Тубулоинтерстициальный нефрит,

Вызванный лекарствами и токсинами

Токсины и лекарства могут вызывать интерстициальную иммунологическую реакцию, острую почечную недостаточность, прогрессирующее повреждение канальцев, приводящее к хронической почечной недостаточности. Прогрессирующее повреждение канальцев развивается скрыто до тех пор, пока не появляются значительные изменения. К подобным случаям относится аналгетическая нефропатия, которую обычно удается распознать лишь после появления хронической почечной недостаточности.

Острый лекарственный интерстициальный нефрит. Чаще всего этот нефрит развивается после применения синтетических пенициллинов (метилпенициллина, ампициллина), других синтетических антибиотиков (рифампицина), диуретиков (тиазидов), нестероидных противовоспалительных препаратов (бутадиона) и некоторых других лекарств (циметидина). Заболевание начинается в среднем через 15 дней после приема препарата и характеризуется лихорадкой, эозинофилией, кожной сыпью, повреждением почек, которые проявляются гематурией, слабой протеинурией и лейкоцитурией (включая эозинофилурию). Повышение уровня креатинина или острую почечную недостаточность с олигурией наблюдают примерно в 50 % случаев, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Многие особенности заболевания свидетельствуют об иммунном механизме его развития. У некоторых больных увеличивается содержание IgE в сыворотке крови, a IgЕ-содержащие плазматические клетки и базофилы иногда оказываются в месте повреждения, что позволяет предполагать IgE-связанный механизм развития гиперчувствительности. Мононуклеарный или гранулематозный инфильтрат одновременно с положительным кожным тестом на лекарственные гаптены позволяют думать о замедленном типе реакций гиперчувствительности (IV тип).

Наиболее вероятный патогенетический механизм состоит в том, что лекарственные вещества действуют как гаптены, которые в процессе секреции канальцами ковалентно связываются с цитоплазматическим или внеклеточным компонентом клеток канальцев и становятся иммуногенными. Возникающее повреждение обусловлено IgE- и клеточно-опосредованными иммунными реакциями на клетки канальцев или их базальные мембраны. Повреждения почек, вызванные лекарственными препаратами, важно распознавать вовремя, так как после удаления повреждающих факторов наступает выздоровление.

Аналгетическая нефропатия. Она связана с чрезмерным употреблением аналгетиков и представлена хроническим тубулоинтерстициальным нефритом с некрозом почечных сосочков. Эта нефропатия широко распространена. Ее частота отражает традиции приема аналгетиков в разных популяциях. В Западной Европе заболевание является одной из наиболее частых причин хронической почечной недостаточности. Вначале было описано повреждение почек, вызванное фенацетином, однако аналгетические смеси часто содержат аспирин, кофеин, ацетаминофен (метаболит фенацетина) и кодеин. Больные принимают обычно большое количество аналгетических смесей (более 2 кг аспирина или фенацетина в течение 3 лет). Во многих странах частичное изъятие из продажи фенацетиновых и аналгетических смесей привело к значительному снижению заболеваемости.

В эксперименте некроз сосочков почек вызывают путем введения смеси аспирина и фенацетина при ограничении питья. Большинство больных применяют фенацетин содержащие смеси. Последовательность событий, приводящих к повреждению почек, следующая: некроз сосочков почек и кортикальный тубулоинтерстициальный нефрит. Метаболит фенацетина, ацетаминофен, повреждает клетки путем ковалентного связывания и окисления. Аспирин усиливает эффект, тормозя сосудорасширяющее действие простагландина и вызывая ишемию сосочков. Таким образом, повреждение сосочков может быть обусловлено комбинацией прямого токсического действия метаболитов фенацетина и ишемического повреждения канальцев и сосудов.

 

Уратная нефропатия

У лиц с гиперурикемическими заболеваниями встречаются три вида уратной нефропатии.

Острая мочекислая нефропатия. Она возникает при выпадении кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах, в основном в собирательных трубках, что приводит к обструкции нефронов и развитию острой почечной недостаточности. Этот тип нефропатии чаще встречается у больных лейкозами и лимфомами, подвергшихся химиотерапии. Лекарства усиливают разрушение ядер опухолевых клеток и образование мочевой кислоты. Выпадение мочевой кислоты происходит благодаря кислому значению рН в собирательных трубках.

Хроническая уратная (подагрическая) нефропатия. Эта болезнь встречается у лиц с продолжительными формами гиперурикемии и проявляется в виде отложений кристаллов урата натрия в кислой среде дистальных канальцев и собирательных трубок, а также в интерстиции. Такие отложения имеют вид игольчатых кристаллов, обладающих двойным лучепреломлением. Их обнаруживают как в просвете канальцев, так и в интерстиции. Ураты образуют тофусы, окруженные гигантскими клетками инородных тел и мононуклеарными клетками. Вокруг них развивается склероз. Обструкция канальцев уратами вызывает атрофию и сморщивание коркового вещества почки. Утолщение артерий и артериол характерно для почек больных, страдающих подагрой с гипертензией. Клинически уратная нефропатия протекает как медленно прогрессирующее заболевание, связанное с повреждением канальцев.

Гиперкальциемия и нефрокальциноз

Заболевания, характеризующиеся гиперкальциемией, такие как гиперпаратиреоидизм, миеломная болезнь, интоксикация витамином D, метастазы в кости или избыточное попадание кальция в организм (синдром щелочного молока), могут обусловить образование кальциевых камней и выпадение кальция в почке (нефрокальциноз). Выраженный кальциноз при некоторых заболеваниях может привести к развитию тубулоинтерстициального нефрита и почечной недостаточности. Впервые повреждение, вызванное гиперкальциемией, обнаруживают в клетках эпителия канальцев почек, оно связано с деформацией митохондрий и последующим разрушением клеток. Одновременно в митохондриях, цитоплазме и базальной мембране выявляют депозиты кальция. Кальцифицированные остатки клеток вызывают обструкцию просвета канальцев и обструктивную атрофию нефронов с развитием интерстициального фиброза и неспецифического хронического воспаления. Развивается атрофия тех участков коркового вещества, которые связаны с кальцифицированными канальцами. Поэтому для такой почки характерно чередование нормальных и склерозированных участков паренхимы.

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь (уролитиаз, нефролитиаз) – хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обменных процессов в организме и местными изменениями в почках с образованием в их паренхиме и мочевыводящих путях конкрементов, формирующихся из солевых и органических соединений мочи. Размеры камней варьируют от микроскопических кристаллических очагов до довольно крупных конкрементов диаметром в несколько сантиметров. Коралловый камень может иметь форму всей системы почечных чашечек и заполнить ее целиком. Камни могут иметь характерный вид и цвет.

Этиология и патогенез. Развитие конкрементов связано с экзогенными и эндогенными факторами.

К числу экзогенных факторов относят:

· состав питьевой воды и, прежде всего, ее жидкость, обусловленную наличием солей кальция,

· режим питья,

· длительное пребывание в сухом жарком климате,

· работа в горячих цехах, когда почка формирует высококонцентрированную мочу,

· особенности питания (состав пищи, низкое содержание белка),

· усиление процессов катаболизма, накопление пуриновых оснований (что сопровождается повышением синтеза мочевой кислоты),

· гиповитаминозы А, В_{6 .}

Эндогенными факторами развития являются:

· инфекции мочевых путей (например, пиелонефрит), что ведет к изменениям рН мочи, образованиям микротромбов, клеточного детрита;

· патология, сопровождающаяся гиперкальциемией и гиперкальциурией (гиперпаратиреоз или гипофункция щитовидной железы; длительный постельный режим, сопутствующий усилению процессов декальцинации костей и накоплением кальция в крови);

· дизметаболические процессы: расстройство обмена щавелевой кислоты с развитием оксалатурии; нарушение реабсорбции таких аминокислот, как цистин, глицин и др.

Разнообразие этиологических факторов, ведущих к нефролитиазу, лежит в основе формирования различных по составу камней – оксалатных, фосфатных, уратов, цистиновых, белковых или смешанного состава. В моче образуются ядра кристаллизации, представляющие собой скопления, содержащие более 100 ионов и способные к росту. Возможно гетерогенное образование ядер кристаллизации, при котором осаждение происходит на кристаллы, сходные по структуре с оксалатом кальция и находящиеся в перенасыщенной моче. Ими могут быть, например, кристаллы мочевой кислоты и ее кислой натриевой соли.

В структуре почечных камней почти всегда есть органические и неорганические компоненты. Это обстоятельство положено в основу двух точек зрения на механизм камнеобразования.

Согласно первой (коллоидная теория), изначально из коллоидов образуется матрица, на которую затем осаждаются кристаллы вследствие нарушения коллоидного равновесия. Депозиция кристаллов связана с увеличением концентрации мукопротеидов и полисахаридов в моче из-за нарушении функции канальцев. Образуется белковый матрикс, на который откладываются соли из перенасыщенной мочи.

Вторая теория (кристаллизационная) предполагает первичное образование центров кристаллизации, а затем уже присоединение белковых молекул. Одним из факторов образования конкрементов может быть аномалия ингибиторов роста кристаллов. В моче содержится неорганический пирофосфат, ингибирующий осаждение, рост и агрегацию кристаллов фосфата. Гликопротеиды и другие ингибиторы кристаллизации тормозят образование оксалатных камней. Цитрат подавляет рост кристаллов и ядер кристаллизации за счет комплексных соединений с кальцием и снижения активности его ионов в моче.

Вероятнее всего, реально имеет место сочетание обоих механизмов.

Важную роль в образовании камней играет инфекция мочевых путей, вызванная бактериями, продуцирующими уреазу (чаще всего, Proteus). Уреаза расщепляет мочевину на аммиак и углекислый газ. Ионы аммония соединяются с ионами фосфата и магния, образуя трипельфосфат («инфекционные камни»).

В любом случае, образование камней связано с нарушением стабильности соответствующих солевых растворов. Поэтому в патогенезе нефролитиаза имеет значение:

^· снижение содержания в моче веществ, которые поддерживают мочевину, хлористый натрий, креатинин, цитраты, ксантин в растворимом состоянии и препятствуют их осаждению.

^· снижение концентрации в моче ингибиторов процесса кристаллизации: Zn²⁺, Мn²⁺, неорганического пирофосфата.

^· снижение концентрации в моче веществ, которые дают с камнеобразующими солями комплексы растворимых соединений: Mg²⁺, цитраты.

^· увеличение концентрации мукопротеинов, солей пировиноградной кислоты, продуктов расщепления коллагена, эластина, что создает условия для последующей кристаллизации.

^· изменение рН.

^o а) в кислую сторону – ведет к осаждению солей мочевой кислоты и образованию уратов.

^o б) в щелочную сторону – снижает растворимость фосфатов калия, аммиака и других солей.

По составу около 80 % камней состоят из солей кальция – оксалата и фосфата, 5 % – мочевой кислоты, 2 % – цистина. Кальциевые камни чаще образуются у мужчин, уратные – у лиц, страдающих подагрой. Трипельфосфатные конкременты чаще развиваются у женщин с инфекцией мочевых путей. Цистиновые камни встречаются редко.

Наиболее характерным клиническим признаком заболевания является болевой синдром, или почечная колика, развивающаяся при закупорке камнем одной или нескольких чашечек, почечной лоханки или мочеточника. Почечная колика характеризуется мучительной приступообразной болью в области почек или в боку и иррадиацией по ходу мочеточника в живот, область гениталий и нередко внутреннюю поверхность бедра. Колика может сопровождаться тошнотой, рвотой, метеоризмом и клиникой непроходимости кишечника, которые маскируют поражение со стороны мочевыделительной системы. Нередко развиваются озноб и лихорадка. Колика может сопровождаться учащенным мочеиспусканием (поллакиурия) и гематурией, особенно при прохождении камня по мочеточнику. В этом случае возможно временное прекращение функции почки на пораженной стороне, которое может сохраняться некоторое время после того, как камень вышел. Однако у многих больных нефролитиаз не имеют клиники – «молчащие» камни. В почках и мочевых путях в результате камнеобразования возможно развитие гидронефроза с последующей дистрофией почечной паренхимы и нефросклероза, воспалительных процессов в лоханке и, в конечном счете, формирование почечной недостаточности.