І. Променева анатомія печінки та жовчних шляхів.

 

У передній проекції печінка складається з двох часток, що прийнято розділяти на 8 сегментів. У кожен сегмент входять розголудження воротної вени і печінкової артерії, а із сегмента виходить жовчна протока. Сегменти 1 і 2 складають ліву частку, а сегменти 3-8 праву частку. Основу клітинної маси печінки – близько 85% усіх кліток утворять гепатоцити. Вони збираються в часточки, яких у печінці близько 500 000. Гепатоцити в часточках розташовані рядами уздовж жовчних капілярів і дрібних кровоносних просторів. Стінки останніх складаються з зірчастих ретикулоендотеліоцитів – кліток Купфера; вони складають 15% усіх печіночних кліток.

Система кровообігу печінки містить у собі дві привносящих кровоносних судини: воротну вену, через яку надходить 70-80% загального обсягу крові, що притікає, і печінкову артерію, на котру приходиться 20-30% крові, що притікає. Відтік крові з печінки відбувається по печінкових венах, що йдуть в нижню порожню вену, а відтік лімфи- по лімфатичних шляхах.

На звичайних рентгенограмах печінка дає інтенсивну однорідну тінь приблизно трикутної форми. Верхній її контур збігається з зображенням діафрагми, зовнішній виділяється на тлі екстраперітонеальної жирової клітковини, а нижній відповідає передньому краю і вимальовується на тлі інших органів живота. Нормальний жовчний міхур на звичайних знімках видний рідко і головним чином тільки в області дна.

При ультразвуковому дослідженні зображення печінки здорової людини досить однорідне, із дрібнозернистої ехоструктурою, обумовленою елементами строми, судинами, жовчними протоками і зв'язуваннями. Границею між правою і лівою частками печінки служить овальне гиперехогенне утворення-відображення круглої зв'язки печінки.

В області воріт печінки визначаються тонкостінні трубчасті утворення. Це насамперед воротна вена з її відносно товстими стінками і з калібром основного стовбура в 1-1,2 см, печінкові артерії, а також загальна жовчна протока діаметром до 0,7 см. Усередині печінки артерії і жовчний проток непомітні, зате чітко намічаються ехонегативні смужки венозних судин. Особливо ясно видні печіночні вени, що направляються до нижньої порожньої вени.

Добре розрізняється на сонограмах жовчний міхур як однорідне ехонегативне утворення овальної форми з рівними краями. Його розміри варіюють у широких межах, від 6 до 12 см у довжину і від 2 до 4 см у ширину. Товщина стінки міхура в області дна і тіла дорівнює 2 мм, а шійки - 3 мм.

Зображення печінки на комп’ютерних томограмах залежить від рівня досліджуємого шару. Якщо йти зверху, то на висоті IX – X грудних хребців з'являється тінь правої частки, а X-XI хребців - і лівої частки. На наступних сканах виявляється однорідна структура печінки щільністю +50-70 Н. Контури печінки рівні і різкі. На тлі тканини печінки можуть визначатися зображення судин; щільність тут нижча - + 30-50 Н. Ясно помітні ворота печінки, у заднього краю яких визначається воротна вена, а попереду і вправо від неї – загальна жовчна протока (у нормі вимальовується нечітко). На рівні XI чи XII грудних хребців відзначається зображення жовчного міхура.

Для рентгенологічного вивчення жовчного міхура і жовчних проток розроблений ряд способів їхнього штучного контрастування. Їх розділяють на три групи: 1) холецистографія; 2) холеграфія; 3) холангіографія.

Холецистографія – це рентгенологічне дослідження жовчного міхура. Увечері, напередодні дослідження, пацієнт приймає йодвмістний гепатотропний препарат (наприклад, вітчизняний препарат білімін). Він всмоктується в кишечнику, захоплюється з крові печіночними клітками і виділяється з жовчю, концентрується в жовчному міхурі (пацієнт не повинний приймати їжі). Ранком виконують рентгенологічне дослідження.

Холеграфія – це рентгенологічне дослідження жовчного міхура і жовчних проток. Гепатотропну контрастну йодвмістну речовину вводять повільно у вену ліктьового згину. Препарат з'єднується з білками крові, захоплюється гепатоцитами і виділяється з жовчю. Так, як концентрація цього препарату в жовчі відносно велика, на знімках з'являється тінь не тільки жовчного міхура, але і жовчних проток.

Холангіографія – група методів рентгенологічного дослідження жовчних шляхів після прямого введення в їхній просвіт контрастної речовини. Холангіографія не пов'язана з діяльністю печіночних кліток і концентраційною здатністю жовчного міхура. Контрастну речовину може бути введено різними прийомами: крізьшкірним проколом у жовчні протоки чи в жовчний міхур (крізьшкірна крізьпечінкова холангіографія або крізьшкірна холецистографія); під контролем дуоденоскопії в отвір великого дуоденального сосочка

(ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія чи, скорочено, ЕРПХГ); під час хірургічного втручання (інтраопераційна холангіографія) або в післяопераційному періоді крізь дренажну трубку.

Нормальний жовчний міхур відображається на рентгенограмах у виді подовженої овальної тіні, що догори звужується, з рівними чіткими контурами. При вертикальному положенні тіла жовчний міхур знаходиться праворуч від середньої лінії живота приблизно паралельно хребту. Розміри і форма міхура сильно варіюють. У середньому довжина його тіні складає 5-8 см, а найбільший поперечник – 2,5 – 4 см. Тінь міхура однорідна, поступово підсилюється в каудальному напрямку. При холеграфії і холангіографії, крім тіні жовчного міхура (якщо він не вилучений і функціонує), видні зображення жовчних проток. У нормі обриси їх різкі і рівні, а тінь зовсім однорідна. Ширина тіні загальної жовчної протоки в середній третині 0,3-0,5 см. У термінальному відділі протока різко звужується, проходячи через стінку дванадцятипалої кишки, до 0,1-0,2 см.

Зображення печінки і жовчних шляхів може бути отримане за допомогою радіонуклідних методів. Для цього хворому вводять внутрішньовенно РФП, що захоплюється з крові або гепатоцитами, або зірчастими ендотеліальними (купферовскими) клітками. У першому випадку методику називають гепатобілісцинтиграфією (холесцинтиграфія), а в другому – просто гепатосцинтиграфією. В обох випадках на сцинтиграмах з'являється зображення печінки. У прямої проекції воно має вид великого трикутника: у ньому можна розрізнити праву і ліву частки, поглиблення зверху (серцеву вирізку), іноді виїмку по нижньому контурі відповідно ямці жовчного міхура.

Щільність тіні більше в центральній частині правої частки, оскільки тут більше обсяг печінкової маси. У бічній проекції тінь печінки нагадує за формою неправильний овал, чи ромб. В усіх положеннях реєструється рівномірний розподіл РФП в органі.

Вище вказувалося, що для сцинтиграфії можуть бути використані препарати, що виділяються гепатоцитами в жовчні канальці. До них відносяться жиророзчинні з'єднання – похідні імідооцетової кислоти (ІДО). Вітчизняні препарати на цій основі одержали найменування «Мезіда» і «Бутиліда». При застосуванні їх на сцинтиграмах з'являється зображення печінки, жовчного міхура і жовчних шляхів.

З наведеного видно, які широкі можливості має променевий діагност при дослідженні морфології печінки і жовчних шляхів. Також створені методики для вивчення судинних систем печінки. Шляхом катетеризації вводять контрастну речовину в черевний стовбур, що відходить від черевної аорти, і роблять серію рентгенограм. Завдяки такому способу одержують зображення всієї системи черевного стовбура і його розголуджень – целіакограму. На ангіограмах вимальовуються ліва шлункова і селезінкова артерії, загальна печінкова артерія, шлунково-дванадцятипала артерія, власна печіночна артерія і її мережа в печінці.

У заключній фазі целіакографії, минув артерії і капілярну мережу, контрастну речовину з'являється у венах і дає на знімках зображення селезінкової, шлункових вен і, нарешті, ворітної вени (так називана поворотна спленопортограма). Але існують методики і прямого контрастування ворітної вени. Для цього контрастну речовину вводять проколом крізь шкіру в пульпу селезінки поблизу її воріт. Звідси контраст по селезінковій вені надходить у воротную вену (спленопортографія). Або ж здійснюють крізьшкірну (транспарієтальну) пункцію однієї з галузей воротної вени в печінці і ретроградно заповнюють основний стовбур воротной вени.

Діаметр ворітній вени коливається в межах 14 – 16 мм. Вона направляється косо догори, утворюючи з зображенням хребта кут у 50 – 60⁰. Тінь лієнопортального стовбура інтенсивна, однорідна, має рівні контури. Внутріпечінкова портальна система являє собою багату мережу. До периферії печінки просвіт вен поступово звужується. Ворітна вена забезпечує харчування печіночних кліток. Відтікаючи від гепатоцитів кров збирається в печінні вени, що впадають у нижню порожню вену в основному у виді трьох великих стовбурів: правої, серединної і лівий печіночних вен. Щоб досліджувати ці вени, роблять їхню катетеризацію з нижньої порожньої вени з наступним уведенням контрастної речовини і серійною рентгенографією.

Таким чином, за допомогою різних променевих методів можна одержати зображення печінки, її судинних систем і жовчних шляхів і ретельно вивчити їхні морфологічні особливості.