методы оценки адекватности витаминного питания. Профилактика витаминной недостаточности.
3.	Пищевые отравления микробной этиологии, их профилактика. Разбор случаев пищевых отравлений.
4.	Пищевые отравления немикробной этиологии, их профилактика, методика расследования. Исследование продуктов питания на содержание пищевых добавок.
5.	Гигиеническая экспертиза пищевой ценности и доброкачественности продуктов питания.
6.	Врачебно-санитарный контроль за организацией питания лечебных учреждений.
7.	Медицинский контроль за питанием организованных групп населения в особых условиях.
8.	Семинар по разделу «Гигиеническая и экологическая адекватность питания».
	Итого:

!!! Информация для студентов

Данное учебно-методическое пособие содержит задания для дополнительного добора баллов по модульно-рейтинговой системе, задания в зависимости от качества его выполнения оцениваются следующим образом:

«отлично» - 0,5 балла

«хорошо» - 0,4 балла

«удовлетворительно» - 0,3 балла

«неудовлетворительно» - 0 баллов

В пособии данные дополнительные задания обозначены следующим знаком:

Задания выполняются в рабочей тетради в недельный срок (до следующего занятия), проверяются преподавателем, который оценивает работу в тетради, заверяя своей подписью, и одновременно выставляет оценку в журнал. Работы, сданные позже недельного срока, не оцениваются.

 

Тема занятия: Медицинский контроль за адекватностью питания.

Расчетный метод оценки.

Значение изучения темы: заключается в реализации знаний и умений по оценке гигиенической и экологической адекватности питания в профессиональной деятельности врача, а также при подготовке студентов к будущей жизнедеятельности.

Цель занятия:

а) Цель изучения темы: ознакомление студентов с методикой оценки
питания по данным меню-раскладки.

б) Учебная цель занятия: студенты должны научиться рассчитывать
суточный рацион (с помощью таблиц и данных меню-раскладки),
составлять заключение об адекватности питания и давать рекомендации по его коррекции с учетом "Норм физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии различных групп населения".

Воспитательные задачи изучения темы:

o развитие у студентов мышления профилактической направленности;

o развитие гигиенической и экологической культуры студентов.

План изучения темы:

Подведение итогов занятия

Задание на следующее занятие

Основные понятия и положения темы

Питание - фактор окружающей среды, призванный обеспечить нормальный рост, развитие организма, высокий уровень его работоспособности и, как следствие, оптимальную продолжительность жизни человека.

Основной наукой, изучающей проблемы питания человека, является гигиена питания. Это наука о рациональном, диетическом и лечебно-профилактическом питании, изучающая также возможные нарушения в питании и разрабатывающая мероприятия по обеспечению безвредности пищевых продуктов.

Рациональное питание - это питание здорового человека, направленное на профилактику алиментарных, сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, аллергии-ческих и других заболеваний.

Диетическое питание - это питание больного человека, направленное на лечение острых заболеваний и профилактику рецидивов болезни или перехода их в хронические формы.

Лечебно-профилактическое питание направлено на профилактику профессиональных заболеваний и уменьшение вредного действия производственных факторов и неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды на население, проживающее в экологически неблагополучных районах.

Рациональное питание должно соответствовать энергетическим затратам организма (количественная сторона питания), восполнять его потребность в пищевых веществах - белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных солях и микроэлементах (качественная сторона питания). При этом пищевые вещества должны поступать в определенных, наиболее благоприятных соотношениях (сбалансированность питания).

Рациональное питание обеспечивается использованием разнообразного набора пищевых продуктов, их правильной кулинарной обработкой, а также выполнением санитарных правил при их получении, хранении и обработке. Обязательным условием рационального питания является соблюдение режима питания, т.е. правильное распределение пищи между отдельными приемами и прием её в установленное время с соблюдением определенных интервалов. Объем пищи должен создавать ощущение насыщаемости. Адекватность питания можно оценить по пищевому статусу.

Пищевой статус

Пищевой статус – это комплекс показателей, отражающих адекватность фактического питания реальным потребностям организма с учетом условий его существования. оптимальный

избыточный

недостаточный

Оптимальный пищевой статус отмечается у человека, питающегося по нормам достаточным для реальных условий существования.

Избыточный и недостаточный статусы питания (неоптимальные) связаны с соответствующими нарушениями в количественных и качественных показателях фактического питания. Нарушения в показателях пищевого статуса являются первыми признаками дисбаланса гомеостатических систем на этапе еще несформировавшейся патологии и, как правило, могут быть скорректированы при условии правильной их диагностики. Таким образом, квалифицированное выявление нежелательных отклонений пищевого статуса является важнейшим инструментом в профилактической работе врача.

Адекватность энергетической и пластической сторон питания оцениваются по данным физического развития человека.

Простейшим методом определения достаточности питания является наблюдение за динамикой массы тела человека. Измерение массы тела проводят взвешиванием на специальных весах с точностью до 100 г. Полученные данные сопоставляются с предельно допустимой массой тела в зависимости от пола, возраста и роста (табл. 2).

Таблица 2

Определение предельно допустимой массы тела (кг) в зависимости от возраста

(по М.Н. Егорову и Л.М. Левицкому)

рост, см	Возраст, годы
20-29	30-39	40-49	50-59	60-69
мужч.	женщ.	мужч.	женщ.	мужч.	женщ.	мужчины	женщины	мужчины	женщины
	50,8	48,4	55,0	52,3	56,6	54,7	56,0	53,2	53,9	52,2
	51,3	48,9	56,7	53,9	58,1	56,0	58,0	55,7	57,3	54,8
	53,1	51,0	58,7	55,0	61,5	59,5	61,1	57,6	60,3	55,9
	55,3	53,0	61,6	59,1	64,5	62,4	63,8	60,2	61,9	59,0
	58,5	55,8	64,4	61,5	67,3	66,0	65,8	62,4	63,7	60,9
	61,2	58,1	67,3	64,1	70,4	67,9	68,0	64,5	67,0	62,4
	62,9	59,8	69,2	65,8	72,3	69,9	69,7	65,8	68,2	64,6
	64,6	61,6	71,0	68,5	74,4	72,2	72,7	68,7	69,1	66,5
	67,3	63,6	73,9	70,8	77,2	74,0	75,6	72,0	72,2	70,0
	68,8	65,2	74,5	71,8	78,0	76,5	76,3	73,8	74,3	71,5
	70,8	68,5	76,2	73,7	79,6	78,2	77,9	74,8	76,0	73,3
	72,7	69,2	77,7	75,8	81,0	79,8	79,6	76,8	76,9	75,0
	74,1	72,8	79,3	77,0	82,8	81,7	81,1	77,7	78,3	76,3
	77,5	74,3	80,8	79,0	84,4	83,7	82,5	79,4	79,3	78,0
	80,8	76,8	83,3	79,9	86,1	84,6	84,1	80,5	81,9	79,1
	83,0	78,2	85,6	82,4	88,0	86,1	86,5	82,4	82,8	80,9
	85,1	80,9	88,0	83,9	89,9		87,5	84,1	84,4	81,6
	87,2	83,3	90,6	87,7	91,4	89,3	89,5	86,5	85,4	82,9
	89,1	85,5	92,0	89,4	92,9	90,9	91,6	87,4	88,0	85,8
	93,1	89,2	95,0	91,0	96,6	92,9	92,8	89,6	89,0	87,3
	95,8	91,8	97,0	94,4	98,0	95,8	95,0	91,5	91,5	88,8
	97,1	92,3	99,5	96,6	100,7	97,4	99,4	95,6	94,8	92,9

При использовании таблицы максимально нормальной массы ожирением считают увеличение массы тела на 10% и более.

Различают 4 степени ожирения: I степень - избыток массы тела на 10-30%, II степень - на 30-50%, III степень - на 50-100% и IV степень - на 100% и выше.

Определение нормальной массы тела расчетными способами:

- по формуле Брока:

Масса (кг) = рост (см) - 100 (при росте до 165 см)

Масса (кг) = рост (см) - 105 (при росте 165-175 см)

Масса (кг) = рост (см) - 110 (при росте более 175 см)

- по индексу Брейтмана:

Масса тела (кг) = рост (см) × 0,7 – 50

- по специальной формуле:

Задание на следующее занятие

Основные понятия и положения темы

Витамины - это низкомолекулярные органические вещества, как правило, не синтезируемые в организме человека а доставляемые ему с пищей. Однако некоторые витамины могут быть образованы и в организме людей из своих предшественников - провитаминов. Так, витамин РР синтезируется из провитамина - аминокислоты триптофана, витамин D₃ - из 7,8 дегидрохолестерина. Витамины в минимальных дозах (в мг или даже в мкг) оказывают мощное биологическое действие через участие в деятельности ферментов, входя в состав их коферментов.

Причины нарушения витаминного обмена могут быть различными. Экзогенные, внешние причины, приводят к развитию первичных гиповитаминозов и авитаминозов. Эндогенные, внутренние причины, обусловливают развитие вторичных гипо- и авитаминозов. Чаще встречаются случаи частичной недостаточности витаминов - гиповитаминозы.

Первичные гиповитаминозы возникают в результате недостаточного поступления витамина с пищей или при нарушении сбалансированности питания и достаточного поступления ряда пищевых веществ (других витаминов, белков, углеводов, жиров). Вторичные гиповитаминозы являются следствием частичного разрушения витаминов в пищеварительном тракте и нарушения их всасывания. Это наблюдается при ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта, инфекционных заболеваний, при лечении сульфаниламидами и антибиотиками и пр.

При избыточном потреблении витаминов развиваются гипервитаминозы, которые специфичны для жирорастворимых витаминов. Они обладают способностью накапливаться в организме и проявлять токсическое действие.

В настоящее время известно более 20 витаминов и витаминоподобных веществ. По своей способности растворяться в воде, или жирах все витамины делятся на 2 группы:

1) водорастворимые витамины: витамины группы В, витамины С, Р и др.;

2) жирорастворимые витамины: A, D, Е, К.

Потребность в витаминах зависит от возраста, пола, характера
трудовой деятельности, физиологического состояния организма, климатических условий и многих других факторов. Нормы физиологических потребностей людей в витаминах для различных групп населения приведены в таблицах 4 и 5 (на стр. 10-12).

Водорастворимые витамины. Витамин С относится к группе водорастворимых витаминов и представляет собой природный, биологически активный комплекс веществ, в состав которых входят аскорбиновая кислота, Р-активные вещества, органические кислоты, пектины, танины. Витамин С имеет большое значение в регуляции жизнедеятельности организма. Степень обеспеченности этим витамином существенно влияет на проницаемость сосудистой стенки, на целостность опорных тканей - фиброзной, хрящевой, костной, дентина.

Витамин С активно участвует в обмене веществ (белковом, жировом, углеводном, минеральном, витаминном). Влияние витамина С на белковый обмен проявляется в действии на синтез антител, ферментов, гормонов, опорных структур. Витамин С активно воздействует на синтез РНК и ДНК, отвечающих за передачу наследственных свойств. В жировом обмене витамин С нормализует синтез эндогенного холестерина, участвует в утилизации экзогенного холестерина (благодаря стабилизации состояния сосудистой стенки – выраженное антисклеротическое действие). В углеводном обмене витамин С вызывает активизацию ферментов, задействованных в углеводном обмене (влияние на синтез гликогена). В минеральном обмене витамин С оказывает кальций сберегающее действие (влияет на усвоение кальция и фиксацию его в костной системе). Витамин С участвует также в обмене всех витаминов группы В
(путем включения этих витаминов в состав коэнзимов).

Витамин С относится к наименее стойким витаминам при воздействии различных внешних факторов. Он легко разрушается при доступе кислорода воздуха, особенно при нагревании присутствии солей тяжелых металлов (медь, железо), в щелочной среде. Кислая среда способствует лучшей сохранности витамина С, поэтому в кислых первых блюдах (борщ, щи) он сохраняется дольше, чем в супах, реакция которых близка к нейтральной. Некоторые пищевые продукты (крахмал, крупа, мука, яйца, сахар) оказывают стабилизирующее действие на аскорбиновую кислоту как в процессе кулинарной обработки, так и при хранении готовых блюд.

Пищевые продукты - источники витамина С по содержанию в них этого витамина делятся на 3 группы: 1-я группа - с содержанием витамина С выше 100 мг%; 2-я группа - с содержанием витамина С от 50 до 100 мг%; 3-я группа - с содержанием витамина С менее 50 мг% (табл.11).

Таблица 11

Продукты-источники витамина С

I	Содержание витамина С выше 100 мг% Шиповник (сухие плоды) -1500; черная смородина – 250; перец красный сладкий – 250; облепиха – 120; капуста брюссельская – 120; укроп – 150; зелень петрушки – 150; хрен -200.
II	Содержание витамина С от 50 до 100 мг%; Капуста красная -60; цветная – 70; клубника – 70; щавель – 55; грейпфрут – 60; лук зеленый перо – 60.
III	Содержание витамина С до 50мг% - витаминоносители средней и слабой активности а) средней активности до 50 мг%: капуста белокочанная свежая – 30; квашенная – 20; все цитрусовые – 40-50; яблоки антоновские – 16; зеленый горошек – 25; томаты – 22; малина – 37; брусника -17; крыжовник – 45; рябина черноплодная – 23; клюква – 20; вишня -15; бананы – 19; картофель – 20-30. б) слабой активности до 10 мг%: лук репчатый – 10; морковь – 5; огурцы – 9; свекла -10; чеснок – следы; арбуз – 7; гранаты – 5; черника – 5; виноград – 4. Продукты животного происхождения: печень – 30; почки – 15.

Жирорастворимые витамины

Каротин является провитамином А и в организме человека превращается в ретинол. Превращение каротина в ретинол происходит в стенке кишечника под влиянием фермента каротиназы. Наибольшее значение для организма имеет бета-каротин, который состоит из двух молекул витамина А. Недостаток жира в пище резко снижает усвоение каротина. Каротин содержится в продуктах растительного происхождения, имеющих желто-оранжевую окраску. Биологическая роль витамина А разнообразна. Он необходим для осуществления процессов роста и развития организма, обеспечения нормальной дифференцировки эпителиальной ткани, образования зрительных пигментов - родопсина и йодопсина. При недостатке витамина А замедляются рост и развитие организма, уменьшается масса тела, наблюдаются избыточное ороговение кожных покровов (гиперкератоз), метаплазия эпителия дыхательных и мочевыводящих путей, желчного пузыря в многослойный плоский ороговевающий, поражение глаз (ксерофтальмия кератомаляция),нарушение сумеречного зрения (гемералопия).

Суточная потребность в витамине А взрослого человека составляет от 800 до 1000 мкг. Для беременных женщин и кормящих матерей эта норма увеличивается на 200- 400 мкг. При этом ¹/₃ должна покрываться за счет ретинола и ²/₃ - за счет каротина

Содержание витамина А и каротина в некоторых продуктах
питания приведено в таблице 12.

Таблица 12

Содержание витамина А и каротина в продуктах питания

Содержание витамина А в мг%	Содержание каротина в мг%
Жир печени трески – 19,0 Печень говяжья – 14,0 Печень свиная - 6,0 Печень трески – 3,3 Яйца – 0,6 Масло сливочное – 0,3 Сметана, сливки – 0,3 Молоко – 0,05	Перец красный – 10,0 Морковь красная – 8,0 Лук зеленый – 4,8 Шиповник – 8,0 Абрикосы сушеные -5,0 Абрикосы свежие – 1,72 Томаты красные – 1,7 Смородина черная – 0,7

В "Нормах физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения" потребность в витамине А выражается в мкг ретинолэквивалентах (1 мкг ретинолэквивалент = 1 мкг ретинола или 6 мкг бета-каротина). Потребность в витамине Е выражается в мг токоферолэквивалентах (1 мг токоферолэквивалент = 1 мг альфа-токоферола). Потребность в витамине D выражается в мкг холекальциферола (10 мг холекальциферола = 400 И.Е. витамина D). Потребность в ниацине выражается в ниацинэквивалентах (ниацинэквивалент = 1 мг ниацина или 60 мг триптофана в рационе).

Тестовый контроль по теме

«Методы оценки адекватности витаминного питания.

Подведение итогов занятия

Задание на следующее занятие

Основные понятия и положения темы

 

Пищевые отравления – острые (иногда хронические) заболевания, возникающие в результате употребления пищи, массивно обсемененной определенными видами микроорганизмов или содержащей токсичные для организма вещества микробной или немикробной этиологии.

Пищевые отравления объединяются рядом признаков:

- внезапное острое начало с коротким инкубационным периодом;

- каждый случай пищевого отравления связан с употреблением какого-то одного вида пищевого продукта;

- вне зависимости от этиологии пищевые отравления не передаются от больного человека здоровому.

Токсикозы

1.2.1.Бактериальные – бактериальные токсины, вырабатываемые золотистым стафилококком и клостридией ботулинум

1.2.2.Микотоксикозы – микотоксины, вырабатываемые микроскопическими грибами родов аспергиллюс, фузариум, спорыньей и др.

1.3. Смешанной этиологии(микст) – сочетания: потенциально-патогенных микроорганизмов или потенциально-патогенные микроорганизмов + токсин.

Расследование пищевых отравлений - совокупность мероприятий, направленных на выявление этиологии заболевания и факторов, способствующих его возникновению, с целью осуществления лечения и предупреждения подобных заболеваний.

В расследовании отравления принимают участие санитарный врач по гигиене питания, а также врачи лечебного профиля (участковый врач и врачи-специалисты поликлиники, цеховые врачи медико-санитарных частей и врачи других лечебно-профилактических учреждений).

До прибытия санитарного врача расследование пищевого отравления проводит участковый врач или средний медицинский персонал. Они обязаны:

1. Изъять из употребления остатки подозрительной пищи и взять пробы для анализа в количестве 200-300 г.

2. Собрать рвотные и каловые массы заболевших, промывные воды желудка и мочу в количестве 100-200 мл для бактериологического анализа, взять 10 мл крови из локтевой вены для посева на гемокультуру.

Все пробы для анализа следует собирать в стерильную посуду. В связи с этим в лечебных учреждениях, в первую очередь на станциях скорой помощи, а также в больницах, поликлиниках, должен быть необходимый запас стерильной стеклянной посуды. В случае отсутствия стерильной посуды чисто вымытая стеклянная посуда должна быть прокипячена в воде перед использованием.

3. Направить изъятую пищу, собранные выделения и промывные воды на исследование в санитарно-бактериологическую лабораторию или сохранить их на холоде до прибытия санитарного врача.

4. До выяснения всех обстоятельств запретить реализацию подозрительных продуктов.

5. Немедленно известить о пищевом отравлении по телефону, телеграфу и отослать с нарочным экстренное извещение в местный центр гигиены и эпидемиологии.

Санитарный врач при расследовании пищевого отравления, должен:

1. Провести опрос больных по следующей схеме:

Ф.И.О. ________________________________________________________________________

Возраст ________________________________________________________________________

Место работы_________ _________________________________________________________

Чем и где питался пострадавший в течение последних 2-3 сут.____________________________

Имеются ли заболевания среди членов семьи, где и чем они питаются__________________

Дата и время начала заболевания___________________________________________________

Клинические симптомы заболевания: повышение температуры, понос, озноб, судороги, цианоз, головная боль, боль в конечностях, боль в животе, тошнота, рвота_______________________

Какой продукт или блюдо подозревается______________________________________________

Место и время приема в пищу подозрительного продукта_________________________________

Период инкубации____________________________________________________________________

2. Тщательно проанализировать с участием лечащих врачей всю клиническую картину заболевания с учетом первичных симптомов, дальнейшего течения и исходов. При этом необходимо исключить заболевания иной этиологии, напоминающие по отдельным признакам пищевое отравление.

3. Направить, если это не сделано, на исследование в лабораторию подозрительные продукты и собранные у заболевших выделения.

4. Обеспечить взятие и направление в лабораторию крови заболевших для посева и серологических реакций. Серологические реакции ставятся на 1-3й день заболевания и на 7-10-й день. Если реакции не сделаны своевременно, то они ставятся на 7-10-й день и повторяются на 15-20-й день.

При большом числе пострадавших серологическому исследованию подвергается кровь наиболее тяжело переболевших (рекомендуется взять кровь не менее чем у 15-20 человек), а при небольшом числе пострадавших - желательно у всех заболевших.

В случае летальных исходов принимаются во внимание результаты патологоанатомического вскрытия и производится лабораторное исследование трупного материала: паренхиматозных органов, содержимого желудка и кишечника (200-300 г), крови из сердца (10 мл).

5. Для выяснения путей инфицирования или загрязнения ядовитыми веществами пищевого продукта, послужившего причиной отравления, необходимо проверить санитарные условия перевозки, технологию приготовления пищи, сроки хранения и реализации сырья, полуфабрикатов и готовой продукции, наличие ветеринарно-санитарных удостоверений, возможность инфицирования продуктов бактерионосителями, лицами с гнойничковыми заболеваниями и др.

В процессе расследования санитарный врач принимает необходимые меры:

1. Запрещает использовать или в необходимых случаях устанавливает порядок реализации пищевых продуктов, послуживших причиной отравления.

2. Немедленно отстраняет от работы или переводит на работу, не связанную с переработкой, хранением или транспортировкой пищевых продуктов, лиц, которые могли быть источником инфицирования пищевых продуктов.

3. Предлагает и контролирует осуществление необходимых санитарных мероприятий на предприятии, санитарные нарушения в котором послужили причиной выработки недоброкачественных продуктов (временное или постоянное запрещение эксплуатации, дезинфекция, ремонт пищевого предприятия).

4. Привлекает к административной ответственности или передает материалы расследования в прокуратуру для привлечения к уголовной ответственности лиц, виновных в производстве, выпуске и реализации продукта, вызвавшего пищевое отравление.

 

Вариант 1

Центром гигиены и эпидемиологии сообщаются результаты расследования пищевого отравления гражданки А… со смертельным случаем.

22 мая гражданка А…, 33 лет, работница ателье мод, купила у другой работницы этого же ателье 2 штуки вяленой семги. Гражданка С… по ее просьбе купила небольшую партию вяленной семги на рынке поселка «Цимлянский».

23 мая в 10-11 часов утра гражданка А… съела кусок этой рыбы с хлебом и яичницей. Другую рыбу гражданка А… взяла с собой на работу (работала во вторую смену) и съела ее.

23 мая в 20-21 час гражданка А… почувствовала недомогание, слабость, тошноту. Была однократная рвота. В 23 часа ей, по словам работников стало хуже, появилось головокружение и усилилась слабость.

В 23 часа врач скорой помощи отвез больную домой, дал ей валерьяновые капли и уложил в постель, поставив диагноз «глубокая истерическая реакция». По словам соседки, больная А… отвечала на все вопросы, не жаловалась на расстройство зрения и голоса. Вместе с гражданкой А… для ухода за ней приехала другая работница ателье, которая пробыла с ней до 14 часов. По ее словам больная проспала до 6 часов утра, а проснувшись, стала жаловаться на общую слабость, ослабление зрения, «туманность» перед глазами, ослабление голоса, тошноту и говорила с трудом.

В 7 часов 24 мая по вызову прибыл врач скорой помощи, ввел ей кофеин и оставил дома, поставив диагноз «сердечный приступ». Ввиду того, что состояние больной ухудшилось, был вызван другой врач, из амбулатории. Последний заподозрил пищевое отравление, а именно ботулизм. В индивидуальной карте амбулаторного больного записано:

В 11 часов 24 мая больная в тяжелом состоянии, на вопросы отвечала правильно, слышит хорошо, видит плохо, не различает деталей, посчитала пальцы на расстоянии, жалуется на онемение конечностей, резкую слабость, приступы удушья, которые проявляются после проглатывания слюны и воды, позже – на рвоту. Соприкосновения с животными не было, что дало возможность исключить бешенство.

В 11 часов 40 мин. была вызвана скорая помощь, которая в 13-14 часов госпитализировала больную в больницу № 2, где установлено: говорит с трудом, во рту сухо, язык сухой, резкий цианоз кожных покровов, веки опущены, зрачки расширены, диплопия, пульс слабый, кровяное давление 100/50, сознание полное. Промыт желудок, дано слабительное, введено 50000 ед. антитоксической сыворотки А и В (по 25000 ед.), введен физиологический раствор с 1% адреналином, состояние больной ухудшилось, появился полный птоз, на вопросы не отвечала, нарушен акт глотания.

Больной повторно произведено вливание физиологического раствора и введено 25000 ед. противоботулиновой сыворотки. В 18 часов 50 мин. больная умерла.

Остаток семги, который послужил источником заболевания гражданки А… был подвергнут исследованию в лаборатории городского центра гигиены и эпидемиологии.

Результаты следующие: биологическая проба, поставленная на мышах с контрольным опытом на нейтрализацию токсина антиботулинистическими сыворотками А и В, установила наличие в рыбе ботулинического токсина. Результаты исследования промывных вод и содержимого кишечника гражданки А…, биологическая проба на мышах – дали отрицательный результат. Биологическая проба на мышах с использованием вытяжки из печени гражданки А… установила наличие в печени ботулинического токсина.

Вариант 2

Центром гигиены и эпидемиологии сообщаются результаты расследования пищевого отравления в Армизонской столовой.

1 августа в 17 часов в районную больницу поступили больные: Федорова А.И. 30 лет и ее дочь Федорова Т.А. 7 лет с диагнозом пищевое отравление.. В этот же период поступило 5 вызовов на дом, которые обслужил дежурный врач больницы П…. Всего обслужено на дому 9 человек. У всех была одна клиническая картина: общая слабость, головокружение, головные боли, тошнота, рвота, боли в животе, озноб, у некоторых холодный пот. Всем был поставлен диагноз: пищевое отравление. Но врач больницы П… о пищевом отравлении экстренно не поставил в известность центр гигиены и эпидемиологии, не собрал промывных вод, рвотных и каловых масс для бактериологического исследования. Всего пострадавших оказалось 11 человек, из них 4 – с отравлением средней тяжести, у остальных клиника протекала в легкой форме. Всего госпитализировано 2 человека, остальным оказана помощь на дому.

В 20.30 заместитель главного врача районной больницы Ф… позвонила на квартиру санитарного врача Б… и поставила в известность о пищевом отравлении. В 21.00 столовая была уже закрыта.

После беседы с зав.столовой С… было выяснено, что все блюда, приготовленные на 1 августа, были реализованы до 19 часов.

Расследованием установлено: из пострадавших 5 человек обедали в столовой, остальные 6 человек брали обеды на дом. Симптомы отравления появились через 1-2 часа после приема пищи. 7 человек покупали только один рассольник, остальные кроме рассольника брали гуляш, рыбу жаренную и чай.

При экспертизе консервированного рассольника, из которого были приготовлены первые блюда, органолептически признаков порчи не установлено, также отрицательными оказались бактериологические исследования продукта.

Но мясо, отпускаемое вместе с рассольником, после рабочего дня было оставлено в теплом помещении до следующего дня и без предварительной проварки отпускалось с первым блюдом.

2 августа с утра, несмотря на постановление о закрытии, столовая работает, так же был приготовлен рассольник. Половина мяса, отпускаемого с рассольником, было не доварено, а вторая половина испорчена, с резким гнилостным запахом. Последнее в течен